Die unilaterale pigmentäre Retinopathie (Unilateral Pigmentary Retinopathy; UPR, auch als unilaterale Retinitis pigmentosa bezeichnet) ist eine seltene sporadische Erkrankung, die durch eine Degeneration und Atrophie der Photorezeptoren in der Netzhaut eines Auges gekennzeichnet ist.
Sie zeigt ein der Retinitis pigmentosa (RP) sehr ähnliches Erscheinungsbild. Während RP beidseitig auftritt, entwickelt sich die UPR nur an einem Auge, während das andere Auge normal bleibt – dies ist der grundlegende Unterschied.
Die Prävalenz liegt bei etwa 1 von 4.000 Personen, aber bisher wurden in der Literatur weniger als 100 Fälle berichtet. In den Leitlinien zur Behandlung der Retinitis pigmentosa wird die UPR (unilaterale Retinitis pigmentosa) als eine Form der atypischen RP eingestuft, die sich von der typischen RP unterscheidet.
Die okuläre Toxoplasmose ist eine bekannte erworbene Erkrankung, die eine UPR imitieren kann. Es wurde über einen Fall bei einem jungen Mann berichtet, der nach einer Reaktivierung der Toxoplasmose knochenkörperchenartige Pigmentablagerungen, ein zystoides Makulaödem und eine Gesichtsfeldeinschränkung entwickelte, was die Abgrenzung zur UPR erschwerte 1).
UPR und RP haben unterschiedliche Pathologien. RP ist in der Regel beidseitig und eine erbliche Netzhautdegeneration, während UPR nur auf einem Auge auftritt und hauptsächlich auf somatische Mutationen während der Embryonalentwicklung zurückgeführt wird. Die Fundusbefunde sind sehr ähnlich, daher sind eine ausreichende Beobachtungsdauer und gründliche Untersuchungen für die Differentialdiagnose erforderlich.
Zu den Frühsymptomen der UPR gehören:
Die berichtete Sehschärfe reicht von 20/15 (entspricht 1,2) bis Fingerzählen.
Charakteristische Befunde zeigen sich in den Bereichen Fundus, Bildgebung und elektrophysiologische Untersuchungen.
Fundusbefunde
Knochenkörperchenartige Pigmentierungen : in der mittleren Netzhautperipherie verstreute knochenkörperchenförmige Pigmentansammlungen.
RPE-Veränderungen : Mottling (mottenfraßartige Veränderung) des retinalen Pigmentepithels (RPE), granuläre Pigmentanomalien oder ausgestanzte RPE-Atrophieläsionen.
Verengung der Netzhautgefäße : deutliche Verengung der Arteriolen.
Wachsartige Blässe der Papille (waxy pallor) : in fortgeschrittenen Fällen zu beobachten.
Bildgebung und Elektrophysiologie
Fundus-Autofluoreszenz (FAF) : Hyperfluoreszenter Ring um die Fovea, Verlust der Fluoreszenz entlang der Gefäßbögen und um die Papille. Auch eine lineare Hypofluoreszenz der Makula wurde berichtet.
OCT : Atrophie der äußeren Netzhautschichten. Ein zystoides Makulaödem kann auftreten1).
Elektroretinogramm : a-Welle im betroffenen Auge nicht nachweisbar bis leicht reduziert. Latenz und Amplitude der b-Welle pathologisch. Das multifokale Elektroretinogramm spiegelt eine ausgedehnte Funktionsminderung wider1).
Bei einem UPR-ähnlichen Fall im Zusammenhang mit okulärer Toxoplasmose zeigte das rechte Auge knochenkörperchenartige Pigmentierung, Arteriolenverengung, zystoides Makulaödem, epiretinale Membran und chorioretinale Narbe, und das multifokale Elektroretinogramm war nicht ableitbar. Aktive Entzündungsherde waren dagegen nur im kontralateralen Auge (links) vorhanden, und das Elektroretinogramm des linken Auges zeigte einen selektiven Antwortverlust nur in den zentralen 10 Grad1).
Die Diagnosekriterien der UPR erfordern einen Beobachtungszeitraum von mindestens 5 Jahren, um eine asymmetrische hereditäre RP auszuschließen. Eine regelmäßige Nachsorge des kontralateralen Auges mittels Elektroretinogramm und Perimetrie ist wichtig (siehe Abschnitt „Diagnose und Untersuchungsmethoden“).
Die genaue Ätiologie der UPR ist unbekannt. Es wird angenommen, dass eine während der Embryogenese auftretende somatische Mutation die Zelllinie betrifft, die die Netzhaut und das retinale Pigmentepithel (RPE) bildet. Da die Mutation früh in der Embryonalentwicklung auftritt, kann sie auch die Keimbahn betreffen, aber das Risiko einer Weitergabe der Mutation an die nächste Generation wird als extrem niedrig angesehen.
Die Vererbungsmuster können autosomal-dominant, autosomal-rezessiv oder X-chromosomal-rezessiv sein. Folgende assoziierte Mutationen wurden berichtet:
Die Einseitigkeit der UPR kann auf eine somatische oder Keimbahnmutation zurückzuführen sein, aber die molekulare Diagnostik aus Blutproben kann möglicherweise keine definitive Aussage treffen1).
Die folgenden erworbenen Erkrankungen können eine einseitige „Pseudo-RP“ verursachen und müssen von der UPR unterschieden werden.
