La retinopatia pigmentaria unilaterale (Unilateral Pigmentary Retinopathy; UPR, chiamata anche retinite pigmentosa unilaterale) è una rara malattia sporadica caratterizzata da degenerazione e atrofia dei fotorecettori a livello della retina di un solo occhio.
Presenta un aspetto molto simile alla retinite pigmentosa (RP). Mentre la RP è bilaterale, l’UPR si sviluppa in un solo occhio mentre l’occhio controlaterale rimane normale: questa è la differenza fondamentale.
La prevalenza è di circa 1 persona su 4.000, ma ad oggi sono stati riportati meno di 100 casi in letteratura. Nelle linee guida per la gestione della retinite pigmentosa, l’UPR (retinite pigmentosa unilaterale) è classificata come una forma di RP atipica, distinta dalla RP tipica.
La toxoplasmosi oculare è una malattia acquisita nota per poter imitare l’UPR. È stato riportato un caso in un giovane uomo che, dopo una riattivazione della toxoplasmosi, ha presentato depositi pigmentari a forma di corpuscoli ossei, edema maculare cistoide e restringimento del campo visivo, rendendo difficile la differenziazione dall’UPR 1).
UPR e RP hanno patogenesi diverse. La RP è solitamente bilaterale e una malattia degenerativa ereditaria della retina, mentre l’UPR si manifesta in un solo occhio ed è principalmente causata da una mutazione somatica durante lo sviluppo embrionale. Poiché i reperti del fondo oculare sono molto simili, sono necessari un periodo di osservazione sufficiente e esami approfonditi per la diagnosi differenziale.
I sintomi iniziali dell’UPR includono:
L’acuità visiva riportata varia da 20/15 (equivalente a 1,2) a contare le dita.
Reperti caratteristici si osservano nei settori del fondo oculare, dell’imaging e degli esami elettrofisiologici.
Reperti del fondo oculare
Depositi pigmentari a forma di corpuscoli ossei : accumuli di pigmento a forma di corpuscoli ossei sparsi nella periferia media della retina.
Alterazioni dell’EPR : aspetto corroso (mottling) dell’epitelio pigmentato retinico (EPR), anomalie pigmentarie granulari o lesioni atrofiche dell’EPR a stampo.
Restringimento dei vasi retinici : marcato restringimento delle arteriole.
Pallore ceroso della papilla ottica (waxy pallor) : osservato nei casi avanzati.
Imaging ed elettrofisiologia
Autofluorescenza del fondo oculare (FAF) : Anello iperfluorescente intorno alla fovea, scomparsa della fluorescenza lungo le arcate vascolari e intorno alla papilla. È stata riportata anche una ipofluorescenza lineare della macula.
OCT : Atrofia degli strati retinici esterni. Può essere associato edema maculare cistoide1).
Elettroretinogramma : Onda a non rilevabile o lievemente ridotta nell’occhio affetto. Latenza e ampiezza dell’onda b patologiche. L’elettroretinogramma multifocale riflette una diffusa riduzione funzionale1).
In un caso simile a UPR associato a toxoplasmosi oculare, l’occhio destro presentava pigmentazione a spicole ossee, restringimento arteriolare, edema maculare cistoide, membrana epiretinica e cicatrice corioretinica, e l’elettroretinogramma multifocale non era registrabile. Le lesioni infiammatorie attive erano invece presenti solo nell’occhio controlaterale (sinistro), e l’elettroretinogramma dell’occhio sinistro mostrava una perdita selettiva della risposta solo nei 10 gradi centrali1).
I criteri diagnostici per UPR richiedono un periodo di osservazione di almeno 5 anni per escludere una RP ereditaria asimmetrica. È importante un follow-up regolare dell’occhio controlaterale con elettroretinogramma e perimetria (vedere la sezione «Diagnosi e metodi di esame»).
L’eziologia esatta dell’UPR è sconosciuta. Si ritiene che una mutazione somatica verificatasi durante l’embriogenesi coinvolga la linea cellulare che forma la retina e l’epitelio pigmentato retinico (RPE). Poiché la mutazione avviene precocemente nello sviluppo embrionale, può interessare anche la linea germinale, ma il rischio di trasmissione della mutazione alla generazione successiva è considerato estremamente basso.
Le modalità di ereditarietà possono essere autosomica dominante, autosomica recessiva o recessiva legata all’X. Sono state riportate le seguenti mutazioni associate:
La natura unilaterale dell’UPR può essere dovuta a una mutazione somatica o germinale, ma la diagnosi molecolare su campioni di sangue potrebbe non essere conclusiva1).
