Односторонняя пигментная ретинопатия (Unilateral Pigmentary Retinopathy; UPR, также называемая односторонним пигментным ретинитом) — редкое спорадическое заболевание, характеризующееся дегенерацией и атрофией фоторецепторов сетчатки одного глаза.
Она имеет внешний вид, очень похожий на пигментный ретинит (RP). В то время как RP является двусторонним, UPR развивается только на одном глазу, а другой глаз остается нормальным — это принципиальное различие.
Распространенность составляет примерно 1 на 4000 человек, но на сегодняшний день в литературе описано менее 100 случаев. В клинических рекомендациях по лечению пигментного ретинита UPR (односторонний пигментный ретинит) классифицируется как форма атипичного RP, отличная от типичного RP.
Глазной токсоплазмоз — известное приобретенное заболевание, которое может имитировать UPR. Сообщалось о случае у молодого мужчины, у которого после реактивации токсоплазмоза появились костеподобные пигментные отложения, кистозный макулярный отек и сужение поля зрения, что затруднило дифференциацию с UPR 1).
UPR и RP имеют разные патогенезы. RP обычно двустороннее и наследственное дегенеративное заболевание сетчатки, тогда как UPR возникает только на одном глазу и в основном обусловлен соматической мутацией во время эмбрионального развития. Поскольку данные офтальмоскопии очень схожи, для дифференциальной диагностики необходимы достаточный период наблюдения и тщательное обследование.
К ранним симптомам UPR относятся:
Сообщаемая острота зрения варьирует от 20/15 (эквивалент 1,2) до счета пальцев.
Характерные признаки наблюдаются в области офтальмоскопии, визуализации и электрофизиологических исследований.
Данные офтальмоскопии
Пигментные отложения в виде костных телец : скопления пигмента в форме костных телец, рассеянные в средней периферии сетчатки.
Изменения ПЭС : изъеденность (mottling) пигментного эпителия сетчатки (ПЭС), гранулярные пигментные аномалии или очаги атрофии ПЭС в виде пробойника.
Сужение сосудов сетчатки : выраженное сужение артериол.
Восковидная бледность диска зрительного нерва (waxy pallor) : наблюдается в запущенных случаях.
Визуализация и электрофизиология
Аутофлуоресценция глазного дна (FAF) : Гиперфлуоресцентное кольцо вокруг фовеа, исчезновение флуоресценции вдоль сосудистых дуг и вокруг диска зрительного нерва. Также сообщалось о линейной гипофлуоресценции макулы.
ОКТ : Атрофия наружных слоев сетчатки. Может наблюдаться кистозный макулярный отек1).
Электроретинограмма : Волна a не определяется или слегка снижена на пораженном глазу. Латентность и амплитуда волны b патологичны. Мультифокальная электроретинограмма отражает обширное снижение функции1).
В случае, напоминающем UPR, связанном с глазным токсоплазмозом, на правом глазу наблюдались костные тельца пигментации, сужение артериол, кистозный макулярный отек, эпиретинальная мембрана и хориоретинальный рубец, а мультифокальная электроретинограмма не регистрировалась. Активные воспалительные очаги присутствовали только на контралатеральном (левом) глазу, а электроретинограмма левого глаза показала избирательную потерю ответа только в центральных 10 градусах1).
Диагностические критерии UPR требуют периода наблюдения не менее 5 лет для исключения асимметричной наследственной RP. Важно регулярное наблюдение за контралатеральным глазом с помощью электроретинограммы и периметрии (см. раздел «Диагностика и методы обследования»).
Точная этиология UPR неизвестна. Считается, что соматическая мутация, возникшая во время эмбриогенеза, затрагивает клеточную линию, формирующую сетчатку и пигментный эпителий сетчатки (ПЭС). Поскольку мутация происходит рано в эмбриональном развитии, она может также затрагивать зародышевую линию, но риск передачи мутации следующему поколению считается крайне низким.
Типы наследования могут быть аутосомно-доминантными, аутосомно-рецессивными или X-сцепленными рецессивными. Сообщалось о следующих ассоциированных мутациях:
Односторонний характер UPR может быть обусловлен соматической или герминативной мутацией, однако молекулярная диагностика на образцах крови может быть неокончательной1).
Следующие приобретенные заболевания могут вызывать одностороннюю «псевдо-RP» и требуют дифференциальной диагностики с UPR.
