Waldenström makroglobulinemisi (WM), monoklonal IgM aşırı üretimi ile karakterize malign bir lenfoproliferatif hastalıktır. Non-Hodgkin lenfomanın bir türüdür ve lenfoplazmasitik lenfoma olarak da adlandırılır. Kemik iliği ve lenf düğümleri polimorfik B lenfositler tarafından işgal edilir ve serum IgM’de büyük artışa neden olur.
1944’te İsveçli dahiliyeci Jan Gösta Waldenström, serum viskozitesindeki artışa bağlı semptomları olan iki olguyu ilk kez bildirdi. Üçlü bulgular mukozal kanama, görsel değişiklikler ve nörolojik anormalliklerdi. “Hiperviskozite sendromu” terimi 1965’te Fahey tarafından adlandırıldı.
Bu hastalık nadir olup yılda milyonda 2-5 vaka görülür 1). Tanı anında medyan yaş yaklaşık 69 olup, erkek/kadın oranı yaklaşık 2:1’dir ve erkeklerde daha sıktır 1). Beyaz ırkta daha yaygındır ve 50 yaş altında nadirdir. Tüm kan kanserlerinin %1-2’sini oluşturur.
WM hastalarının yaklaşık %30-40’ında serum hiperviskozitesine bağlı retinopati gelişir. Oftalmik bulgular WM’nin ilk belirtisi olabilir ve dilatasyonlu fundus muayenesi tanıya yol açabilir.
WM hastalarının yaklaşık %30-40’ında hiperviskoziteye bağlı retinopati gelişir. Özellikle IgM proteini 3 g/dL’nin üzerine çıktığında hiperviskozite sendromu ve fundus değişiklikleri daha sık ortaya çıkar.
Hiperviskoziteye bağlı retinopatinin göz semptomları esas olarak retinal dolaşım bozukluğundan kaynaklanır.
Fundus bulguları, hiperviskozite derecesi ile korelasyon gösterir. Bu hastalık sistemik bir hastalık olduğu için her zaman iki taraflı olarak ortaya çıkar.
Hafif-Orta
Periferik ven dilatasyonu ve tortuozitesi: En uzak periferden başlayan retinal venlerin genişlemesi. Skleral baskı ile birlikte indirekt oftalmoskopi ile doğrulanabilir.
Periferik kanama: Periferik retinada noktasal ve yama şeklinde kanamalar öncülük eder.
Sosis benzeri (tespih tanesi) değişiklikler: Retinal venlerde segmental dilatasyon. WM (Waldenström makroglobulinemisi) için karakteristik bir bulgudur.
şiddetli
Santral kanama ve makula ödemi: Kanama arka kutup ve makulaya uzanarak görme azalmasına neden olur.
Optik disk ödemi: İlerlemiş hiperviskozite ile birlikte papil ödemi ortaya çıkar.
Seröz makula dekolmanı: Subretinal sıvı birikimi. Tedavi edilmezse kalıcı görme kaybına yol açabilir.
Retina ven tıkanıklığı (iki taraflı): Şiddetli venöz basınç ve genişleme ilerlediğinde ortaya çıkar.
Kanama özellikleri mikroanevrizma, noktasal, benekli (dot-blot) ve alev şeklinde olmak üzere çeşitlidir. FA (floresein anjiyografi) ile retina dolaşım süresinde uzama, kapiller nonperfüzyon ve mikroanevrizmalar görülür. WM hastalarında plazma değişimi öncesi ve sonrası FA kaydedilen bir raporda, periferik beyaz merkezli lezyon bölgesinde tıkanma ve kapiller kaybı gözlenmiştir1). OKT, makula ödemi ve dış nükleer tabakadaki hiperreflektif materyalin izlenmesinde faydalıdır1).
Makula bölgesi etkilenmediğinde, periferik kanama olsa bile görme etkilenmeyebilir. Ancak seröz makula dekolmanı veya makula ödemi ilerlerse kalıcı görme kaybına yol açabilir. WM için sistemik tedavi ile retina bulguları birkaç ay içinde düzeldiğinden, düzenli oftalmolojik değerlendirme ve dahiliye uzmanı ile işbirliği içinde kapsamlı yönetim önemlidir.
WM çoğunlukla sporadik bir hastalık olarak kabul edilir, ancak genetik zemin de bildirilmiştir. Hastaların çoğunda 6q21-22.1 delesyonu saptanır ve birinci derece akrabalarda da B hücre hastalığı görülebilir.
Öncesinde IgM-MGUS (önemi belirsiz monoklonal gamopati) öyküsü varsa, gelecekte WM gelişme riski belirgin şekilde artar. WM vakalarının çoğu MGUS’u takiben ortaya çıkar.
Diğer risk faktörleri arasında Hepatit C ile ilişki ve Sjögren sendromu gibi otoimmün hastalıklar yer alır.
Serum IgM artışı hiperviskozitenin ana nedenidir. IgM 3 g/dL veya üzerine çıktığında sıklıkla hiperviskozite sendromu ortaya çıkar ve fundus değişiklikleri kolayca görülür.
