편측성 색소성 망막증

한눈에 보는 포인트

일측성 색소성 망막병증(UPR)은 한쪽 눈에만 발생하는 드문 망막 변성 질환으로, 문헌 보고는 100예 미만입니다.
망막색소변성증(RP)과 매우 유사한 안저 소견을 보이지만, 반대쪽 눈은 정상입니다.
진단에는 병안의 RP 전형 소견, 반대안의 정상 망막전위도, 염증성 원인 배제, 5년 이상의 관찰 기간이라는 4가지 조건이 필요합니다.
배아 발생 중 체세포 돌연변이가 주요 병인으로 생각되며, 다음 세대로의 유전 위험은 매우 낮습니다.
현재 확립된 치료법은 없으며, 지지 요법과 정기적인 안과 추적 관찰이 기본입니다.
안구 톡소포자충증과 같은 후천성 질환이 UPR을 모방할 수 있으므로 감별 진단이 중요합니다.
낭포황반부종(CME)이 동반된 경우 탄산탈수효소 억제제나 유리체강내 주사로 대처합니다.

1. 일측성 색소성 망막병증이란?

일측성 색소성 망막병증(Unilateral Pigmentary Retinopathy; UPR, 일측성 망막색소변성증이라고도 함)은 한쪽 눈의 망막에서 광수용체 수준의 변성 및 위축을 특징으로 하는 드문 산발성 질환입니다.

망막색소변성증(RP)과 매우 유사한 외관을 보입니다. RP가 양안성인 반면, UPR은 반대쪽 눈이 정상인 상태에서 한쪽 눈에만 발생한다는 점이 근본적인 차이입니다.

유병률은 약 4,000명당 1명으로 추정되지만, 현재까지 문헌 보고는 100예 미만에 머물러 있습니다. 망막색소변성 진료 가이드라인에서 UPR(일안성 망막색소변성)은 정형 RP와 다른 비정형 RP의 한 유형으로 분류됩니다.

안구 톡소포자충증은 UPR을 모방할 수 있는 대표적인 후천성 질환으로 알려져 있습니다. 젊은 남성이 톡소포자 재활성화를 계기로 골소체형 색소 침착, 낭포황반부종, 시야 협착을 나타내어 UPR과의 감별이 어려웠던 증례가 보고되었습니다¹⁾.

Q UPR은 망막색소변성증(RP)과 같은 질병인가요?

UPR과 RP는 병태가 다릅니다. RP는 일반적으로 양안성이며 유전성 망막 변성 질환이지만, UPR은 한쪽 눈에만 발생하며 배아 발생 중 체세포 돌연변이가 주요 원인으로 생각됩니다. 안저 소견이 매우 유사하므로 감별을 위해서는 충분한 관찰 기간과 정밀 검사가 필요합니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

UPR의 초기 증상으로 다음이 인정됩니다.

야맹(nyctalopia) : 어두운 곳이나 밤에 시력 저하. 가장 일찍 나타나는 경우가 많습니다.
주변 시야 협착 : 환상 암점에서 구심성 협착으로 진행됩니다.
중심 시력 저하 : 시야 협착보다 늦게 나타납니다. 낭포황반부종(CME)이 동반된 경우 비교적 일찍 발생할 수 있습니다.

보고된 증례의 시력은 20/15(1.2 상당)에서 지수까지 다양합니다.

임상 소견

안저 소견, 영상 검사, 전기생리 검사 각 영역에서 특징적인 소견이 인정됩니다.

안저 소견

골소체 모양 색소 침착 : 망막 중간 주변부에 산재하는 골소체 모양의 색소 덩어리.

RPE 변화 : 망막색소상피(RPE)의 모틀링(벌레 먹은 듯한 변화), 과립상 색소 이상, 또는 타공 모양 RPE 위축 병변.

망막 혈관 세협화 : 세동맥의 현저한 협소화.

시신경 유두의 왁스 같은 창백(waxy pallor) : 진행된 예에서 인정됩니다.

영상 및 전기생리학

안저자가형광(FAF): 중심와 주변 고형광 고리, 혈관궁 및 시신경유두 주변 형광 소실. 황반부 선상 저형광도 보고됨.

