La imagen retiniana es un término general para las técnicas que capturan el tejido retiniano tridimensional (3D) como imágenes bidimensionales. Constituye una base de examen esencial para el diagnóstico y manejo de enfermedades en la práctica oftalmológica.
La imagen de campo amplio (WFI) se define como una técnica que captura un campo de visión de 50 grados o más. La imagen de campo ultraamplio (UWFI), con un campo aún más amplio, puede capturar hasta 200 grados, como con Optos®, cubriendo más del 80% del área de la superficie retiniana.
Las cámaras de fondo de ojo convencionales tienen un campo de visión máximo de aproximadamente 60 grados, por lo que con la mirada recta capturan solo un poco más allá de los arcos maculares, e incluso con movimientos oculares, apenas alcanzan el ecuador. Esto limitaba severamente la imagen del fondo de ojo periférico.
A principios del siglo XX, los oftalmólogos dependían de la fotografía de fondo de ojo con película y la angiografía con fluoresceína. La imagen digital se generalizó en la segunda mitad del siglo XX, y desde entonces todas las cámaras de fondo de ojo han hecho la transición a sistemas digitales.
El cambio más significativo fue la introducción de la Tomografía de Coherencia Óptica (OCT). Desde su introducción en la década de 1990, ha cambiado enormemente la comprensión, el manejo y la evaluación del tratamiento de muchas enfermedades coriorretinianas. En los últimos años, la imagen de campo amplio y ultraamplio también se ha extendido rápidamente, mejorando notablemente la evaluación de la periferia del fondo de ojo.
Q¿Cuál es la diferencia entre la imagen de campo amplio y la imagen de campo ultraamplio?
A
Por definición, un ángulo de visión de 50 grados o más se clasifica como imagen de campo amplio (WFI). La imagen de campo ultraamplio (UWFI) se refiere específicamente a sistemas como Optos® que tienen un campo de visión de hasta 200 grados, y se caracteriza por la capacidad de capturar más del 80% del área de superficie retiniana en una sola imagen.
Q¿Es posible la imagen de campo amplio sin dilatación pupilar?
A
Los sistemas UWFI sin contacto como Optos® y CLARUS® pueden tomar imágenes sin dilatación pupilar. Una gran ventaja es que pueden obtener imágenes de la periferia del fondo de ojo incluso en casos de mala dilatación o en niños que se resisten a la dilatación.
2. Tipos y características de los principales dispositivos
Los sistemas modernos de imagen de campo amplio y ultraamplio se dividen en tipos de contacto y sin contacto. A continuación se muestra una comparación de los principales dispositivos.
RetCam® (Clarity Medical Systems): Hasta 130°. Se utiliza principalmente para fotografía de fondo de ojo en niños y recién nacidos. Se realiza bajo anestesia general o anestesia tópica. Permite fotografía de fondo de ojo y angiografía fluoresceínica (solo RetCam® 3 compatible con FA). A partir de 2019, es la única cámara de fondo de ojo de ángulo ancho de contacto aprobada en Japón.
HRA2® + lente Staurenghi: Hasta 150° en contacto. Compatible con fotografía de fluoresceína y autofluorescencia. Los modelos con OCT pueden adquirir simultáneamente hallazgos angiográficos e imágenes tomográficas correspondientes.
Precauciones: Evitar su uso después de traumatismos o en el postoperatorio temprano. En casos de sospecha de lesiones infecciosas, tomar precauciones suficientes para prevenir infecciones nosocomiales.
Tipo sin contacto
Optos® (Optos PLC, Reino Unido): Utiliza un espejo cóncavo elíptico para capturar hasta 200° (desde el centro del ojo). Proporciona imágenes de pseudocolor sintetizadas a partir de imágenes con láser verde (532 nm) del epitelio pigmentario retiniano anterior y láser rojo (633 nm) del fondo profundo. Compatible con FA, autofluorescencia de fondo de ojo (verde/infrarroja) e ICGA. Permite imágenes sin midriasis.
