La rétinopathie pigmentaire unilatérale (Unilateral Pigmentary Retinopathy ; UPR, également appelée rétinite pigmentaire unilatérale) est une maladie sporadique rare caractérisée par une dégénérescence et une atrophie des photorécepteurs de la rétine d’un seul œil.
Elle présente un aspect très similaire à celui de la rétinite pigmentaire (RP). Alors que la RP est bilatérale, l’UPR se développe dans un seul œil tandis que l’œil controlatéral reste normal, ce qui constitue la différence fondamentale.
La prévalence est d’environ 1 personne sur 4 000, mais moins de 100 cas ont été rapportés dans la littérature à ce jour. Dans les recommandations pour la prise en charge de la rétinite pigmentaire, l’UPR (rétinite pigmentaire unilatérale) est classée comme un type de RP atypique, distinct de la RP typique.
La toxoplasmose oculaire est une maladie acquise connue pour pouvoir imiter l’UPR. Un cas a été rapporté chez un jeune homme qui, après une réactivation de la toxoplasmose, a présenté des dépôts pigmentaires en ostéoblaste, un œdème maculaire cystoïde et un rétrécissement du champ visuel, rendant le diagnostic différentiel avec l’UPR difficile 1).
L’UPR et la RP ont des pathologies différentes. La RP est généralement bilatérale et héréditaire, tandis que l’UPR survient dans un seul œil et est principalement due à une mutation somatique au cours du développement embryonnaire. Les aspects du fond d’œil étant très similaires, une période d’observation suffisante et des examens approfondis sont nécessaires pour le diagnostic différentiel.
Les symptômes initiaux de l’UPR comprennent :
L’acuité visuelle rapportée dans les cas varie de 20/15 (équivalent 1,2) à compter les doigts.
Des signes caractéristiques sont observés dans les domaines du fond d’œil, de l’imagerie et des examens électrophysiologiques.
Signes du fond d'œil
Dépôts pigmentaires en spicules osseux : amas pigmentaires en forme de spicules osseux dispersés dans la périphérie moyenne de la rétine.
Altérations de l’EPR : aspect mité (mottling) de l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR), anomalies pigmentaires granulaires ou lésions d’atrophie de l’EPR en coup d’emporte-pièce.
Rétrécissement des vaisseaux rétiniens : rétrécissement marqué des artérioles.
Pâleur cireuse de la papille optique : observée dans les cas avancés.
Imagerie et électrophysiologie
Autofluorescence du fond d’œil (FAF) : Anneau hyperfluorescent autour de la fovéa, disparition de la fluorescence le long des arcades vasculaires et autour de la papille. Une hypofluorescence linéaire de la macula a également été rapportée.
OCT : Atrophie des couches rétiniennes externes. Un œdème maculaire cystoïde peut être associé1).
Électrorétinogramme : Onde a indétectable à légèrement diminuée dans l’œil atteint. Latence et amplitude de l’onde b pathologiques. L’électrorétinogramme multifocal reflète une diminution fonctionnelle étendue1).
Dans un cas de pseudo-UPR associé à une toxoplasmose oculaire, l’œil droit présentait une pigmentation en spicules osseux, un rétrécissement artériolaire, un œdème maculaire cystoïde, une membrane épirétinienne et une cicatrice chorio-rétinienne, et l’électrorétinogramme multifocal n’était pas enregistrable. En revanche, les lésions inflammatoires actives n’étaient présentes que dans l’œil controlatéral (gauche), et l’électrorétinogramme de l’œil gauche montrait une perte de réponse sélective uniquement dans les 10 degrés centraux1).
Les critères diagnostiques de l’UPR nécessitent une période d’observation d’au moins 5 ans pour exclure une rétinite pigmentaire héréditaire asymétrique. Un suivi régulier par électrorétinogramme et périmétrie de l’œil controlatéral est important (voir la section « Diagnostic et méthodes d’examen »).
L’étiologie exacte de l’UPR est inconnue. On pense qu’une mutation somatique survenue au cours de l’embryogenèse affecte la lignée cellulaire formant la rétine et l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR). Comme la mutation survient tôt dans le développement embryonnaire, elle peut également affecter la lignée germinale, mais le risque de transmission de la mutation à la génération suivante est considéré comme extrêmement faible.
Les modes de transmission peuvent être autosomique dominant, autosomique récessif ou récessif lié à l’X. Les mutations associées suivantes ont été rapportées :
La nature unilatérale de l’UPR peut être due à une mutation somatique ou germinale, mais le diagnostic moléculaire à partir d’échantillons sanguins peut ne pas être concluant1).
Les maladies acquises suivantes peuvent provoquer une « pseudo-RP » unilatérale et doivent être différenciées de l’UPR.
