初期
RPE萎縮和色素沉著：從赤道部和中間周邊部開始的顆粒狀RPE萎縮，周邊部伴有色素沉著。
脈絡膜毛細血管層消失：從周邊部開始，向中間周邊部進展。
無脈絡膜症
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是無脈絡膜症？
Section titled “1. 什麼是無脈絡膜症？”無脈絡膜症（Choroideremia）是由CHM基因突變引起的X連鎖遺傳的進行性脈絡膜失養症。首先脈絡膜（包括虹膜血管）萎縮，接著脈絡膜中、大血管萎縮，隨後視網膜感光細胞和RPE（視網膜色素上皮）也受損。這是一種進行性視力損害疾病，被歸類為視網膜色素變性的相關疾病。從幼兒期發病，脈絡膜視網膜萎縮緩慢進展7)。
1872年由Ludwig Mauthner首次報告。病名源自古希臘語“chorion”（皮）和“eremia”（不毛之地）。
患病率估計為5萬~10萬人中1人3)。主要影響男性，女性通常為無症狀攜帶者。末期脈絡膜幾乎完全消失，白色鞏膜在整個眼底暴露。
CHM基因位於Xq21.2，跨越186,382 bp。它至少包含15個外顯子和一個1,962 bp的開放閱讀框，編碼一個653個胺基酸、95 kDa的Rab escort protein 1（REP-1）。REP-1將蛋白質從細胞膜引導至細胞質，並作為Rab geranylgeranyltransferase（一種參與細胞內囊泡運輸的酶）的輔酶發揮作用。已報導超過280種致病性突變5)，顯示出高度多樣性。即使是最常見的5種突變，合計也只佔所有突變的11%1)。
Q
女性也會罹患無脈絡膜症嗎？
A
由於是X連鎖隱性遺傳，發病主要為男性。女性攜帶者通常無症狀，但根據隨機X染色體不活化的模式，老年時可能出現視覺功能異常。攜帶者的眼底中間周邊部可能觀察到斑片狀視網膜色素上皮脫色素（斑點狀脫色素斑或顆粒狀色素沉著）6)。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”大多數罹患男性在青年期自覺夜盲。有些可能到中年仍無症狀。
- 夜盲：最初症狀。在兒童期（5-25歲）出現2)。自覺暗處視力下降。
- 周邊視野缺損：進行性擴大。初期表現為環形暗點，向心性縮小。視野檢查在早期可確認環形暗點7)。
- 視力下降：相對較晚才下降。40歲後常顯著下降7)，許多患者在50-60歲時視力降至0.1以下。但病程進展個體差異很大。
- 色覺障礙：主要為tritan型（藍黃色覺異常）2)。
根據病期呈現特徵性眼底所見。脈絡膜毛細血管層先消失。
中期
島狀脈絡膜萎縮：斑片狀和島狀萎縮灶融合。可透見脈絡膜大血管。
殘留脈絡膜的向心性萎縮：萎縮邊緣向中心方向進展。
末期
影像學檢查有以下特徵性表現：
| 檢查 | 特徵性表現 |
|---|---|
| FAF | 周邊部自發螢光消失呈向心性進展。消失率為每年7.7%2) |
| OCT | 脈絡膜變薄、RPE消失、橢圓體帶消失、外核層視網膜管狀結構2) |
| ERG | 早期即可見振幅降低7)。進展期桿體和錐體功能均無法記錄。 |
| FA | 脈絡膜微血管板消失部位呈低螢光，殘留灌流部位呈高螢光。RPE萎縮使脈絡膜血管易於透見7) |
| OCTA | 脈絡膜血管密度降低先於感光細胞喪失2) |
女性帶因者眼底：中周邊部可見斑點狀脫色素斑呈鑲嵌狀分佈6)。也有報告帶因者出現卵黃樣病變6)。帶因者的ERG大致正常。
罕見併發症包括視網膜劈裂症5)和脈絡膜新生血管（CNV）4)。
Greig等人（2022）報告，無脈絡膜症患者的視網膜劈裂症外觀類似視網膜剝離，可透過多模態影像檢查進行鑑別5)。OCT和OCTA有助於準確診斷並避免不必要的手術。
3. 病因與風險因素
Section titled “3. 病因與風險因素”無脈絡膜症的病因是CHM基因的功能喪失型突變。約30%的突變為無義突變2)。幾乎所有CHM突變均為功能喪失型1)5)，導致殘留REP-1功能幾乎為零。
由於X連鎖隱性遺傳，主要風險因素為男性和家族史（母方帶因者）。父親患有無脈絡膜症時，50%的女兒為帶因者。REP-1缺失時，REP-2可部分代償，但代償不完全，部分Rab蛋白（如Rab27a）優先利用REP-1，導致功能障礙。
