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Lumic Lumic：眼科百科
視網膜與玻璃體

單側色素性視網膜病變

一目瞭然的要點

Section titled “一目瞭然的要點”

1. 什麼是單側色素性視網膜病變？

Section titled “1. 什麼是單側色素性視網膜病變？”

單側色素性視網膜病變（Unilateral Pigmentary Retinopathy；UPR，也稱單側視網膜色素變性）是一種罕見的散發性疾病，特徵為單眼視網膜光感受器層級的變性和萎縮。

其外觀與視網膜色素變性（RP）極為相似。RP為雙眼發病，而UPR僅單眼發病，對側眼正常，這是根本區別。

患病率約為1/4000，但迄今為止文獻報告不足100例。在視網膜色素變性診療指南中，UPR（單眼視網膜色素變性）被歸類為非典型RP的一種，與典型RP不同。

眼弓形蟲病是已知可模擬UPR的後天性疾病。有報告指出，年輕男性在弓形蟲再活化後出現骨細胞樣色素沉著、囊樣黃斑水腫和視野縮小，與UPR難以鑑別1)。

Q UPR和視網膜色素變性（RP）是同一種疾病嗎？
A

UPR和RP的病理不同。RP通常是雙側性、遺傳性視網膜變性疾病，而UPR僅單眼發病，主要病因被認為是胚胎發育過程中的體細胞突變。由於眼底表現非常相似，鑑別需要足夠的觀察期和精密檢查。

2. 主要症狀與臨床所見

Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”

自覺症狀

Section titled “自覺症狀”

UPR的初期症狀如下：

  • 夜盲（nyctalopia）：暗處或夜間視力下降。通常最早出現。
  • 周邊視野狹窄：從環狀暗點向心性狹窄進展。
  • 中心視力下降：晚於視野狹窄出現。合併囊樣黃斑水腫（CME）時可能較早出現。

報告病例的視力範圍從20/15（相當於1.2）到指數不等。

臨床所見

Section titled “臨床所見”

在眼底所見、影像檢查和電生理檢查各領域均可見特徵性表現。

眼底所見

骨細胞樣色素沉著：視網膜中周邊部散在的骨細胞樣色素團塊。

RPE改變：視網膜色素上皮（RPE）的蟲蝕樣改變、顆粒狀色素異常或打孔狀RPE萎縮病變。

視網膜血管變細：小動脈明顯狹窄。

視盤蠟樣蒼白（waxy pallor）：進展期可見。

影像學與電生理

眼底自體螢光（FAF）：中心凹周圍高螢光環，血管弓及視神經盤周圍螢光消失。黃斑部線狀低螢光也有報告。

OCT：可見外網膜層萎縮。可能合併囊狀黃斑水腫1)。

視網膜電圖：患眼a波無法檢測至輕度降低。b波潛時和振幅呈病理性變化。多焦視網膜電圖反映廣泛的功能下降1)。

在眼弓形蟲病相關的UPR樣病例中，右眼可見骨細胞樣色素沉著、小動脈變細、囊狀黃斑水腫、視網膜前膜和脈絡膜視網膜疤痕；多焦視網膜電圖無法記錄。活動性發炎病變僅存在於對側眼（左眼），左眼視網膜電圖顯示僅中心10度選擇性反應消失1)。

Q 對側眼目前正常，將來也會發病嗎？
A

UPR的診斷標準要求至少5年的觀察期以排除不對稱的遺傳性RP。定期對側眼進行視網膜電圖和視野檢查追蹤至關重要（參見「診斷與檢查方法」一節）。

3. 原因與風險因素

Section titled “3. 原因與風險因素”

病因

Section titled “病因”

UPR的確切病因尚不清楚。一般認為胚胎發育過程中發生的體細胞突變影響了形成視網膜和視網膜色素上皮（RPE）的細胞譜系。由於突變發生在胚胎早期，也可能影響生殖細胞系，但將突變傳遞給下一代的風險極低。

遺傳方式可為體染色體顯性、體染色體隱性或X染色體隱性。已報告的相關突變如下：

  • RP1基因 p.R677X生殖細胞系突變
  • USH2A基因 W4149R突變
  • PDE6B基因突變
  • 視紫質基因：被認為是最常涉及的基因

UPR的單眼性可能由體細胞突變或生殖細胞突變引起，但基於血液樣本的分子診斷可能無法確定1)。

後天因素

Section titled “後天因素”