Считается, что UPR в основном вызвана соматическими мутациями, возникающими во время эмбрионального развития, и риск передачи следующему поколению крайне низок. Однако были зарегистрированы случаи с мутациями в зародышевой линии в генах, таких как RP1 и USH2A, поэтому при подозрении на генетическую предрасположенность рекомендуется консультация генетика.
Диагностические критерии односторонней пигментной ретинопатии (идиопатической) по Francois и Verriest включают следующие четыре пункта.
Среди этих критериев условие (3) «исключение воспалительных причин» может не выполняться в случаях, связанных с глазным токсоплазмозом 1).
Диагноз устанавливается с помощью комбинации следующих обследований.
| Обследование | Основные находки/роль |
|---|---|
| Электроретинограмма (ЭРГ) | Исчезновение или легкое снижение волны a; аномалии латентности и амплитуды волны b; также полезна для дифференциальной диагностики с сифилисом. |
| Аутофлуоресценция глазного дна (FAF) | Гиперфлуоресцентное кольцо вокруг фовеа; исчезновение флуоресценции вдоль сосудистых аркад и вокруг диска зрительного нерва |
| ОКТ (Оптическая когерентная томография) | Атрофия наружных слоев сетчатки; оценка кистозного макулярного отека и эпиретинальной мембраны |
Электроретинография является наиболее важным подтверждающим исследованием; она показывает обширную дисфункцию пораженного глаза и нормальную ЭРГ контралатерального глаза, что входит в диагностические критерии. Диагноз ставится путем комбинации FAF, ОКТ, генетических и серологических тестов после систематического исключения приобретенных причин (инфекция, воспаление, лекарственная токсичность, травма). Также необходимо наблюдение в течение не менее 5 лет.
В настоящее время не существует золотого стандарта или окончательного лечения UPR. Стандартом является поддерживающая терапия.
При наличии кистозного макулярного отека (CME) требуется медикаментозная терапия в зависимости от причины.
Если причиной кистозного макулярного отека является сама дегенерация сетчатки, то ингибиторы карбоангидразы (ИКА) могут быть эффективны. С другой стороны, кистозный макулярный отек вследствие внутриглазного воспаления плохо реагирует на ИКА; рассматриваются интравитреальные инъекции, периокулярные инъекции или пероральные стероиды.
Считается, что образование пигментных отложений, напоминающих костные тельца, при пигментном ретините (ПР) происходит в результате следующей последовательности (согласно исследованиям на мышиных моделях):
Характер пигментных изменений сам по себе не позволяет надежно предсказать диагноз или функциональный фенотип. Внутрисетчаточная пигментация, депигментация ПЭС, бледность диска зрительного нерва и сужение сосудов могут возникать при ПР, но не являются патогномоничными.
Как и при патологии ПР, первичная дегенерация палочек, которые в большем количестве находятся на периферии сетчатки, происходит раньше.
Дегенерация палочек приводит к ограничению периферического поля зрения (туннельное зрение), снижению чувствительности в темноте и куриной слепоте. Пациенты могут адаптироваться в хорошо освещенной среде. По мере прогрессирования заболевания дегенерируют и колбочки, что приводит к снижению остроты зрения, контрастной чувствительности и цветового зрения. В конечном итоге поражается фовеа, что приводит к значительному ухудшению повседневной жизнедеятельности.
Скорость прогрессирования заболевания сильно варьируется у разных людей, причем случаи с ранним началом имеют тенденцию к худшему зрительному прогнозу.
В целом при пигментном ретините из-за разнообразия аномальных генов генетическая диагностика сама по себе непроста, и трудно сузить терапевтические мишени. В настоящее время генная терапия проводится только в особых случаях. С 2006 года проводится терапия переноса генов с использованием вирусного вектора для врожденного амавроза Лебера с мутацией гена RPE65. Применение генной терапии к UPR требует сначала идентификации причинного гена.
Из-за соматической природы мутаций UPR молекулярная диагностика на основе образцов крови имеет ограничения 1). Для подтверждения диагноза могут потребоваться расширенные генетические тесты, включая полный экзомный анализ. Поскольку RP вызывается мутациями примерно в 40 или более генах (таких как гены, кодирующие родопсин и периферин), возрастает важность комплексного генного панельного тестирования 1).