On pense que l’UPR est principalement causée par des mutations somatiques survenant au cours du développement embryonnaire, et le risque de transmission à la génération suivante est considéré comme extrêmement faible. Cependant, des cas associés à des mutations germinales dans des gènes tels que RP1 et USH2A ont été rapportés, il est donc recommandé de consulter un conseiller en génétique en cas de suspicion de prédisposition génétique.
Les critères diagnostiques de la rétinopathie pigmentaire unilatérale (idiopathique) selon Francois et Verriest comprennent les quatre éléments suivants.
Parmi ces critères, la condition (3) « exclusion des causes inflammatoires » peut ne pas être remplie dans les cas associés à la toxoplasmose oculaire 1).
Le diagnostic est établi en combinant les examens suivants.
| Examen | Principaux signes/rôles |
|---|---|
| Électrorétinogramme (ERG) | Disparition à légère diminution de l’onde a ; anomalies de latence et d’amplitude de l’onde b ; utile également pour le diagnostic différentiel avec la syphilis. |
| Autofluorescence du fond d’œil (FAF) | Anneau hyperfluorescent péricentral ; disparition de la fluorescence autour des arcades vasculaires et de la papille |
| OCT (Tomographie par cohérence optique) | Atrophie des couches rétiniennes externes ; évaluation de l’œdème maculaire cystoïde et de la membrane épirétinienne |
L’électrorétinogramme est l’examen de confirmation le plus important ; il montre un dysfonctionnement étendu de l’œil atteint et un ERG normal de l’œil controlatéral, ce qui fait partie des critères diagnostiques. Le diagnostic est posé en combinant FAF, OCT, tests génétiques et sérologiques, après avoir systématiquement exclu les causes acquises (infection, inflammation, toxicité médicamenteuse, traumatisme). Un suivi d’au moins 5 ans est également nécessaire.
Il n’existe actuellement aucun traitement de référence ou définitif pour la RPU. Les soins de soutien constituent la norme.
En cas d’œdème maculaire cystoïde (EMC), un traitement médicamenteux adapté à la cause est nécessaire.
Si la cause de l’œdème maculaire cystoïde est la dégénérescence rétinienne elle-même, les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (IAC) peuvent être efficaces. En revanche, l’œdème maculaire cystoïde dû à une inflammation intraoculaire répond mal aux IAC ; on envisage alors des injections intravitréennes, périoculaires ou des stéroïdes oraux.
La formation de dépôts pigmentaires ressemblant à des spicules osseux dans la rétinite pigmentaire (RP) est considérée comme résultant de la séquence suivante (d’après des études sur des modèles murins) :
La nature des changements pigmentaires ne permet pas de prédire de manière fiable le diagnostic ou le phénotype fonctionnel. La pigmentation intra-rétinienne, la dépigmentation de l’EPR, la pâleur de la papille optique et le rétrécissement vasculaire peuvent survenir dans la RP, mais ne sont pas pathognomoniques.
Comme dans la pathologie de la RP, la dégénérescence primaire des bâtonnets, plus nombreux dans la rétine périphérique, est précoce.
La dégénérescence des bâtonnets entraîne une restriction du champ visuel périphérique (vision en tunnel), une diminution de la sensibilité à la lumière faible et une cécité nocturne. Les patients peuvent s’adapter dans des environnements bien éclairés. À mesure que la maladie progresse, les cônes dégénèrent également, entraînant une baisse de l’acuité visuelle, de la sensibilité au contraste et de la vision des couleurs. Finalement, la fovéa est touchée, entraînant une diminution significative des fonctions de la vie quotidienne.
La vitesse de progression de la maladie varie considérablement d’un individu à l’autre, et les cas à début précoce ont tendance à avoir un pronostic visuel plus défavorable.
Dans l’ensemble de la rétinite pigmentaire, en raison de la diversité des gènes anormaux, le diagnostic génétique lui-même n’est pas facile et il est difficile de cibler le traitement. Actuellement, la thérapie génique n’est pratiquée que dans des cas particuliers. Depuis 2006, un traitement par introduction de gènes utilisant un vecteur viral est réalisé pour l’amaurose congénitale de Leber due à une mutation du gène RPE65. L’application de la thérapie génique à l’UPR nécessite d’abord l’identification du gène causal.
En raison de la nature des mutations somatiques de l’UPR, le diagnostic moléculaire basé sur des échantillons sanguins a des limites 1). Des tests génétiques avancés, y compris le séquençage complet de l’exome, peuvent être nécessaires pour confirmer le diagnostic. La RP étant causée par des mutations d’environ 40 gènes ou plus (tels que les gènes codant pour la rhodopsine et la périphérine), l’importance des tests par panel génétique complet augmente 1).
