La retinopatía pigmentaria unilateral (UPR, por sus siglas en inglés), también llamada retinitis pigmentosa unilateral, es una enfermedad esporádica rara caracterizada por degeneración y atrofia a nivel de los fotorreceptores en la retina de un ojo.
Se asemeja mucho en apariencia a la retinitis pigmentosa (RP). La diferencia fundamental es que la RP es bilateral, mientras que la UPR afecta solo a un ojo y el ojo contralateral permanece normal.
La prevalencia se estima en aproximadamente 1 de cada 4,000 personas, pero hasta la fecha se han reportado menos de 100 casos en la literatura. En las guías clínicas para la retinitis pigmentosa, la UPR (retinitis pigmentosa unilateral) se clasifica como un tipo de RP atípica, distinta de la RP típica.
La toxoplasmosis ocular es una enfermedad adquirida conocida que puede imitar la UPR. Se han reportado casos de hombres jóvenes que, tras la reactivación de la toxoplasmosis, presentaron pigmentación en espículas óseas, edema macular quístico y constricción del campo visual, lo que dificultó la diferenciación de la UPR 1).
La UPR y la RP tienen patologías diferentes. La RP suele ser bilateral y una enfermedad degenerativa hereditaria de la retina, mientras que la UPR ocurre en un solo ojo y se cree que es causada principalmente por mutaciones somáticas durante el desarrollo embrionario. Dado que los hallazgos del fondo de ojo son muy similares, se requiere un período de observación suficiente y un examen detallado para la diferenciación.
Se reconocen los siguientes síntomas iniciales de la UPR:
La agudeza visual reportada en los casos varía desde 20/15 (equivalente a 1.2) hasta contar dedos.
Se observan hallazgos característicos en el examen del fondo de ojo, las imágenes y las pruebas electrofisiológicas.
Hallazgos del fondo de ojo
Pigmentación en espículas óseas: Acúmulos de pigmento en forma de espículas óseas dispersos en la retina periférica media.
Cambios en el EPR: Motteado (cambio en forma de picadura) del epitelio pigmentario de la retina (EPR), anomalías pigmentarias granulares o lesiones atróficas del EPR en sacabocados.
Atenuación vascular retiniana: Estrechamiento marcado de las arteriolas.
Palidez cérea del disco óptico (waxy pallor): Se observa en casos avanzados.
Imágenes y Electrofisiología
Autofluorescencia de fondo de ojo (FAF): Anillo hiperautofluorescente perifoveal, pérdida de autofluorescencia a lo largo de los arcos vasculares y alrededor del disco óptico. También se ha informado hipoautofluorescencia lineal en la mácula.
OCT: Se observa atrofia de las capas externas de la retina. Puede presentarse edema macular quístico 1).
Electrorretinografía: En los ojos afectados, la onda a es indetectable o está levemente reducida. La onda b muestra latencia y amplitud anormales. La electrorretinografía multifocal refleja una pérdida funcional generalizada 1).
En un caso similar a UPR asociado con toxoplasmosis ocular, el ojo derecho mostró pigmentación en espículas óseas, estrechamiento arteriolar, edema macular quístico, membrana epirretiniana y cicatriz coriorretiniana; la electrorretinografía multifocal no fue registrable. Las lesiones inflamatorias activas estaban presentes solo en el ojo contralateral (izquierdo), y el electrorretinograma del ojo izquierdo mostró una pérdida selectiva de respuesta solo en los 10 grados centrales 1).
Los criterios diagnósticos para UPR requieren un período de observación de al menos 5 años para excluir RP hereditaria asimétrica. Es importante el seguimiento regular del ojo contralateral con electrorretinografía y pruebas de campo visual (ver la sección “Diagnóstico y Métodos de Prueba”).
Se desconoce la etiología exacta de la UPR. Se cree que una mutación somática que ocurre durante la embriogénesis afecta el linaje celular que forma la retina y el epitelio pigmentario de la retina (EPR). Debido a que la mutación ocurre temprano en la embriogénesis, también puede afectar la línea germinal, pero el riesgo de transmitir la mutación a la siguiente generación se considera extremadamente bajo.
Los patrones de herencia pueden ser autosómico dominante, autosómico recesivo o recesivo ligado al cromosoma X. Se han informado las siguientes mutaciones asociadas:
La unilateralidad de la UPR puede deberse a mutaciones somáticas o germinales, pero el diagnóstico molecular con muestras de sangre puede no ser concluyente 1).
