A Retinopatia Pigmentar Unilateral (Unilateral Pigmentary Retinopathy; UPR, também chamada de Retinite Pigmentosa Unilateral) é uma doença esporádica rara caracterizada por degeneração e atrofia ao nível dos fotorreceptores na retina de um olho.
Apresenta aparência muito semelhante à Retinite Pigmentosa (RP). Enquanto a RP é bilateral, a UPR afeta apenas um olho enquanto o olho contralateral permanece normal, sendo essa a diferença fundamental.
A prevalência é estimada em cerca de 1 em 4000 pessoas, mas até agora menos de 100 casos foram relatados na literatura. Nas diretrizes de tratamento da Retinite Pigmentosa, a UPR (Retinite Pigmentosa Unilateral) é classificada como um tipo de RP atípica, diferente da RP típica.
A toxoplasmose ocular é conhecida como uma doença adquirida típica que pode mimetizar a UPR. Foi relatado um caso de um homem jovem que apresentou pigmentação em espículas ósseas, edema macular cistóide e estreitamento do campo visual após reativação da toxoplasmose, dificultando a diferenciação da UPR 1).
UPR e RP têm fisiopatologias diferentes. RP é geralmente bilateral e uma doença degenerativa hereditária da retina, enquanto UPR ocorre em apenas um olho, e a mutação somática durante o desenvolvimento embrionário é considerada a principal causa. Como a aparência do fundo de olho é muito semelhante, a diferenciação requer um período de observação suficiente e exames detalhados.
Os sintomas iniciais da UPR incluem:
A acuidade visual nos casos relatados varia de 20/15 (equivalente a 1,2) a contar dedos.
Há achados característicos no fundo de olho, imagem e exames eletrofisiológicos.
Achados de fundo de olho
Depósitos pigmentares em forma de espícula óssea: Aglomerados de pigmento em forma de osso dispersos na região periférica média da retina.
Alterações do EPR: Mottling (aspecto roído por traça), anormalidades pigmentares granulares ou atrofia do EPR em forma de punção.
Estreitamento dos vasos retinianos: Estreitamento acentuado das arteríolas.
Palidez cerosa do disco óptico (waxy pallor): Observada em casos avançados.
Imagem e Eletrofisiologia
Autofluorescência do Fundo (FAF): Anel hiperfluorescente ao redor da fóvea, perda de fluorescência ao redor dos arcos vasculares e do disco óptico. Hipofluorescência linear na mácula também foi relatada.
OCT: Atrofia das camadas externas da retina é confirmada. Pode estar associado a edema macular cistóide 1).
Eletrorretinograma: No olho afetado, a onda a é indetectável a levemente reduzida. A onda b mostra latência e amplitude patológicas. O eletrorretinograma multifocal reflete disfunção generalizada 1).
Em casos semelhantes a UPR associados à toxoplasmose ocular, o olho direito apresentou pigmentação em espículas ósseas, estreitamento arteriolar, edema macular cistóide, membrana epirretiniana e cicatriz coriorretiniana; o eletrorretinograma multifocal não pôde ser registrado. Enquanto isso, lesões inflamatórias ativas estavam presentes apenas no olho contralateral (esquerdo), e o eletrorretinograma do olho esquerdo mostrou perda seletiva de resposta apenas nos 10 graus centrais 1).
Os critérios diagnósticos para UPR exigem um período de observação de pelo menos 5 anos para excluir RP hereditária assimétrica. O acompanhamento regular com eletrorretinograma e perimetria do olho contralateral é importante (veja a seção «Diagnóstico e Métodos de Exame»).
A etiologia exata da UPR é desconhecida. Acredita-se que uma mutação somática ocorrida durante a embriogênese afete as linhagens celulares que formam a retina e o epitélio pigmentar da retina (EPR). Como a mutação ocorre precocemente na embriogênese, pode também afetar a linhagem germinativa, mas o risco de transmissão da mutação para a próxima geração é considerado muito baixo.
Os padrões de herança podem ser autossômico dominante, autossômico recessivo ou recessivo ligado ao X. As seguintes mutações associadas foram relatadas:
A natureza unilateral da UPR pode ser devida a uma mutação somática ou mutação germinativa, mas o diagnóstico molecular usando amostras de sangue pode não ser capaz de confirmá-la1).
As seguintes doenças adquiridas podem causar “pseudo-RP” unilateral e necessitam de diferenciação da UPR.