CLARUS® 500 (Carl Zeiss Meditec): 133° en una sola imagen, 200° con composición de dos imágenes. Utiliza fuentes de luz LED roja, verde y azul con método de barrido de hendidura (confocal parcial). Cuenta con modo de color verdadero y modos de autofluorescencia azul, verde e infrarroja. Permite imágenes sin midriasis.
Método de uso de RetCam® (Precauciones para el tipo de contacto)
Realice la imagen después de una midriasis suficiente con Mydrin®P. Instile hidroxietilcelulosa (Scopisol®) en la córnea, ponga en contacto la lente de 130° directamente con la córnea y opere con un pedal. En niños, asegure la apertura palpebral con un espéculo palpebral o los dedos del examinador. Colocar cinta adhesiva en el lado temporal del párpado para crear un depósito de Scopisol® permite una imagen estable.
Q¿Cómo se deben usar los tipos de contacto y sin contacto de manera diferente según la situación?
A
Los dispositivos de contacto (como RetCam®) se utilizan principalmente en recién nacidos, lactantes y casos que requieren restricción de movimiento. Los tipos sin contacto (Optos®, CLARUS®) son adecuados para un amplio rango de edad, incluidos adultos, y permiten la imagen periférica sin midriasis. Se eligen los tipos sin contacto en el postoperatorio temprano o después de un traumatismo.
Una gran ventaja de los sistemas modernos de WFI y UWFI es la capacidad de adquirir múltiples modos de imagen en el mismo dispositivo. Los principales modos de adquisición se muestran a continuación.
Fotografía de fondo de ojo en color: Registra información de color y cambios morfológicos como hemorragias y exudados duros.
Angiografía fluoresceínica (FA): Evalúa la permeabilidad vascular y el flujo sanguíneo usando fluoresceína (488 nm). La FA de ultra gran angular puede capturar lesiones vasculares periféricas en una sola imagen.
Autofluorescencia de fondo de ojo (FAF): Evalúa sustancias autofluorescentes como la lipofuscina. Las longitudes de onda azul (BAF), verde (GAF) e infrarroja (IRAF) proporcionan información diferente.
Fotografía sin rojo: Útil para observar la capa de fibras nerviosas.
OCT y OCT-A: Adquieren de forma no invasiva imágenes de cortes retinianos e información del flujo sanguíneo.
Tenga en cuenta que el modo de autofluorescencia de fondo de ojo del Optos® 200Tx utiliza un láser verde (532 nm), lo que da como resultado un tono de color diferente al de las cámaras de fondo de ojo convencionales. Esta característica de longitud de onda debe considerarse al evaluar la autofluorescencia de fondo de ojo. El HRA también permite angiografía FA/ICG simultánea, proporcionando hallazgos angiográficos concurrentes en el mismo ángulo y marcando los sitios correspondientes, facilitando la comparación de sitios.
Retinopatía diabética (DR): La imagen de campo ultraancho facilita la evaluación integral de las lesiones vasculares periféricas y el tejido proliferativo. La imagen de campo ancho es particularmente útil para documentar la carga total de la enfermedad en la DR3)
Retinopatía por mucopolisacaridosis (MPS): La combinación de fotografía de fondo de ojo UWF, autofluorescencia de fondo y OCT puede detectar retinopatía difícil de identificar solo con el examen clínico de fondo. Se realizó fotografía de fondo UWF en 65 de 75 casos, y se confirmaron hallazgos consistentes con retinopatía en 31 casos2)
Situaciones en las que la depresión escleral está contraindicada (p. ej., postoperatorio temprano)
La imagen de fondo de ojo pediátrica con RetCam® ofrece los siguientes beneficios: ① comparación objetiva de la progresión de la enfermedad a lo largo del tiempo, ② evaluación detallada de la patología mediante angiografía fluoresceínica, ③ educación para médicos jóvenes, ④ intercambio de información para presentaciones académicas y publicaciones, ⑤ comunicación con pediatras y profesionales de la salud afines, y ⑥ explicación de la condición a las familias. La imagen se realiza bajo anestesia general en el quirófano (EUA) o bajo anestesia tópica en el entorno ambulatorio. En niños menores de 1 año, la imagen se puede realizar con restricción física usando una toalla de baño, pero si el movimiento no se puede controlar adecuadamente en niños mayores, la observación y la imagen se realizan bajo sedación con triclofos sódico (jarabe Trichloryl®) o hidrato de cloral (supositorio Escre®).