OCT: 외망막층 위축이 확인됨. 낭포황반부종이 동반될 수 있음¹⁾.

망막전위도: 이환안에서 a파가 검출 불가능~경도 감소. b파의 잠시 및 진폭이 병적 값을 보임. 다초점 망막전위도는 광범위한 기능 저하를 반영함¹⁾.

안구 톡소플라스마증에 동반된 UPR 유사 증례에서, 우안에 골소체양 색소침착, 세동맥 협착, 낭포황반부종, 망막전막, 맥락망막 반흔이 관찰되었고, 다초점 망막전위도는 기록 불가능하였다. 활동성 염증 병변은 반대안(좌안)에만 존재하였고, 좌안 망막전위도는 중심 10도만 선택적 반응 소실을 보였다¹⁾.

Q 반대안이 현재 정상이더라도 나중에 발병할 수 있습니까?

UPR의 진단 기준은 비대칭 유전성 RP를 배제하기 위해 5년 이상의 관찰 기간을 필요로 합니다. 반대안의 정기적인 망막전위도 및 시야 검사를 통한 추적 관찰이 중요합니다 (「진단 및 검사 방법」 항목 참조).

3. 원인 및 위험 요인

병인

UPR의 정확한 병인은 알려져 있지 않습니다. 배아 발생 중 발생한 체세포 돌연변이가 망막 및 망막색소상피(RPE)를 형성하는 세포 계통에 관여하는 것으로 생각됩니다. 돌연변이가 배아 발생 초기에 발생하기 때문에 생식세포 계통에도 영향을 미칠 수 있지만, 다음 세대로의 돌연변이 전달 위험은 극히 낮은 것으로 알려져 있습니다.

유전 양식은 상염색체 우성, 상염색체 열성, X-연관 열성 모두 가능합니다. 관련 돌연변이로 다음이 보고되었습니다.

RP1 유전자 p.R677X 생식세포 돌연변이
USH2A 유전자 W4149R 돌연변이
PDE6B 유전자 돌연변이
로돕신 유전자: 가장 흔히 관여하는 유전자로 알려짐

UPR의 단안성은 체세포 돌연변이 또는 생식세포 돌연변이에 의한 것일 수 있지만, 혈액 유래 검체를 이용한 분자 진단으로는 확정할 수 없는 경우가 있습니다¹⁾.

후천적 요인

다음 후천적 질환은 편측성 ‘가성 RP(pseudo-RP)‘를 유발하여 UPR과 감별이 필요할 수 있습니다.

외상: 철침증(siderosis), 둔상(망막진탕증·망막박리), 겸자 분만에 의한 출생 시 외상
약물 독성: 클로로퀸, 하이드록시클로로퀸, 페노티아진, 티오리다진
감염 후 상태: 안구 톡소포자충증, 매독, CMV, 라임병, 풍진, 홍역, 결핵
염증 후 상태: 망막혈관염, 후포도막염 후, 미만성 편측 아급성 신경망막염(DUSN), 급성 대상 잠복성 외망막증(AZOOR)
자가면역: 자가면역 망막병증
악성 종양: 암 관련 망막병증(CAR)

Q 유전될 위험이 있습니까?

UPR은 주로 배아 발생 중 체세포 돌연변이에 의해 발생하는 것으로 생각되며, 다음 세대에 대한 유전 위험은 극히 낮은 것으로 알려져 있습니다. 그러나 RP1, USH2A 등의 생식세포 계열 돌연변이를 동반한 사례도 보고되었으므로, 유전적 소인이 의심되는 경우 유전 상담을 받는 것이 권장됩니다.

4. 진단 및 검사 방법

진단 기준

Francois와 Verriest의 편측성 색소성 망막증(특발성) 진단 기준은 다음 네 가지 항목으로 구성됩니다.

이환안에 원발성 색소 변성에 전형적인 기능적 변화 및 안저 소견이 인정될 것
반대안에 망막 변성 증상이 없고 망막전도가 정상일 것
이환안에서 염증성, 감염성, 혈관성 원인이 배제되었을 것
비대칭성 유전성 PR의 가능성을 배제하기 위해 5년 이상의 관찰 기간이 있을 것

이 기준 중 조건 (3) “염증성 원인 배제”는 안구 톡소플라스마증 관련 사례에서는 충족되지 않을 수 있습니다¹⁾.