大範圍Xq21區域缺失（約13.5 Mbp，涉及18個以上基因）時，除無脈絡膜症外，還伴有發展遲緩（78%）和聽力損失（56%）的症候群型無脈絡膜症3)。
可進行產前診斷，但目前尚無確切的治療方法，需諮詢專家。
Q
CHM基因突變是否存在常見模式？
A
已報告超過280種致病性變異，且多為家族特有。即使是最常見的5種變異，也僅佔所有致病性變異的11% 1)，變異多樣性很高。約30%為無義突變 2)。明確突變類型對於識別可能適合無義突變特異性治療（如ataluren）的患者群體非常重要。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”特徵性眼底表現和家族史是診斷線索。確診需採用以下方法之一：
- 眼底檢查：早期可見斑片狀或島狀脈絡膜萎縮，晚期呈特徵性白色眼底
- 確認遺傳方式：X染色體連鎖隱性遺傳
- CHM基因直接檢測：發現致病性變異可確診
- 抗REP-1抗體免疫墨點法：檢測白血球中REP-1蛋白質水平降低（MacDonald等人報告）。男性患者REP-1幾乎完全缺失，有助於確診
螢光眼底血管攝影（FA）因RPE萎縮可清晰顯示脈絡膜血管，有助於評估脈絡膜微血管層缺失範圍 7)。OCT檢查在某些情況下對鑑別視網膜劈裂症與視網膜剝離很重要 5)。多模態影像檢查（FA、FAF、OCT、OCTA）聯合應用有助於評估病理狀態和分期。
在RP診療指引中，無脈絡膜症被歸類為RP的類緣疾病（IV類）7)，與RP的鑑別很重要。
主要鑑別疾病如下：
| 疾病 | 遺傳方式 | 鑑別要點 |
|---|---|---|
| 迴旋狀脈絡膜萎縮 | AR | 高鳥胺酸血症、OAT缺乏 |
| 視網膜色素變性 | 多樣 | 骨小體樣色素沉著、視網膜血管明顯變細 |
| X連鎖RP | X連鎖 | 透過基因檢測鑑別；末期區分很重要 |
| 瀰漫性脈絡膜失養症 | AD | 40-50歲發病 |
Q
如何與視網膜色素變性區分？
A
無脈絡膜症的特徵是邊界清晰的脈絡膜萎縮灶和末期白色眼底。視網膜色素變性則表現為骨小體樣色素沉著和赤道部色素沉著模式不同，視網膜血管明顯變細。無脈絡膜症視網膜血管變細較少，視神經萎縮也不常見，這是重要的鑑別點。在確認X連鎖隱性遺傳方式和家族史後，透過CHM基因檢測確診。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”目前，尚無針對無脈絡膜症的有效核准治療方法。沒有確立的治療方法，以症狀治療和低視力照護為主。治療重點是併發症管理和定期追蹤。
症狀治療和低視力照護
Section titled “症狀治療和低視力照護”根據視功能下降進行症狀治療是治療的核心。
- 遮光眼鏡：有助於減輕夜盲和畏光。夜間外出時，建議與白手杖等輔助工具併用。
- 放大閱讀器和放大鏡：用於最大限度利用剩餘視功能的輔助工具。
- 暗處移動輔助：白手杖和行走訓練（當視野缺損進展時）。
- 取得身心障礙證明：可根據視野缺損和視力下降的程度申請。有助於獲得各種福利服務。
- 就業支持與社會福利制度：利用身心障礙福利服務，申請工作場所的合理調整。
研究階段治療（目前未核准）
Section titled “研究階段治療（目前未核准）”基因治療、細胞治療等研究正在進行。詳細請參閱「最新研究與未來展望」一節。
Q
基因治療已經可以接受了嗎？
A
截至2026年，尚無獲批准的基因治療藥物。III期試驗（STAR試驗）未達到主要終點（3行改善）1)，但在2行改善方面觀察到顯著差異1)。目前正在進行終點重新設定和新試驗，未來有望獲批。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”無脈絡膜症的病理是由於REP-1（Rab escort protein 1）缺乏導致的小泡運輸障礙。
REP-1的功能
Section titled “REP-1的功能”REP-1是一種伴侶蛋白，促進Rab GTP酶的異戊二烯化（添加香葉基香葉基基團）1)。異戊二烯化賦予Rab蛋白疏水性，使其能夠結合到細胞內膜上1)。Rab蛋白對於內體-溶酶體的小泡運輸至關重要，並執行許多細胞功能，包括RPE細胞中感光細胞外節的吞噬作用1)。
