Tek taraflı pigmenter retinopati (Unilateral Pigmentary Retinopathy; UPR, ayrıca tek taraflı retinitis pigmentoza olarak da adlandırılır), bir gözün retinasında fotoreseptör düzeyinde dejenerasyon ve atrofi ile karakterize nadir bir sporadik hastalıktır.
Retinitis pigmentozaya (RP) çok benzeyen bir görünüm sergiler. RP iki taraflı iken, UPR’de diğer göz normal kalır ve sadece bir göz etkilenir; bu temel farktır.
Prevalansı yaklaşık 4.000’de 1 olarak tahmin edilmekle birlikte, bugüne kadar literatürde 100’den az vaka bildirilmiştir. Retinitis Pigmentoza Kılavuzu’nda UPR (tek taraflı retinitis pigmentoza), tipik RP’den farklı, atipik bir RP formu olarak sınıflandırılmıştır.
Oküler toksoplazmoz, UPR’yi taklit edebilen başlıca edinsel hastalık olarak bilinir. Toksoplazma reaktivasyonu sonrası kemik spikülü benzeri pigment birikimi, kistoid makula ödemi ve görme alanı daralması gelişen ve UPR’den ayırt edilmesi zor olan genç erkek vakaları bildirilmiştir 1).
UPR ve RP farklı patofizyolojilere sahiptir. RP genellikle iki taraflı ve kalıtsal bir retina dejenerasyonu hastalığı iken, UPR sadece bir gözde ortaya çıkar ve embriyonik gelişim sırasındaki somatik mutasyon ana neden olarak kabul edilir. Fundus bulguları çok benzer olduğu için ayırıcı tanıda yeterli gözlem süresi ve detaylı testler gereklidir.
UPR’nin erken belirtileri şunlardır:
Bildirilen vakalarda görme keskinliği 20/15 (1.2 eşdeğeri) ile parmak sayma (counting fingers) arasında değişmektedir.
Fundus bulguları, görüntüleme ve elektrofizyolojik testlerde karakteristik bulgular gözlenir.
Fundus bulguları
Kemik korpüskülü benzeri pigment birikimleri: Retinanın orta çevresinde dağınık kemik korpüskülü şeklinde pigment kümeleri.
RPE değişiklikleri: RPE’de beneklenme (mottling), granüler pigment anormalliği veya zımba deliği şeklinde RPE atrofisi.
Retina damarlarında incelme: Arteriollerde belirgin daralma.
Optik diskte mumlu solukluk (waxy pallor): İlerlemiş vakalarda görülür.
Görüntüleme ve Elektrofizyoloji
Fundus otofloresansı (FAF): Fovea çevresinde hiperfloresan halka, vasküler ark ve optik disk çevresinde floresans kaybı. Makulada lineer hipofloresans da bildirilmiştir.
OCT: Dış retinal tabakalarda atrofi görülür. Kistoid makula ödemi eşlik edebilir 1).
Elektroretinografi: Etkilenen gözde a dalgası saptanamazdan hafif azalmışa kadar değişir. b dalgasında latans ve amplitüd patolojik değerler gösterir. Multifokal elektroretinografi yaygın fonksiyon kaybını yansıtır 1).
Oküler toksoplazmozise bağlı UPR benzeri olgularda, sağ gözde kemik korpuskülü benzeri pigmentasyon, arteriol daralması, kistoid makula ödemi, epiretinal membran ve koryoretinal skar izlenmiş ve multifokal elektroretinografi kaydedilememiştir. Buna karşın aktif inflamatuar lezyonlar sadece karşı gözde (sol) mevcut olup, sol göz elektroretinografisi sadece santral 10 derecede seçici yanıt kaybı göstermiştir 1).
UPR tanı kriterleri, asimetrik kalıtsal RP’yi dışlamak için en az 5 yıllık gözlem süresi gerektirir. Karşı gözün düzenli elektroretinografi ve perimetri ile takibi önemlidir (bkz. «Tanı ve Test Yöntemleri» bölümü).
UPR’nin kesin etyolojisi bilinmemektedir. Embriyogenez sırasında oluşan somatik mutasyonun, retinayı ve retina pigment epitelini (RPE) oluşturan hücre soyunu etkilediği düşünülmektedir. Mutasyon embriyogenezin erken döneminde oluştuğu için germ hattını da etkileyebilir, ancak mutasyonun sonraki nesle geçme riski çok düşük kabul edilir.
Kalıtım paterni otozomal dominant, otozomal resesif veya X’e bağlı resesif olabilir. Aşağıdaki ilişkili mutasyonlar bildirilmiştir:
UPR’nin tek taraflı doğası somatik mutasyon veya germ hattı mutasyonundan kaynaklanabilir, ancak kan kaynaklı örneklerle yapılan moleküler tanı bunu doğrulayamayabilir1).
Aşağıdaki edinsel hastalıklar tek taraflı «yalancı RP (pseudo-RP)»‘ye neden olabilir ve UPR’den ayırt edilmesi gerekebilir.