Se acumula evidencia que respalda la transición de la fotografía convencional de 7 campos (7F) a la imagen de campo ultraancho para evaluar la gravedad de la retinopatía diabética.
La concordancia entre la clasificación UWF-F7 y la evaluación de gravedad ETDRS de 7 campos es alta, con una concordancia sustancial para hallazgos graves: DR no proliferativa (κ=0.73; concordancia 96%), DR proliferativa (κ=0.74; concordancia 97%), fotocoagulación dispersa (κ=0.97; concordancia 99%) y fotocoagulación focal (κ=0.71; concordancia 98%)4). La principal ventaja de la imagen UWF es la capacidad de visualizar un área grande de la retina (al menos 80%), lo que permite identificar lesiones que no pueden detectarse solo con la fotografía de 7 campos4).
Los sistemas WFI/UWFI tienen las siguientes limitaciones técnicas.
Dificultad en la evaluación cuantitativa: Al convertir una superficie esférica (retina) en una superficie plana (imagen), la periferia se muestra significativamente ampliada en comparación con el centro. Por lo tanto, se requieren métodos de corrección especiales para la evaluación cuantitativa del tamaño y área de las lesiones retinianas.
Artefactos: En la imagen periférica, los párpados y las pestañas que interfieren con la trayectoria óptica tienden a aparecer. Con Optos®, que tiene una profundidad de enfoque profunda, esto interfiere con relativa frecuencia en la evaluación periférica.
Diferencias de tono de color: Optos® y los sistemas basados en CSLO utilizan láseres o LED de longitudes de onda específicas como fuentes de luz, y el tono de color de las imágenes difiere del de las cámaras de fondo de ojo convencionales que reflejan la luz de la superficie retiniana. Es posible aproximarse a la apariencia de los hallazgos oftalmoscópicos ajustando el balance de color.
Desafíos de la conversión 3D a 2D: Representar la superficie retiniana tridimensional como una imagen bidimensional sigue siendo un desafío.
El CSLO utiliza un haz láser de longitud de onda única escaneado a alta velocidad en lugar de luz flash brillante para iluminar el fondo de ojo. Un diafragma confocal bloquea la luz reflejada y dispersa fuera de foco, adquiriendo imágenes de alto contraste y alta resolución. Los sistemas basados en CSLO se caracterizan por una profundidad de enfoque profunda.
Principio de Optos®
Método de espejo cóncavo elíptico: Utiliza la propiedad de que la luz emitida desde uno de los dos focos de una elipse siempre pasa a través del otro. El centro del escaneo del fondo de ojo (punto de escaneo virtual) se coloca en el plano pupilar, escaneando un rango de 200 grados del fondo de ojo.
Síntesis de dos longitudes de onda: Utiliza 532 nm (verde) para obtener imágenes principalmente anteriores al epitelio pigmentario de la retina y 633 nm (rojo) para obtener imágenes de las capas profundas del fondo de ojo, generando una imagen de pseudocolor compuesta.
Método confocal: Debido a que se obtiene información de diferentes profundidades para cada longitud de onda debido a diferencias en la penetración del tejido, el tono de color difiere del de una cámara de fondo de ojo convencional.
Principio de CLARUS®
Método de barrido de hendidura (confocal parcial): Utiliza fuentes de luz LED roja, verde y azul con tecnología BLFI (Balanced Light Fundus Imaging). El área central se captura con método confocal y la periferia con método confocal parcial.
Imágenes de color verdadero: La información adquirida en longitudes de onda roja, verde y azul se combina para proporcionar imágenes de color natural similares a las de una cámara de fondo de ojo con fuente de luz blanca.
Capacidad sin midriasis: Una sola imagen cubre 133°, la combinación de dos imágenes hasta 200° y el montaje hasta 267°.
