رتینوپاتی پیگمانته یک طرفه (Unilateral Pigmentary Retinopathy؛ UPR، که رتینیت پیگمانتوزای یک طرفه نیز نامیده میشود) یک بیماری نادر پراکنده است که با دژنراسیون و آتروفی در سطح گیرندههای نوری (فوتورسپتورها) در شبکیه یک چشم مشخص میشود.
ظاهری بسیار شبیه رتینیت پیگمانتوزا (RP) دارد. تفاوت اساسی این است که RP دوطرفه است، در حالی که در UPR چشم مقابل طبیعی باقی میماند و تنها یک چشم درگیر میشود.
شیوع حدود 1 در 4000 نفر تخمین زده میشود، اما تاکنون کمتر از 100 مورد در مقالات گزارش شده است. در راهنمای بالینی رتینیت پیگمانتوزا، UPR (رتینیت پیگمانتوزای یک طرفه) به عنوان یک نوع غیر معمول RP و متفاوت از RP کلاسیک طبقهبندی میشود.
توکسوپلاسموز چشمی به عنوان یک بیماری اکتسابی شاخص شناخته میشود که میتواند UPR را تقلید کند. مواردی از مردان جوان گزارش شده است که پس از فعال شدن مجدد توکسوپلاسما، دچار رسوبات رنگدانهای استخوانی شکل، ادم ماکولای کیستیک و تنگ شدن میدان بینایی شدهاند و تشخیص افتراقی از UPR دشوار بوده است 1).
UPR و RP پاتوفیزیولوژی متفاوتی دارند. RP معمولاً دوطرفه و یک بیماری دژنراتیو ارثی شبکیه است، در حالی که UPR تنها در یک چشم رخ میدهد و جهش سوماتیک در طول رشد جنینی عامل اصلی آن محسوب میشود. از آنجایی که یافتههای فوندوس بسیار مشابه هستند، برای تشخیص افتراقی به دوره مشاهده کافی و آزمایشهای دقیق نیاز است.
علائم اولیه UPR شامل موارد زیر است:
دید گزارششده در موارد مختلف از 20/15 (معادل 1.2) تا شمارش انگشتان (counting fingers) متغیر است.
یافتههای مشخص در زمینههای فوندوس، تصویربرداری و الکتروفیزیولوژی مشاهده میشود.
یافتههای فوندوس
رسوبات رنگدانهای استخوانی شکل: تودههای رنگدانهای استخوانی شکل پراکنده در محیط میانی شبکیه.
تغییرات RPE: لکهدار شدن (mottling)، ناهنجاری رنگدانهای دانهای یا آتروفی RPE به صورت سوراخدار.
باریک شدن عروق شبکیه: باریک شدن قابل توجه شریانها.
رنگ پریدگی مومی دیسک بینایی (waxy pallor): در موارد پیشرفته مشاهده میشود.
تصویربرداری و الکتروفیزیولوژی
فلورسانس خودبخودی فوندوس (FAF): حلقه پرنور اطراف فووئا، از بین رفتن فلورسانس در اطراف قوس عروقی و دیسک بینایی. همچنین خطوط تیره در ناحیه ماکولا گزارش شده است.
OCT: آتروفی لایه های خارجی شبکیه مشاهده می شود. ممکن است با ادم ماکولار کیستیک همراه باشد 1).
الکترورتینوگرافی: در چشم مبتلا، موج a غیرقابل تشخیص تا کاهش خفیف. تاخیر و دامنه موج b مقادیر پاتولوژیک را نشان می دهد. الکترورتینوگرافی چندکانونه کاهش عملکرد گسترده را منعکس می کند 1).
در موارد مشابه UPR همراه با توکسوپلاسموز چشمی، در چشم راست رنگدانه های استخوانی شکل، باریک شدن شریانچه ها، ادم ماکولار کیستیک، غشای اپی رتینال و اسکار کوریورتینال مشاهده شد و الکترورتینوگرافی چندکانونه قابل ثبت نبود. در حالی که ضایعات التهابی فعال فقط در چشم مقابل (چپ) وجود داشت و الکترورتینوگرافی چشم چپ فقط از دست رفتن واکنش انتخابی در 10 درجه مرکزی را نشان داد 1).
معیارهای تشخیصی UPR برای رد رتینیت پیگمانتوزای ارثی نامتقارن، نیاز به دوره مشاهده حداقل 5 ساله دارند. پیگیری منظم با الکترورتینوگرافی و پریمتری چشم مقابل مهم است (به بخش «تشخیص و روش های آزمایش» مراجعه کنید).
علت دقیق UPR ناشناخته است. تصور می شود که جهش سوماتیک در طول جنین زایی در رده سلولی تشکیل دهنده شبکیه و اپیتلیوم رنگدانه شبکیه (RPE) نقش داشته باشد. از آنجایی که جهش در اوایل جنین زایی رخ می دهد، ممکن است بر رده زایا نیز تأثیر بگذارد، اما خطر انتقال جهش به نسل بعدی بسیار کم در نظر گرفته می شود.
الگوهای وراثت می تواند اتوزومال غالب، اتوزومال مغلوب یا وابسته به X مغلوب باشد. جهش های مرتبط زیر گزارش شده است:
ماهیت یکطرفه UPR ممکن است به دلیل جهش سوماتیک یا جهش ژرمینال باشد، اما تشخیص مولکولی با نمونههای خونی ممکن است قادر به تأیید آن نباشد1).
بیماریهای اکتسابی زیر میتوانند باعث «RP کاذب (pseudo-RP)» یکطرفه شوند و نیاز به افتراق از UPR دارند.
