Bệnh võng mạc sắc tố một bên (Unilateral Pigmentary Retinopathy; UPR, còn gọi là Viêm võng mạc sắc tố một bên) là một bệnh lẻ tẻ hiếm gặp, đặc trưng bởi sự thoái hóa và teo ở mức tế bào cảm thụ ánh sáng trong võng mạc của một mắt.
Biểu hiện bên ngoài rất giống với bệnh Viêm võng mạc sắc tố (RP). Trong khi RP là bệnh hai mắt, UPR chỉ ảnh hưởng đến một mắt trong khi mắt đối diện vẫn bình thường, đây là sự khác biệt cơ bản.
Tỷ lệ mắc ước tính khoảng 1 trên 4000 người, nhưng cho đến nay ít hơn 100 trường hợp đã được báo cáo trong y văn. Trong hướng dẫn điều trị Viêm võng mạc sắc tố, UPR (Viêm võng mạc sắc tố một bên) được phân loại là một dạng RP không điển hình, khác với RP điển hình.
Bệnh toxoplasma mắt được biết đến là một bệnh mắc phải điển hình có thể bắt chước UPR. Một trường hợp đã được báo cáo về một người đàn ông trẻ có sắc tố dạng xương, phù hoàng điểm dạng nang và thu hẹp thị trường sau khi tái hoạt động toxoplasma, gây khó khăn trong việc phân biệt với UPR 1).
UPR và RP có cơ chế bệnh sinh khác nhau. RP thường là bệnh thoái hóa võng mạc di truyền ở cả hai mắt, trong khi UPR chỉ xảy ra ở một mắt, và đột biến soma trong quá trình phát triển phôi thai được coi là nguyên nhân chính. Vì hình ảnh đáy mắt rất giống nhau, cần có thời gian theo dõi đủ và các xét nghiệm chi tiết để phân biệt.
Các triệu chứng ban đầu của UPR bao gồm:
Thị lực trong các trường hợp được báo cáo dao động từ 20/15 (tương đương 1,2) đến đếm ngón tay.
Có các dấu hiệu đặc trưng trên đáy mắt, hình ảnh học và điện sinh lý.
Dấu hiệu đáy mắt
Lắng đọng sắc tố hình xương: Các khối sắc tố hình xương rải rác ở vùng ngoại vi trung gian của võng mạc.
Thay đổi biểu mô sắc tố võng mạc (RPE): Rỗ (mottling), bất thường sắc tố dạng hạt, hoặc teo RPE dạng đục lỗ.
Hẹp mạch máu võng mạc: Hẹp rõ rệt các tiểu động mạch.
Đĩa thị nhợt màu như sáp (waxy pallor): Thấy trong các trường hợp tiến triển.
Hình ảnh và Điện sinh lý
Huỳnh quang tự phát đáy mắt (FAF): Vòng tăng huỳnh quang quanh hố mắt, mất huỳnh quang quanh cung mạch và gai thị. Giảm huỳnh quang dạng đường ở vùng hoàng điểm cũng được báo cáo.
OCT: Xác nhận teo các lớp võng mạc ngoài. Đôi khi kèm phù hoàng điểm dạng nang 1).
Điện võng đồ: Ở mắt bị bệnh, sóng a không phát hiện được hoặc giảm nhẹ. Sóng b cho thấy thời gian tiềm và biên độ bệnh lý. Điện võng đồ đa tiêu phản ánh sự suy giảm chức năng lan rộng 1).
Trong các trường hợp giống UPR liên quan đến bệnh toxoplasma mắt, mắt phải cho thấy sắc tố dạng hạt xương, hẹp tiểu động mạch, phù hoàng điểm dạng nang, màng trước võng mạc và sẹo hắc võng mạc; điện võng đồ đa tiêu không ghi được. Trong khi đó, các tổn thương viêm hoạt động chỉ có ở mắt đối diện (trái), và điện võng đồ mắt trái cho thấy mất đáp ứng chọn lọc chỉ ở 10 độ trung tâm 1).
Tiêu chuẩn chẩn đoán UPR yêu cầu thời gian theo dõi ít nhất 5 năm để loại trừ RP di truyền không đối xứng. Việc theo dõi định kỳ mắt đối diện bằng điện võng đồ và thị trường là rất quan trọng (xem phần «Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm»).
Nguyên nhân chính xác của UPR chưa được biết. Người ta cho rằng một đột biến soma xảy ra trong quá trình phát triển phôi thai ảnh hưởng đến các dòng tế bào hình thành võng mạc và biểu mô sắc tố võng mạc (RPE). Vì đột biến xảy ra sớm trong quá trình phát triển phôi, nó cũng có thể ảnh hưởng đến dòng mầm, nhưng nguy cơ di truyền đột biến cho thế hệ sau được coi là rất thấp.
Kiểu di truyền có thể là trội trên nhiễm sắc thể thường, lặn trên nhiễm sắc thể thường hoặc lặn liên kết X. Các đột biến liên quan sau đây đã được báo cáo:
Tính chất một bên của UPR có thể do đột biến soma hoặc đột biến dòng mầm, nhưng chẩn đoán phân tử bằng mẫu máu có thể không xác định được1).
Các bệnh mắc phải sau đây có thể gây “RP giả” (pseudo-RP) một bên và cần phân biệt với UPR.