Le seguenti malattie acquisite possono causare una ‘pseudo-RP’ unilaterale e richiedono una diagnosi differenziale con l’UPR.
Si ritiene che l’UPR sia causata principalmente da mutazioni somatiche che si verificano durante lo sviluppo embrionale e il rischio genetico per la generazione successiva è considerato estremamente basso. Tuttavia, sono stati riportati casi con mutazioni germinali in geni come RP1 e USH2A, pertanto, in caso di sospetta predisposizione genetica, si raccomanda una consulenza genetica.
I criteri diagnostici per la retinopatia pigmentosa unilaterale (idiopatica) secondo Francois e Verriest comprendono i seguenti quattro punti.
Tra questi criteri, la condizione (3) “esclusione di cause infiammatorie” potrebbe non essere soddisfatta nei casi associati a toxoplasmosi oculare 1).
La diagnosi viene effettuata combinando i seguenti esami.
| Esame | Principali reperti/ruolo |
|---|---|
| Elettroretinogramma (ERG) | Scomparsa o lieve riduzione dell’onda a; anomalie di latenza e ampiezza dell’onda b; utile anche per la diagnosi differenziale con la sifilide. |
| Autofluorescenza del fondo oculare (FAF) | Anello iperfluorescente intorno alla fovea; scomparsa della fluorescenza lungo le arcate vascolari e intorno alla papilla |
| OCT (Tomografia a coerenza ottica) | Atrofia degli strati retinici esterni; valutazione dell’edema maculare cistoide e della membrana epiretinica |
L’elettroretinogramma è l’esame di conferma più importante; mostra una disfunzione estesa dell’occhio affetto e un ERG normale dell’occhio controlaterale, che fa parte dei criteri diagnostici. La diagnosi viene posta combinando FAF, OCT, test genetici e sierologici, dopo aver escluso sistematicamente cause acquisite (infezione, infiammazione, tossicità farmacologica, trauma). È inoltre necessario un follow-up di almeno 5 anni.
Attualmente non esiste un gold standard o un trattamento definitivo per la UPR. La terapia di supporto è lo standard di cura.
In caso di edema maculare cistoide (CME), è necessaria una terapia farmacologica in base alla causa.
Se la causa dell’edema maculare cistoide è la degenerazione retinica stessa, gli inibitori dell’anidrasi carbonica (CAI) possono essere efficaci. D’altra parte, l’edema maculare cistoide dovuto a infiammazione intraoculare risponde scarsamente ai CAI; si prendono in considerazione iniezioni intravitreali, perioculari o steroidi orali.
La formazione di depositi pigmentari simili a corpuscoli ossei nella retinite pigmentosa (RP) si ritiene avvenga attraverso la seguente sequenza (da studi su modelli murini):
La natura dei cambiamenti pigmentari da sola non consente di prevedere in modo affidabile la diagnosi o il fenotipo funzionale. La pigmentazione intraretinica, la depigmentazione dell’RPE, la pallidezza del disco ottico e il restringimento vascolare possono verificarsi nella RP, ma non sono patognomonici.
Come nella patologia della RP, la degenerazione primaria dei bastoncelli, più numerosi nella retina periferica, è precoce.
La degenerazione dei bastoncelli causa una restrizione del campo visivo periferico (visione a tunnel), una ridotta sensibilità alla luce scarsa e cecità notturna. I pazienti possono adattarsi in ambienti ben illuminati. Con il progredire della malattia, anche i coni degenerano, portando a una riduzione dell’acuità visiva, della sensibilità al contrasto e della visione dei colori. Alla fine, la fovea viene compromessa, con una significativa riduzione delle funzioni quotidiane.
La velocità di progressione della malattia varia notevolmente da individuo a individuo, e i casi ad esordio precoce tendono ad avere una prognosi visiva peggiore.
Nell’insieme della retinite pigmentosa, a causa della diversità dei geni anomali, la diagnosi genetica stessa non è facile ed è difficile restringere i bersagli terapeutici. Attualmente, la terapia genica viene eseguita solo in casi particolari. Dal 2006 è stato effettuato un trattamento di trasferimento genico utilizzando un vettore virale per l’amaurosi congenita di Leber con mutazione del gene RPE65. L’applicazione della terapia genica all’UPR richiede prima l’identificazione del gene causale.
A causa della natura delle mutazioni somatiche dell’UPR, la diagnostica molecolare basata su campioni di sangue ha dei limiti 1). Test genetici avanzati, inclusa l’analisi completa dell’esoma, possono essere necessari per confermare la diagnosi. Poiché la RP è causata da mutazioni in circa 40 o più geni (come i geni che codificano per rodopsina e periferina), l’importanza dei test con pannelli genetici completi è in aumento 1).