تصور میشود که UPR عمدتاً ناشی از جهشهای سوماتیک در طول جنینزایی است و خطر ژنتیکی برای نسل بعدی بسیار کم است. با این حال، مواردی با جهشهای خط زایا مانند RP1 و USH2A نیز گزارش شده است، بنابراین در صورت مشکوک بودن به استعداد ژنتیکی، مراجعه به مشاوره ژنتیک توصیه میشود.
معیارهای تشخیصی رتینیت پیگمانتوزای یک طرفه (ایدیوپاتیک) توسط فرانسوا و وریست شامل چهار مورد زیر است:
در میان این معیارها، شرط (3) «رد علل التهابی» ممکن است در موارد مرتبط با توکسوپلاسموز چشمی برآورده نشود1).
تشخیص با ترکیبی از آزمایشهای زیر انجام میشود:
| آزمایش | یافتهها/نقش اصلی |
|---|---|
| الکترورتینوگرافی (ERG) | عدم وجود موج a تا کاهش خفیف؛ ناهنجاریهای زمان نهفتگی و دامنه موج b؛ همچنین برای افتراق از سیفلیس مفید است. |
| خودفلورسانس ته چشم (FAF) | حلقه پرنور اطراف حفره مرکزی؛ ناپدید شدن فلورسانس اطراف قوس عروقی و دیسک بینایی |
| OCT (توموگرافی همدوسی نوری) | آتروفی لایه خارجی شبکیه؛ ارزیابی ادم ماکولای کیستی و غشای اپیرتینال |
الکترورتینوگرافی مهمترین آزمایش تأییدی است و نشان دادن اختلال عملکرد گسترده در چشم مبتلا و الکترورتینوگرافی طبیعی در چشم مقابل بخشی از معیارهای تشخیصی است. این آزمایش با FAF، OCT، آزمایش ژنتیکی و آزمایشهای سرولوژیک ترکیب میشود و پس از رد سیستماتیک علل اکتسابی (عفونت، التهاب، سمیت دارویی، تروما) تشخیص داده میشود. پیگیری بیش از 5 سال نیز ضروری است.
در حال حاضر، هیچ درمان قطعی یا استاندارد طلایی برای UPR وجود ندارد. مراقبتهای حمایتی (supportive care) به عنوان مراقبت استاندارد در نظر گرفته میشود.
در صورت وجود ادم ماکولار کیستیک (CME)، درمان دارویی متناسب با علت ضروری است.
اگر علت ادم ماکولار سیستوئید خود دژنراسیون شبکیه باشد، مهارکنندههای کربنیک آنهیدراز (CAI) ممکن است مؤثر باشند. از سوی دیگر، ادم ماکولار سیستوئید ناشی از التهاب داخل چشمی به CAI پاسخ خوبی نمیدهد و تزریق داخل زجاجیهای، تزریق اطراف چشم، یا استروئید خوراکی در نظر گرفته میشود.
تشکیل رنگدانههای شبه استخوانی در UPR تصور میشود که از طریق مجموعه فرآیندهای زیر رخ میدهد (بر اساس مطالعات مدل موشی).
از ماهیت تغییرات رنگدانهای به تنهایی نمیتوان به طور قطعی تشخیص یا فنوتیپ عملکردی را پیشبینی کرد. رنگدانهگذاری داخل شبکیه، دپیگمانتاسیون RPE، رنگ پریدگی دیسک بینایی و باریک شدن عروق ممکن است در UPR رخ دهد، اما این یافتهها اختصاصی بیماری (پاتوگنومونیک) نیستند.
مشابه پاتولوژی RP، دژنراسیون اولیه سلولهای استوانهای که بیشتر در محیط شبکیه وجود دارند، پیشرو است.
دژنراسیون سلولهای استوانهای باعث محدودیت میدان بینایی محیطی (بینایی تونلی)، کاهش حساسیت دید در تاریکی و شبکوری میشود. بیماران ممکن است در محیطهای با نور خوب سازگار شوند. با پیشرفت بیماری، سلولهای مخروطی نیز دژنره شده و بینایی، حساسیت کنتراست و دید رنگی کاهش مییابد. در نهایت، فووآ آسیب دیده و افت قابل توجهی در عملکرد روزمره ایجاد میکند.
سرعت پیشرفت بیماری تفاوتهای فردی زیادی دارد و مواردی که در سنین پایین شروع میشوند، پیشآگهی بینایی بدتری دارند.
در کل رتینیت پیگمانتوزا، به دلیل تنوع ژنهای غیرطبیعی، تشخیص ژنتیکی به راحتی امکانپذیر نیست و هدفگیری درمان دشوار است. در حال حاضر، ژن درمانی فقط در موارد خاص انجام میشود و درمان با استفاده از ناقل ویروسی برای نابینایی مادرزادی لبر ناشی از جهش ژن RPE65 از سال 2006 به بعد اجرا شده است. کاربرد ژن درمانی برای UPR ابتدا مستلزم شناسایی ژن عامل است.
به دلیل ویژگی جهشهای سوماتیک در UPR، تشخیص مولکولی بر اساس نمونه خون محدودیت دارد1). انجام آزمایشهای ژنتیکی پیشرفته از جمله توالییابی کامل اگزوم ممکن است برای تأیید تشخیص ضروری باشد. از آنجایی که RP توسط جهش در بیش از 40 ژن مختلف (مانند ژنهای کدکننده رودوپسین و پریفیرین) ایجاد میشود، اهمیت آزمایش پانل ژنتیکی جامع رو به افزایش است1).