Es wird angenommen, dass UPR hauptsächlich durch somatische Mutationen während der Embryonalentwicklung verursacht wird, und das genetische Risiko für die nächste Generation wird als äußerst gering eingeschätzt. Da jedoch auch Fälle mit Keimbahnmutationen in Genen wie RP1 und USH2A berichtet wurden, wird bei Verdacht auf eine genetische Veranlagung eine genetische Beratung empfohlen.
Die Diagnosekriterien für die einseitige Retinopathia pigmentosa (idiopathisch) nach Francois und Verriest bestehen aus den folgenden vier Punkten.
Unter diesen Kriterien kann Bedingung (3) „Ausschluss entzündlicher Ursachen“ bei Fällen im Zusammenhang mit okulärer Toxoplasmose möglicherweise nicht erfüllt sein 1).
Die Diagnose wird durch eine Kombination der folgenden Untersuchungen gestellt.
| Untersuchung | Wichtige Befunde/Rolle |
|---|---|
| Elektroretinogramm (ERG) | Fehlen bis leichte Verminderung der a-Welle; Latenz- und Amplitudenanomalien der b-Welle; auch nützlich zur Abgrenzung von Syphilis. |
| Fundus-Autofluoreszenz (FAF) | Hyperfluoreszenter Ring um die Fovea; Fluoreszenzverlust entlang der Gefäßbögen und um die Papille |
| OCT (Optische Kohärenztomographie) | Atrophie der äußeren Netzhautschichten; Beurteilung von zystoidem Makulaödem und epiretinaler Membran |
Das Elektroretinogramm ist die wichtigste Bestätigungsuntersuchung; es zeigt eine ausgedehnte Funktionsstörung des betroffenen Auges und ein normales ERG des kontralateralen Auges, was zu den Diagnosekriterien gehört. Die Diagnose wird durch Kombination von FAF, OCT, Gentests und serologischen Tests gestellt, nachdem erworbene Ursachen (Infektion, Entzündung, Medikamententoxizität, Trauma) systematisch ausgeschlossen wurden. Eine Nachbeobachtung von mindestens 5 Jahren ist ebenfalls erforderlich.
Derzeit gibt es keine Goldstandard- oder definitive Behandlung für UPR. Supportive Therapie ist die Standardversorgung.
Bei Vorliegen eines zystoiden Makulaödems (CMÖ) ist eine ursachengerechte medikamentöse Therapie erforderlich.
Wenn die Ursache des zystoiden Makulaödems die Netzhautdegeneration selbst ist, können Carboanhydrasehemmer (CAI) wirksam sein. Andererseits spricht ein zystoides Makulaödem aufgrund einer intraokularen Entzündung schlecht auf CAI an; intravitreale Injektionen, periokuläre Injektionen oder orale Steroide werden in Betracht gezogen.
Die Bildung von knochenkörperchenartigen Pigmentablagerungen bei der Retinitis pigmentosa (RP) erfolgt vermutlich durch die folgende Abfolge (basierend auf Mausmodellstudien):
Die Art der Pigmentveränderungen allein erlaubt keine zuverlässige Vorhersage der Diagnose oder des funktionellen Phänotyps. Intraretinale Pigmentierung, Depigmentierung des RPE, Optikusatrophie und Gefäßverengung können bei RP auftreten, sind aber nicht pathognomonisch.
Ähnlich wie bei der Pathologie der RP geht die primäre Degeneration der Stäbchen, die in der peripheren Netzhaut zahlreicher sind, voraus.
Die Degeneration der Stäbchen führt zu einer Einschränkung des peripheren Gesichtsfelds (Tunnelblick), einer verminderten Dunkelsehempfindlichkeit und Nachtblindheit. Patienten können sich in gut beleuchteten Umgebungen anpassen. Mit fortschreitender Erkrankung degenerieren auch die Zapfen, was zu einer Abnahme der Sehschärfe, des Kontrastsehens und des Farbsehens führt. Schließlich wird die Fovea beeinträchtigt, was zu einer erheblichen Beeinträchtigung der Alltagsfunktionen führt.
Die Progressionsgeschwindigkeit der Erkrankung variiert stark zwischen den Individuen, wobei Fälle mit frühem Beginn tendenziell eine schlechtere Sehprognose haben.
Bei der Retinitis pigmentosa insgesamt ist die genetische Diagnose aufgrund der Vielfalt der abnormalen Gene nicht einfach und es ist schwierig, therapeutische Ziele einzugrenzen. Derzeit wird die Gentherapie nur in speziellen Fällen durchgeführt. Seit 2006 wird eine Gentransfertherapie unter Verwendung eines viralen Vektors für die Lebersche kongenitale Amaurose mit RPE65-Genmutation durchgeführt. Die Anwendung der Gentherapie auf die UPR setzt zunächst die Identifizierung des ursächlichen Gens voraus.
Aufgrund der somatischen Mutationsnatur der UPR hat die molekulare Diagnostik auf Basis von Blutproben Grenzen 1). Fortgeschrittene genetische Tests, einschließlich der vollständigen Exom-Analyse, können zur Bestätigung der Diagnose erforderlich sein. Da RP durch Mutationen in etwa 40 oder mehr Genen (wie den Genen, die Rhodopsin und Peripherin kodieren) verursacht wird, nimmt die Bedeutung umfassender Gen-Panel-Tests zu 1).