Las siguientes enfermedades adquiridas pueden causar “pseudo-RP” unilateral y pueden requerir diferenciación de la UPR.
Se cree que la UPR es causada principalmente por mutaciones somáticas durante el desarrollo embrionario, y el riesgo genético para la próxima generación se considera extremadamente bajo. Sin embargo, también se han reportado casos con mutaciones en la línea germinal en RP1, USH2A, etc., por lo que se recomienda asesoramiento genético si se sospecha una predisposición genética.
Los criterios diagnósticos para la retinopatía pigmentaria unilateral (idiopática) según Francois y Verriest constan de los siguientes cuatro ítems.
Entre estos criterios, la condición (3) “exclusión de causas inflamatorias” puede no cumplirse en casos asociados con toxoplasmosis ocular1).
Se combinan las siguientes pruebas para proceder con el diagnóstico.
| Examen | Principales hallazgos/función |
|---|---|
| Electrorretinograma (ERG) | Onda a ausente a ligeramente reducida; anomalías en latencia y amplitud de la onda b; también útil para diferenciación de sífilis |
| Autofluorescencia del fondo de ojo (FAF) | Anillo hiperautofluorescente perifoveal; pérdida de autofluorescencia a lo largo de los arcos vasculares y alrededor del disco óptico |
| Tomografía de coherencia óptica (OCT) | Atrofia de la capa externa de la retina; evaluación de EMC y membrana epirretiniana |
La electrorretinografía es la prueba confirmatoria más importante, y los criterios diagnósticos incluyen evidencia de disfunción extensa en el ojo afectado y un ERG normal en el ojo contralateral. Esto se combina con FAF, OCT, pruebas genéticas y serológicas para descartar sistemáticamente causas adquiridas (infección, inflamación, toxicidad farmacológica, traumatismo). También se requiere un seguimiento de al menos 5 años.
Actualmente no existe un estándar de oro ni un tratamiento definitivo para la UPR. El cuidado de apoyo es el estándar de atención.
Si hay edema macular quístico (CME), es necesaria la terapia farmacológica según la causa.
Si la causa del edema macular quístico es la degeneración retiniana en sí, los inhibidores de la anhidrasa carbónica (IAC) pueden ser efectivos. Por otro lado, el edema macular quístico debido a inflamación intraocular responde menos a los IAC, y se pueden considerar inyecciones intravítreas, inyecciones perioculares o esteroides orales.
Se cree que la formación de pigmentación en espículas óseas en la UPR ocurre a través de la siguiente secuencia de eventos (basada en estudios con modelos de ratón).
La naturaleza de los cambios de pigmento por sí sola no puede predecir de manera confiable el diagnóstico o el fenotipo funcional. La pigmentación intraretiniana, la despigmentación del EPR, la palidez del disco óptico y la atenuación vascular pueden ocurrir en la UPR, pero estos no son hallazgos patognomónicos.
Similar a la patología de la RP, la degeneración primaria de los bastones, que son abundantes en la retina periférica, ocurre primero.
La degeneración de los bastones causa restricción del campo visual periférico (visión en túnel), disminución de la sensibilidad escotópica y ceguera nocturna. Los pacientes pueden adaptarse bien en entornos bien iluminados. A medida que la enfermedad progresa, los conos también degeneran, lo que lleva a una disminución de la agudeza visual, la sensibilidad al contraste y la visión del color. Finalmente, la fóvea se ve afectada, lo que resulta en un deterioro significativo de las funciones de la vida diaria.
La velocidad de progresión de la enfermedad varía mucho entre individuos, y los casos de inicio temprano tienden a tener un peor pronóstico visual.
Para la retinosis pigmentaria en su conjunto, debido a la diversidad de genes anormales, el diagnóstico genético en sí no es fácil y es difícil acotar los objetivos terapéuticos. Actualmente, la terapia génica se realiza solo en casos especiales. Desde 2006, se ha implementado la terapia de transferencia génica mediante vectores virales para la amaurosis congénita de Leber con mutaciones en el gen RPE65. La aplicación de la terapia génica a la UPR requiere primero la identificación del gen causante.
Debido a la naturaleza de mutación somática de la UPR, el diagnóstico molecular basado en muestras de sangre tiene limitaciones 1). Puede ser necesaria la realización de pruebas genéticas avanzadas, incluido el análisis de exoma completo, para confirmar el diagnóstico. Dado que la RP es causada por mutaciones en aproximadamente 40 o más genes (como los que codifican rodopsina y periferina), la importancia de las pruebas de panel genético integral está aumentando 1).