UPR’nin esas olarak embriyogenez sırasındaki somatik mutasyonlardan kaynaklandığı düşünülmektedir ve sonraki nesle genetik geçiş riski oldukça düşüktür. Bununla birlikte, RP1 ve USH2A gibi germ hattı mutasyonları olan vakalar da bildirilmiştir, bu nedenle genetik yatkınlıktan şüpheleniliyorsa genetik danışmanlık önerilir.
Francois ve Verriest tarafından tanımlanan tek taraflı (idyopatik) retinitis pigmentosa tanı kriterleri aşağıdaki dört maddeden oluşur:
Bu kriterlerden (3) numaralı «inflamatuar nedenlerin dışlanması» koşulu, oküler toksoplazmoz ile ilişkili vakalarda karşılanmayabilir1).
Tanı, aşağıdaki testlerin kombinasyonu ile ilerletilir:
| Test | Başlıca Bulgular/Rol |
|---|---|
| Elektroretinografi (ERG) | a dalgası yokluğu ila hafif azalma; b dalgası latans ve amplitüd anormallikleri; sifilizden ayırt etmede de faydalıdır. |
| Fundus otofloresans (FAF) | Fovea çevresinde hiperfloresan halka; vasküler ark ve optik disk çevresinde floresans kaybı |
| OCT (Optik Koherens Tomografi) | Dış retinal tabaka atrofisi; KME ve epiretinal membran değerlendirmesi |
Elektroretinografi en önemli kesin tanı testidir ve etkilenen gözde yaygın fonksiyon bozukluğu ile karşı gözde normal elektroretinografi göstermek tanı kriterleri arasındadır. Buna FAF, OCT, genetik test ve serolojik testler eklenir ve edinsel nedenler (enfeksiyon, inflamasyon, ilaç toksisitesi, travma) sistematik olarak dışlandıktan sonra tanı konur. 5 yıldan uzun takip de gereklidir.
UPR için şu anda altın standart veya kesin bir tedavi mevcut değildir. Destekleyici bakım (supportive care) standart bakım olarak kabul edilir.
Kistoid makula ödemi (KME) mevcutsa, nedene yönelik ilaç tedavisi gerekir.
Kistoid maküla ödeminin nedeni retina dejenerasyonunun kendisi ise, karbonik anhidraz inhibitörleri (CAI) etkili olabilir. Öte yandan, göz içi inflamasyona bağlı kistoid maküla ödemi CAI’ye iyi yanıt vermez ve intravitreal enjeksiyon, perioküler enjeksiyon veya oral steroidler düşünülür.
UPR’de kemik cisimciği benzeri pigmentasyon oluşumunun aşağıdaki süreçler dizisiyle meydana geldiği düşünülmektedir (fare modeli çalışmalarına dayanarak).
Pigment değişikliklerinin doğasından yalnızca tanı veya fonksiyonel fenotip kesin olarak tahmin edilemez. İntraretinal pigment birikimi, RPE depigmentasyonu, optik disk solukluğu ve damar incelmesi UPR’de ortaya çıkabilir, ancak bunlar hastalığa özgü (patognomonik) bulgular değildir.
RP patolojisine benzer şekilde, retinada periferde daha fazla bulunan çubuk hücrelerin primer dejenerasyonu öncüdür.
Çubuk hücre dejenerasyonu periferik görme alanı kısıtlanması (tünel görüşü), skotopik duyarlılık azalması ve gece körlüğüne neden olur. Hastalar iyi aydınlatılmış ortamlarda uyum sağlayabilir. Hastalık ilerledikçe koni hücreleri de dejenere olur ve görme keskinliği, kontrast duyarlılığı ve renk görme azalır. Sonunda fovea hasarlanır ve günlük yaşam fonksiyonlarında belirgin düşüş meydana gelir.
Hastalığın ilerleme hızı kişiden kişiye büyük farklılık gösterir ve genç yaşta başlayan vakalarda görme prognozu daha kötü olma eğilimindedir.
Retinitis pigmentozanın tamamında, anormal genlerin çeşitliliği nedeniyle genetik tanı kolay değildir ve tedavi hedeflerini daraltmak zordur. Şu anda gen terapisi yalnızca özel vakalarla sınırlıdır ve RPE65 gen mutasyonuna sahip Leber konjenital amarozisi için viral vektör kullanılarak gen aktarım tedavisi 2006’dan beri uygulanmaktadır. UPR’ye gen terapisinin uygulanması, öncelikle nedensel genin tanımlanmasını gerektirir.
UPR’nin somatik mutasyon özelliği nedeniyle, kan örneğine dayalı moleküler tanının sınırlamaları vardır1). Tam ekzom analizi dahil ileri genetik testlerin yapılması, tanının doğrulanması için gerekli olabilir. RP, yaklaşık 40’tan fazla genin (rodopsin ve periferin kodlayan genler gibi) mutasyonlarından kaynaklandığı için kapsamlı gen paneli testlerinin önemi artmaktadır1).