El ángulo de campo estándar del Heidelberg Retina Angiograph (HRA) es de 30°, pero con accesorios se pueden obtener imágenes de 55° o 102°. Está equipado con tres láseres (488 nm, 785 nm y 817 nm), lo que permite la observación aprovechando las características de cada longitud de onda. En el sistema multicolor, se capturan simultáneamente luz azul, verde e infrarroja cercana para obtener imágenes de fondo de ojo en pseudocolor en tiempo real. El procesamiento de promediado permite obtener imágenes nítidas incluso en casos con opacidades de medios.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (Informes en etapa de investigación)
Se está avanzando en la investigación de dispositivos portátiles de imagen de fondo de ojo que se pueden conectar a teléfonos inteligentes.
Kim et al. (2024) realizaron imágenes de fondo de ojo basadas en teléfono inteligente (SBFI) utilizando el dispositivo EYELIKE en Vietnam (provincias de Quang Tri y Thai Nguyen) y analizaron 7,023 personas (13,615 ojos)1). La prevalencia obtenida mediante un sistema de telediagnóstico fue generalmente consistente con los datos de otros países asiáticos. Concluyeron que SBFI tiene ventajas sobre RAAB en eficiencia de recursos y precisión diagnóstica, y puede ser realizada por equipos de detección sin un oftalmólogo1).
También se está avanzando en el desarrollo de sistemas de diagnóstico automatizados combinados con IA, y se espera su aplicación en el cribado de enfermedades oculares rentable.
Como prototipo de investigación, se ha informado un OCT de fuente de barrido (OCT FDML de múltiples MHz) con una velocidad de hasta 6,700,000 A-scan/segundo. Una fuente de luz de barrido de frecuencia que utiliza un láser de emisión superficial de cavidad vertical (VCSEL) logra un rango de imagen de hasta 50 mm, lo que sugiere la posibilidad de obtener imágenes de todo el ojo, incluidos el segmento anterior, el cristalino, el vítreo, la retina, la coroides y la esclerótica, con un solo OCT. La realización de OCT intraoperatorio 4D es también uno de los objetivos futuros.
Este es un método para cuantificar la cantidad de autofluorescencia emitida por el EPR. En la enfermedad de Stargardt, incluso cuando el fondo de ojo parece normal, se detecta una acumulación masiva de material autofluorescente, lo que proporciona nuevos conocimientos sobre la enfermedad y un medio para predecir el pronóstico.
ICGA de campo ultraamplio y SLO de óptica adaptativa
La angiografía con verde de indocianina de campo ultraamplio (UWF-ICGA) se espera que contribuya a dilucidar la fisiopatología de la coriorretinopatía serosa central (CSC) y la vasculopatía coroidea polipoidea (PCV). También se está desarrollando un dispositivo equipado con un filtro de angiografía con fluoresceína en un oftalmoscopio de barrido láser de óptica adaptativa (AO-SLO), que puede visualizar las estructuras vasculares maculares con resolución histopatológica y cambiar el manejo de la isquemia macular.
Q¿Es posible tomar fotografías del fondo de ojo con un teléfono inteligente?
A
Dispositivos de fotografía de fondo de ojo conectados a teléfonos inteligentes como EYELIKE se han comercializado y se utilizan para detección remota en países de ingresos bajos y medios 1). Sin embargo, en la actualidad, el campo de visión es limitado y no puede igualar a las cámaras de campo ultraamplio dedicadas. Se espera una mejora en la precisión diagnóstica combinada con IA.
Kim J, Yoon S, Kim HYS. Prevalence of Selected Ophthalmic Diseases Using a Smartphone-Based Fundus Imaging System in Quang Tri and Thai Nguyen, Vietnam. Healthc Inform Res. 2024;30(2):162-167.
Noor A, et al. Retinopathy in Mucopolysaccharidoses: Patterns, Variance, Progression. Ophthalmology. 2024.
American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. 2024.
December 2024 Journal Highlights. Ophthalmology. 2024. [UWF-F7 grading concordance study]
Copia el texto del artículo y pégalo en el asistente de IA que prefieras.
Artículo copiado al portapapeles
Abre un asistente de IA abajo y pega el texto copiado en el chat.