WM’nin kesin tanısı için aşağıdaki iki ana kriterin (Mayo Clinic kriterleri) karşılanması gerekir:
Başlıca test prosedürleri şunlardır:
Fundus bulguları WM’nin ilk belirtisi olabilir. Hiperviskozite sendromundan şüpheleniliyorsa, kapsamlı bir oftalmolojik muayene önerilir.
Hiperviskoziteye bağlı retinopatinin göz bulguları diğer hastalıklara benzerlik gösterebilir.
Evet. Pupil dilatasyonu ile yapılan fundus muayenesinde karakteristik bulgular (bilateral retina venlerinde sosis benzeri dilatasyon ve retina kanaması) erken tanıya yol açabilir. Göz doktoru hiperviskozite sendromundan şüphelenirse, hematolojiye yönlendirme ve serum protein elektroforezi ile viskozite ölçümü yapılması önemlidir.
WM tedavisi, akut hiperviskozite sendromunun yönetimi ve IgM üretimini baskılayan temel sistemik tedavi olmak üzere iki aşamada gerçekleştirilir. Göz tedavisi, sistemik tedavi ile birlikte gerektiğinde yapılır.
Hiperviskoziteye bağlı akut semptomlar (retinopati, nörolojik semptomlar, kanama eğilimi) için ilk seçenek tedavidir. IgM’nin %80’inden fazlası intravasküler olduğu için plazmaferez etkilidir.
Serum IgM’yi kontrol etmek ve yeniden yükselmesini önlemek için kemoterapi uygulanır.
Altta yatan hastalığın sistemik tedavisi önceliklidir, ancak retina lezyonlarına göre oftalmik müdahale de yapılır. Dahiliye uzmanı ile yakın iş birliği içinde oftalmik durumun raporlanması önemlidir.
Plazma değişimi yalnızca IgM’yi geçici olarak düşürür. IgM’nin tekrar yükselmesini önlemek için WM’nin kendisinin kemoterapi ile tedavisi gereklidir. Plazma değişimi ve kemoterapinin kombinasyonu, retina bulgularında uzun süreli iyileşme sağlayabilir1).
WM’nin temel patofizyolojisi, klonal lenfoplazmasit hücrelerinin kemik iliğini infiltre etmesi ve pentamerik IgM’nin aşırı üretimidir.
IgM, aşağıdaki özellikleri nedeniyle kan viskozitesini belirgin şekilde artırır.
Normal serum viskozitesi vücut sıcaklığında suyun 1.4-1.8 katıdır (cP). Birden fazla çalışmaya göre, 4 cP’nin altında hiperviskozite semptomları nadirdir ve 5.0 cP’nin üzerinde semptomlar daha sık görülür.
Viskozite en yüksek venüllerde (küçük toplardamarlar) olur. Viskoz sıvı venül duvarını yırtarak mikro vasküler kanamaya neden olur. Bu, retinada santral retina kanaması ve vazodilatasyon olarak gözlenir.
Oto-regülatör venöz dilatasyon meydana gelir ve ardından gelen venöz staz ve intravasküler basınç artışı, retina vasküler endotelinde hipoksiye neden olur. Sonuç olarak vasküler tortuozite, retina kanaması, eksüdasyon ve retina ven tıkanıklığı oluşur1).
Kemik iliği biyopsisinde Dutcher cisimcikleri (periferik iridokorneal yapışma boyası pozitif sitoplazmik inklüzyon cisimcikleri) görülebilir. Mast hücrelerinin aşırı çoğalması da karakteristiktir ve CD40 ligandını aşırı eksprese ederek B hücre proliferasyonunu teşvik eder.
OCT-A (OCT anjiyografi), retina perfüzyon defektlerini non-invaziv olarak değerlendirebilen yeni bir yöntemdir. Geleneksel floresein anjiyografide yalnızca kalitatif değerlendirme ile sınırlı kalan retina vasküler değişikliklerini kantitatif olarak yakalayabilir.
Schatz ve ark. (2021), WM ile ilişkili hiperviskozite retinopatisi olan bir olguda plazma değişimi öncesi ve sonrası OCT-A görüntülerine görüntü analiz algoritması uygulayarak kapiller yoğunluğun %47.62’den %45.35’e, büyük damar yoğunluğunun ise %18.87’den %10.16’ya objektif olarak düştüğünü göstermiştir1). Bu, OCT-A kullanarak hiperviskozite retinopatisinde tedavi etkinliğini kantitatif olarak değerlendiren az sayıdaki rapordan biridir.
Tedavi sonrası damar yoğunluğundaki azalma, (1) hiperviskoziteye bağlı hipoksi/pseudo-oklüzyon olayları nedeniyle kapillerlerin kalıcı hasarı veya (2) damar çapındaki küçülmeyi yansıtan bir artefakt olabilir1). OCT-A’nın görüntü analiz algoritmalarıyla birleştirilmesi, tedavi süresinin yönlendirilmesi ve nüks takibinde kullanım potansiyeli taşımaktadır.
Önceki raporlarda, WM ile ilişkili immünoglobulinopati makülopatisi için bevasizumab intravitreal enjeksiyonu kullanılarak multimodal görüntüleme bulguları bildirilmiş olup, seröz retina dekolmanında azalma ve dış retina atrofisinin kalıcı olduğu gösterilmiştir1). Standart tedavi olarak yeri henüz belirlenmemiştir.