주요 검사

다음 검사를 조합하여 진단을 진행합니다.

검사	주요 소견/역할
망막전도도(ERG)	a파 소실~경도 감소; b파 잠시 및 진폭 이상; 매독과의 감별에도 유용
안저자가형광(FAF)	중심와주위 고형광 고리; 혈관궁 및 시신경유두 주변 형광 소실
OCT(광간섭단층촬영)	외망막층 위축; 황반부종 및 망막전막 평가

망막전위도(ERG): UPR과 감염성 망막염의 감별에 유용합니다. 환안의 a파는 검출 불가능에서 경도 감소까지 다양합니다. b파의 잠복기와 진폭이 병적 값을 보이며, 진폭만 감소하는 매독성 망막염과 구별됩니다. ISCEV 표준 프로토콜에 따라 암순응 및 명순응 상태에서 기록합니다.
다초점 망막전위도: 안구 톡소포자충증 관련 UPR 증례에서 우안은 기록 불가능, 좌안은 중심 10도에서만 선택적 소실이 확인되었습니다¹⁾.
안저자가형광(FAF): 과거 증례에서 중심와주위 고형광 고리, 혈관궁 및 시신경유두 주변을 따른 현저한 형광 소실이 보고되었습니다.
OCT: 낭포황반부종, 망막전막, 외망막층 위축 평가에 유용합니다. 톡소포자충 관련 UPR 증례에서 swept-source OCT는 외망막층 위축과 과반사 점(RPE 색소침착에 해당)을 확인했습니다¹⁾.
초음파 B-모드: 시신경유두 드루젠을 보이는 증례가 보고되었습니다.
유전자 검사: 유전성 망막질환 관련 주요 돌연변이 탐색에 유용합니다. 그러나 체세포 돌연변이의 경우 혈액 유래 검체에서는 검출되지 않을 수 있습니다¹⁾.
혈청학적 검사: 안구 톡소포자충증 등 감염성 원인을 배제하기 위해 시행합니다. PCR(방수/유리체)도 유용합니다.

Q 어떤 검사로 UPR을 진단하나요?

망막전위도가 가장 중요한 확진 검사이며, 환안의 광범위한 기능 장애와 반대안의 정상 망막전위도를 보이는 것이 진단 기준에 포함됩니다. 여기에 FAF, OCT, 유전자 검사, 혈청학적 검사를 결합하여 후천적 원인(감염, 염증, 약물 독성, 외상)을 체계적으로 배제한 후 진단합니다. 5년 이상의 경과 관찰도 필요합니다.

5. 표준 치료법

일반적인 치료 방침

UPR에 대한 표준 치료법이나 확정적인 치료법은 현재 존재하지 않습니다. 지지 요법이 표준 치료입니다.

항산화제, 비타민, 영양 보충제: 일반적으로 사용되지만 실제 유익성은 입증되지 않았습니다. 비타민 A는 진행 억제 효과가 있다고 알려져 있지만, 원인 유전자에 따라 진행을 촉진할 수 있으므로 주의가 필요합니다. DHA와 루테인은 황반 광수용체를 산화 스트레스로부터 보호할 가능성이 있습니다.
차광 안경: 눈부심 개선에 효과적입니다.
암순응 보조 안경: 최근 개발된 장치로, 암순응 개선이 기대됩니다.

합병증(CME) 대응

낭포황반부종(CME)이 동반된 경우, 원인에 따른 약물 요법이 필요합니다.

탄산탈수효소 억제제(CAI): 낭포황반부종의 1차 선택약으로 사용합니다.
안내 염증에 의한 낭포황반부종: CAI로 개선되지 않으며, 유리체강내 주사, 안구 주위 주사, 경구 스테로이드가 효과적인 경우가 있습니다.

추적 관찰

연 1회 안과 검사가 권장됩니다. 이는 환안의 질환 진행을 모니터링하고 반대안이 비대칭형 RP로 전환되었는지 확인하기 위함입니다.
정기적으로 시력 검사와 골드만 시야 검사를 시행합니다.

Q 낭포황반부종이 합병된 경우 치료법이 있습니까?