CHM突變導致REP-1缺乏時，Rab蛋白的異戊二烯化受損1)。REP-2部分代償，但某些Rab蛋白（如Rab27a）優先使用REP-1，因此代償不完全2)。
小泡運輸障礙導致RPE細胞內脂褐素積累1)，黑素體減少1)。經過「先細胞功能障礙，後細胞死亡」的模式，RPE細胞脫落，繼發性地導致感光細胞和脈絡膜毛細血管層的變性1)。脈絡膜毛細血管層的消失先於RPE變性和感光細胞損傷，這是本病的病理特徵。
從中周部開始的原因
Section titled “從中周部開始的原因”關於變性從赤道部和中間周邊部開始的機制，有指出該部位每個RPE細胞的感光細胞密度最高1)。代謝負荷最高的部位首先發生損傷。中心凹的感光細胞密度相對較低，該部位最後被保留（中心凹 sparing）1)。
無脈絡膜症也被稱為「年齡相關性眼病（如年齡相關性黃斑變性）的原型」1)。與正常老化中RPE功能下降相似的機制從年輕時就開始進展，這是本病的特徵。
關於視網膜分裂症的合併，推測與REP-1缺乏導致的RPE分泌功能障礙有關5)。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”基因治療（AAV2.REP1）
Section titled “基因治療（AAV2.REP1）”無脈絡膜症的基因治療是最為先進的領域。CHM cDNA（1.96 kb）的大小符合AAV的裝載能力1)，使用AAV2載體進行視網膜下注射已成為標準操作。2014年，MacLaren等人報告了首個1/2期臨床試驗結果，顯示至少短期有效8)。手術方法為：將BSS注入視網膜下腔誘導局部視網膜剝離，然後注入AAV溶液1)。
已進行多項I/II期試驗，40名患者的總體中位ETDRS變化為+1.52)。牛津小組的14名患者報告了中位ETDRS改善+5.52)。
III期試驗（timrepigene emparvovec / STAR試驗）納入了140名患者。主要終點（3行改善）未達到，但高劑量組的視力變化為-0.3 ETDRS（對照組-2.3 ETDRS），在2行改善方面觀察到顯著效果1)。
在REGENERATE試驗中，早期患者的平滑區（SW-AF上的均勻自發螢光區域）得以保留1)。有人建議未來試驗採用2行改善作為主要終點1)。
其他研究方法
Section titled “其他研究方法”替代基因治療
4D-110（玻璃體內注射型）：無需視網膜下注射的玻璃體內給藥載體。正在NCT04483440中進行試驗2)。
阿他盧侖（PTC124）：針對約30%有無義突變的患者，旨在產生通讀效應的治療2)。
細胞與基因組編輯
iPSC來源的RPE移植：從幹細胞分化而來的RPE移植研究正在進行中2)。
CRISPR：CHM cDNA的基因替換處於概念驗證階段。與手術機器人的聯合使用也在研究中1)。
- 免疫抑制治療：用於基因治療後的發炎管理，採用潑尼松龍1 mg/kg/天×10天，然後逐漸減量的方案2)。
- 電子視網膜植入物：針對末期患者的視覺輔助裝置研究2)。
- 氧化壓力介入：斑馬魚模型的基礎研究正在進行中2)。
對於症狀性無脈絡膜症（Xq21大片段缺失），缺失範圍與表現型關係的詳細分析正在推進，遺傳學理解不斷加深3)。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Abdalla Elsayed MEA, Cehajic-Kepetanovic J, MacLaren RE. Gene therapy for choroideremia: progress, potential and pitfalls. Expert opinion on biological therapy. 2025;25(3):257-263. doi:10.1080/14712598.2025.2459850. PMID:39893699; PMCID:PMC11912956.
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