以下後天性疾病可引起單側「假性RP（pseudo-RP）」，需要與UPR進行鑑別。

  • 外傷：鐵鏽症（siderosis）、鈍挫傷（視網膜震盪、視網膜剝離）、產鉗分娩導致的出生時外傷
  • 藥物毒性：氯奎寧、羥氯奎寧、吩噻嗪、硫利達嗪
  • 感染後狀態：眼弓形蟲病、梅毒、巨細胞病毒、萊姆病、德國麻疹、麻疹、結核
  • 發炎後狀態：視網膜血管炎、後葡萄膜炎後、瀰漫性單側亞急性視神經視網膜炎（DUSN）、急性帶狀潛伏性外層視網膜病變（AZOOR）
  • 自體免疫：自體免疫性視網膜病變
  • 惡性腫瘤：癌症相關視網膜病變（CAR）
Q 是否有遺傳風險？
A

UPR主要被認為是由胚胎發育中的體細胞突變引起，遺傳給下一代的風險極低。然而，也有報告伴有RP1、USH2A等生殖細胞系突變的病例，因此若懷疑有遺傳易感性，建議進行遺傳諮詢。

4. 診斷與檢查方法

Section titled “4. 診斷與檢查方法”

診斷標準

Section titled “診斷標準”

Francois和Verriest提出的單側色素性視網膜病變（特發性）的診斷標準包括以下四項。

  1. 患眼出現原發性色素變性典型的功能變化和眼底所見。
  2. 對側眼無視網膜變性症狀，且視網膜電圖正常。
  3. 已排除患眼的炎症性、感染性、血管性原因。
  4. 有5年以上的觀察期，以排除不對稱遺傳性PR的可能性。

在這些標準中，條件(3)「排除炎症性原因」在眼弓形蟲病相關病例中可能無法滿足1)。

主要檢查

Section titled “主要檢查”

結合以下檢查進行診斷。

檢查主要所見/作用
視網膜電圖（ERG）a波消失至輕度降低；b波潛伏期和振幅異常；對與梅毒的鑑別也有用
眼底自體螢光（FAF）中心凹周圍高螢光環；血管弓及視乳頭周圍螢光消失
光學同調斷層掃描（OCT）外網膜層萎縮；評估黃斑囊樣水腫及視網膜前膜
  • 視網膜電圖（ERG）：有助於鑑別UPR與感染性視網膜炎。患眼a波從無法測得至輕度下降。b波潛時與振幅皆呈病態，與僅振幅下降的梅毒性視網膜炎區別。依ISCEV標準方案於暗適應及明適應下記錄。
  • 多焦視網膜電圖：在一例眼弓形蟲症相關UPR病例中，右眼無法記錄，左眼僅中心10度選擇性消失1)。
  • 眼底自體螢光（FAF）：過去病例報告中心凹周圍高螢光環，以及沿血管弓與視乳頭周圍明顯螢光消失。
  • OCT：用於評估黃斑囊樣水腫、視網膜前膜及外網膜層萎縮。在一例弓形蟲相關UPR病例中，掃頻源OCT顯示外網膜層萎縮及高反射點（對應RPE色素沉著）1)。
  • B型超音波：有報告發現視神經盤玻璃膜疣的病例。
  • 基因檢測：有助於尋找遺傳性視網膜疾病的主要突變。但體細胞突變可能無法在血液檢體中檢測到1)。
  • 血清學檢測：用於排除眼弓形蟲症等感染性病因。PCR（房水/玻璃體）也有用。
Q 哪些檢查可以診斷UPR？
A

視網膜電圖是最重要的確診檢查，診斷標準包括患眼廣泛功能障礙及對側眼ERG正常。結合FAF、OCT、基因檢測及血清學檢測，系統性排除後天性病因（感染、發炎、藥物毒性、外傷）。還需至少5年追蹤。

5. 標準治療方法

Section titled “5. 標準治療方法”

一般治療方針

Section titled “一般治療方針”

目前對於UPR尚無黃金標準或確定的治療方法。支持療法為標準照護。

  • 抗氧化劑、維生素和營養補充品：常用，但尚未顯示出真正的益處。維生素A被認為有延緩進展的效果，但根據致病基因的不同，已知可能促進進展，需注意。DHA和葉黃素可能保護黃斑光感受器免受氧化壓力。
  • 遮光眼鏡：對改善畏光有效。
  • 暗視輔助眼鏡：近年開發的裝置，有望改善暗視力。