UPR được cho là chủ yếu do đột biến soma trong quá trình phát triển phôi thai, và nguy cơ di truyền cho thế hệ sau là cực kỳ thấp. Tuy nhiên, vì đã có báo cáo về các trường hợp có đột biến dòng mầm như RP1 và USH2A, nên tư vấn di truyền được khuyến nghị nếu nghi ngờ có yếu tố di truyền.
Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm võng mạc sắc tố một bên (vô căn) theo Francois và Verriest bao gồm bốn mục sau.
Trong số các tiêu chí này, điều kiện (3) “loại trừ nguyên nhân viêm” có thể không được đáp ứng trong các trường hợp liên quan đến bệnh toxoplasma mắt 1).
Chẩn đoán được thực hiện thông qua sự kết hợp của các xét nghiệm sau.
| Xét nghiệm | Dấu hiệu/Vai trò chính |
|---|---|
| Điện võng mạc (ERG) | Sóng a biến mất đến giảm nhẹ; bất thường độ trễ và biên độ sóng b; cũng hữu ích để phân biệt với giang mai |
| Huỳnh quang tự phát đáy mắt (FAF) | Vòng tăng huỳnh quang quanh hố trung tâm; mất huỳnh quang dọc theo cung mạch và quanh gai thị |
| OCT (Chụp cắt lớp quang học) | Teo lớp ngoài võng mạc; đánh giá phù hoàng điểm dạng nang và màng trước võng mạc |
Điện võng mạc là xét nghiệm xác nhận quan trọng nhất, và việc chứng minh rối loạn chức năng lan rộng ở mắt bị ảnh hưởng và ERG bình thường ở mắt đối diện được bao gồm trong tiêu chuẩn chẩn đoán. Chẩn đoán được thực hiện bằng cách kết hợp điều này với FAF, OCT, xét nghiệm di truyền và huyết thanh, và loại trừ một cách có hệ thống các nguyên nhân mắc phải (nhiễm trùng, viêm, độc tính thuốc, chấn thương). Theo dõi từ 5 năm trở lên cũng cần thiết.
Hiện tại chưa có phương pháp điều trị tiêu chuẩn vàng hay điều trị dứt điểm cho UPR. Chăm sóc hỗ trợ là tiêu chuẩn chăm sóc.
Nếu có phù hoàng điểm dạng nang (CME), cần điều trị bằng thuốc tùy theo nguyên nhân.
Nếu nguyên nhân của phù hoàng điểm dạng nang là do thoái hóa võng mạc, thuốc ức chế men carbonic anhydrase (CAI) có thể có hiệu quả. Mặt khác, phù hoàng điểm dạng nang do viêm nội nhãn đáp ứng kém với CAI, và có thể xem xét tiêm nội nhãn, tiêm quanh nhãn cầu hoặc steroid đường uống.
Sự hình các sắc tố giống thể xương trong viêm võng mạc sắc tố được cho là xảy ra qua chuỗi quá trình sau (dựa trên nghiên cứu trên mô hình chuột).
Chỉ từ bản chất của các thay đổi sắc tố, không thể dự đoán chắc chắn chẩn đoán hoặc kiểu hình chức năng. Sắc tố trong võng mạc, mất sắc tố biểu mô sắc tố võng mạc, đĩa thị nhợt nhạt và hẹp mạch máu có thể xảy ra trong viêm võng mạc sắc tố, nhưng đây không phải là các dấu hiệu bệnh lý đặc hiệu.
Giống như trong sinh lý bệnh của viêm võng mạc sắc tố, thoái hóa nguyên phát của các tế bào que, có nhiều ở võng mạc ngoại vi, xảy ra trước.
Thoái hóa tế bào que gây hạn chế thị trường ngoại vi (thị trường hình ống), giảm độ nhạy thị lực trong tối và quáng gà. Bệnh nhân có thể thích nghi trong môi trường được chiếu sáng tốt. Khi bệnh tiến triển, các tế bào nón cũng thoái hóa, dẫn đến giảm thị lực, độ nhạy tương phản và thị giác màu sắc. Cuối cùng, điểm vàng bị tổn thương, gây suy giảm đáng kể các chức năng sinh hoạt hàng ngày.
Tốc độ tiến triển của bệnh có sự khác biệt lớn giữa các cá nhân, và các trường hợp khởi phát trẻ tuổi có xu hướng tiên lượng thị lực kém hơn.
Trong bệnh viêm võng mạc sắc tố nói chung, do sự đa dạng của các gen bất thường, chẩn đoán di truyền tự nó không dễ dàng và khó thu hẹp mục tiêu điều trị. Hiện tại, liệu pháp gen chỉ được thực hiện trong các trường hợp đặc biệt, và liệu pháp đưa gen sử dụng vector virus cho bệnh mù bẩm sinh Leber có đột biến gen RPE65 đã được thực hiện từ năm 2006. Ứng dụng liệu pháp gen cho UPR đòi hỏi trước tiên phải xác định được gen gây bệnh.
Do tính chất đột biến soma của UPR, chẩn đoán phân tử dựa trên mẫu máu có những hạn chế 1). Việc thực hiện các xét nghiệm di truyền tiên tiến bao gồm phân tích toàn bộ exome có thể cần thiết để xác định chẩn đoán. Vì RP được gây ra bởi đột biến ở khoảng 40 gen trở lên (như gen mã hóa rhodopsin và periferin), tầm quan trọng của xét nghiệm bảng gen toàn diện ngày càng tăng 1).