낭포황반부종의 원인이 망막 변성 자체인 경우 탄산탈수효소억제제(CAI)가 효과적일 수 있습니다. 반면, 안내 염증으로 인한 낭포황반부종은 CAI에 반응이 낮아 유리체내 주사, 안구주위 주사 또는 경구 스테로이드가 고려됩니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

골소체 형성의 기전

UPR에서 골소체 모양 색소 침착의 형성은 다음 일련의 과정을 통해 발생하는 것으로 생각됩니다(마우스 모델 연구에 기반).

광수용체 세포사멸: 광수용체의 프로그램된 세포 사멸이 외망막 변성을 유발합니다.
내망막 혈관과의 직접 접촉: 외망막 변성이 진행되면 내망막 혈관과의 직접 접촉이 발생합니다.
RPE 세포 이동: 위치가 변위된 RPE 세포가 변성 부위로 이동합니다.
세포외 기질 침착: 이동한 RPE 세포가 세포외 기질을 침착시킵니다.
혈관의 부분 폐쇄: 침착된 기질이 접촉하는 혈관을 부분적으로 폐쇄하여 골소체 모양을 형성합니다.

색소 변화의 성질만으로는 진단이나 기능적 표현형을 확실히 예측할 수 없습니다. 망막 내 색소 침착, RPE 탈색소, 시신경 유두 창백, 혈관 세협화는 UPR에서 발생할 수 있지만, 이들은 질병 특이적 소견(pathognomonic)은 아닙니다.

광수용체 손상의 진행 패턴

RP의 병태와 마찬가지로, 망막 주변부에 많이 존재하는 간상체의 일차적 변성이 먼저 발생합니다.

간상체 변성은 주변 시야 제한(터널 시야), 암순응 감도 저하, 야맹증을 유발합니다. 환자는 조명이 좋은 환경에서는 적응할 수 있습니다. 질환이 진행되면 원추체도 변성되어 시력, 대비 감도, 색각이 저하됩니다. 결국 중심와가 손상되어 일상 생활 기능이 현저히 저하됩니다.

질병 진행 속도에는 큰 개인차가 있으며, 조기 발병일수록 시력 예후가 나쁜 경향이 있습니다.

7. 최신 연구와 향후 전망

유전자 치료의 현황

망막색소변성증 전체적으로는 비정상 유전자의 다양성으로 인해 유전자 진단 자체가 쉽지 않으며, 치료 대상을 좁히기 어려운 상황입니다. 현재는 특수한 증례에 한해 유전자 치료가 이루어지고 있으며, RPE65 유전자 변이를 가진 Leber 선천성 흑암시에 대해 바이러스 벡터를 이용한 유전자 도입 치료가 2006년 이후 시행되고 있습니다. UPR에 대한 유전자 치료의 적용은 먼저 원인 유전자의 동정이 전제됩니다.

분자 진단의 과제

UPR의 체세포 돌연변이 특성상 혈액 샘플에 기반한 분자 진단에는 한계가 있습니다¹⁾. 전장 엑솜 분석을 포함한 고급 유전자 검사의 시행이 진단 확정에 필요한 경우가 있습니다. RP는 약 40종 이상의 유전자(로돕신, 페리페린을 코딩하는 유전자 등)의 돌연변이에 의해 유발되므로 포괄적인 유전자 패널 검사의 중요성이 높아지고 있습니다¹⁾.

8. 참고문헌

Karska-Basta I, Romanowska-Dixon B, Pojda-Wilczek D, Mackiewicz N. Ocular Toxoplasmosis Associated with Unilateral Pigmentary Retinopathy That May Mimic Retinitis Pigmentosa: Diagnostic Dilemmas. Medicina. 2021;57(9):892.
Errera MH, Robson AG, Wong T, Hykin PG, Pal B, Sagoo MS, et al. Unilateral pigmentary retinopathy: a retrospective case series. Acta Ophthalmol. 2019;97(4):e601-e617. PMID: 30597758.
Chapelle JF, Chapelle AC, Georges A, Blaise P, Rakic JM. [Unilateral pigmentary retinopathy : about 2 cases]. Rev Med Liege. 2019;74(9):451-456. PMID: 31486313.