併發症（CME）的處理

Section titled “併發症（CME）的處理”

如果合併囊狀黃斑水腫（CME），需要根據病因進行藥物治療。

  • 碳酸酐酶抑制劑（CAI）：作為囊狀黃斑水腫的第一線藥物使用。
  • 眼內炎症引起的囊狀黃斑水腫：CAI無效時，玻璃體內注射、眼球周圍注射或口服類固醇可能有效。

追蹤

Section titled “追蹤”
  • 建議每年進行一次眼科檢查，以監測患眼疾病進展，並確認對側眼是否已轉變為不對稱型RP。
  • 定期進行視力檢查和Goldmann視野檢查。
Q 合併囊樣黃斑水腫時有治療方法嗎？
A

如果囊樣黃斑水腫的原因是視網膜變性本身，碳酸酐酶抑制劑（CAI）可能有效。另一方面，由眼內炎症引起的囊樣黃斑水腫對CAI反應較差，可考慮玻璃體內注射、眼球周圍注射或口服類固醇。

6. 病理生理學與詳細發病機制

Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”

骨細胞樣體形成的機制

Section titled “骨細胞樣體形成的機制”

UPR中骨細胞樣體色素沉著的形成被認為通過以下一系列過程發生（基於小鼠模型研究）。

  1. 感光細胞凋亡：感光細胞的程式性死亡導致外視網膜變性。
  2. 與內視網膜血管直接接觸：隨著外視網膜變性的進展，與內視網膜血管發生直接接觸。
  3. RPE細胞遷移：移位的RPE細胞遷移到變性區域。
  4. 細胞外基質沉積：遷移的RPE細胞沉積細胞外基質。
  5. 血管部分閉塞：沉積的基質部分閉塞接觸的血管，形成骨細胞樣外觀。

僅憑色素變化的性質無法可靠預測診斷或功能表型。視網膜內色素沉著、RPE脫色素、視盤蒼白和血管變細可能發生在UPR中，但這些並非疾病特異性表現。

感光細胞損傷的進展模式

Section titled “感光細胞損傷的進展模式”

與RP的病理類似，視網膜周邊部豐富的桿體首先發生原發性變性。

桿體變性導致周邊視野受限（管狀視野）、暗視敏感度下降和夜盲。患者在照明良好的環境中可能能夠適應。隨著疾病進展，錐體也發生變性，導致視力、對比敏感度和色覺下降。最終中心凹受損，導致日常生活功能顯著下降。

疾病進展速度有極大的個體差異，早發病例的視力預後往往較差。

7. 最新研究與未來展望

Section titled “7. 最新研究與未來展望”

基因治療的現狀

Section titled “基因治療的現狀”

對於整個視網膜色素變性而言，由於異常基因的多樣性，基因診斷本身並不容易，治療目標也難以鎖定。目前僅在特殊病例中進行基因治療。自2006年以來，針對帶有RPE65基因突變的Leber先天性黑矇，已實施使用病毒載體的基因導入治療。將基因治療應用於UPR，首先需要確定致病基因。

分子診斷的挑戰

Section titled “分子診斷的挑戰”

由於UPR的體細胞突變特性，基於血液樣本的分子診斷存在局限性1)。包括全外顯子組分析在內的高階基因檢測可能對確診是必要的。由於RP由約40種以上基因（如編碼視紫質和外周蛋白的基因）的突變引起，綜合性基因面板檢測的重要性日益增加1)。

8. 參考文獻

Section titled “8. 參考文獻”
  1. Karska-Basta I, Romanowska-Dixon B, Pojda-Wilczek D, Mackiewicz N. Ocular Toxoplasmosis Associated with Unilateral Pigmentary Retinopathy That May Mimic Retinitis Pigmentosa: Diagnostic Dilemmas. Medicina. 2021;57(9):892.
  2. Errera MH, Robson AG, Wong T, Hykin PG, Pal B, Sagoo MS, et al. Unilateral pigmentary retinopathy: a retrospective case series. Acta Ophthalmol. 2019;97(4):e601-e617. PMID: 30597758.
  3. Chapelle JF, Chapelle AC, Georges A, Blaise P, Rakic JM. [Unilateral pigmentary retinopathy : about 2 cases]. Rev Med Liege. 2019;74(9):451-456. PMID: 31486313.

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