Acredita-se que a UPR seja causada principalmente por mutações somáticas durante o desenvolvimento embrionário, e o risco de herança para as próximas gerações é extremamente baixo. No entanto, como casos com mutações germinativas como RP1 e USH2A também foram relatados, o aconselhamento genético é recomendado se houver suspeita de predisposição genética.
Os critérios diagnósticos para retinose pigmentar unilateral (idiopática) segundo Francois e Verriest consistem nos quatro itens a seguir.
Dentre esses critérios, a condição (3) “exclusão de causas inflamatórias” pode não ser satisfeita em casos relacionados à toxoplasmose ocular 1).
O diagnóstico é realizado através da combinação dos seguintes exames.
| Exame | Principais Achados/Função |
|---|---|
| Eletrorretinografia (ERG) | Onda a ausente a levemente reduzida; anormalidades de latência e amplitude da onda b; também útil para diferenciar de sífilis |
| Autofluorescência do Fundo (FAF) | Anel hiperfluorescente perifoveal; perda de fluorescência ao longo dos arcos vasculares e ao redor do disco óptico |
| OCT (Tomografia de Coerência Óptica) | Atrofia das camadas externas da retina; avaliação de edema macular cistóide e membrana epirretiniana |
A eletrorretinografia é o exame confirmatório mais importante, e demonstrar disfunção extensa no olho afetado e ERG normal no olho contralateral está incluído nos critérios diagnósticos. O diagnóstico é feito combinando isso com FAF, OCT, testes genéticos e sorológicos, e excluindo sistematicamente causas adquiridas (infecção, inflamação, toxicidade medicamentosa, trauma). O acompanhamento por 5 anos ou mais também é necessário.
Atualmente, não existe um padrão ouro ou tratamento definitivo para UPR. O cuidado de suporte é o padrão de atendimento.
Na presença de edema macular cistóide (EMC), é necessária terapia medicamentosa de acordo com a causa.
Se a causa do edema macular cistóide for a própria degeneração retiniana, os inibidores da anidrase carbônica (CAI) podem ser eficazes. Por outro lado, o edema macular cistóide devido à inflamação intraocular responde mal aos CAI, sendo consideradas injeções intravítreas, perioculares ou corticosteroides orais.
Acredita-se que a formação de pigmentação semelhante a espículos ósseos na retinose pigmentar ocorra através da seguinte sequência de processos (com base em estudos em modelos murinos).
A partir apenas da natureza das alterações pigmentares, não é possível prever com segurança o diagnóstico ou o fenótipo funcional. Pigmentação intraretiniana, despigmentação do epitélio pigmentar da retina, palidez do disco óptico e estreitamento vascular podem ocorrer na retinose pigmentar, mas não são achados patognomônicos.
Assim como na fisiopatologia da retinose pigmentar, a degeneração primária dos bastonetes, abundantes na retina periférica, precede.
A degeneração dos bastonetes causa restrição do campo visual periférico (visão em túnel), diminuição da sensibilidade à visão escotópica e cegueira noturna. Os pacientes podem se adaptar em ambientes bem iluminados. Com a progressão da doença, os cones também degeneram, levando à diminuição da acuidade visual, sensibilidade ao contraste e visão de cores. Eventualmente, a fóvea é comprometida, resultando em declínio significativo das funções da vida diária.
Há grande variação individual na velocidade de progressão da doença, e os casos de início precoce tendem a ter pior prognóstico visual.
Na retinose pigmentar como um todo, devido à diversidade de genes anormais, o diagnóstico genético em si não é fácil, e é difícil restringir os alvos terapêuticos. Atualmente, a terapia gênica é realizada apenas em casos especiais, e a terapia de introdução gênica usando vetor viral para amaurose congênita de Leber com mutação no gene RPE65 tem sido realizada desde 2006. A aplicação da terapia gênica na UPR requer primeiro a identificação do gene causador.
Devido à natureza das mutações somáticas na UPR, o diagnóstico molecular baseado em amostras de sangue tem limitações 1). A realização de testes genéticos avançados, incluindo análise do exoma completo, pode ser necessária para confirmar o diagnóstico. Como a RP é causada por mutações em cerca de 40 genes ou mais (como genes que codificam rodopsina e periferina), a importância de testes de painel genético abrangente está aumentando 1).
