La macroglobulinémie de Waldenström (MW) est une maladie lymphoproliférative maligne caractérisée par une surproduction d’IgM monoclonale. C’est un type de lymphome non hodgkinien, également appelé lymphome lymphoplasmocytaire. La moelle osseuse et les ganglions lymphatiques sont envahis par des lymphocytes B polymorphes, entraînant une augmentation massive de l’IgM sérique.
En 1944, le médecin interniste suédois Jan Gösta Waldenström a rapporté pour la première fois deux cas présentant des symptômes dus à une augmentation de la viscosité sérique. La triade était constituée de saignements muqueux, de modifications visuelles et d’anomalies neurologiques. Le terme « syndrome d’hyperviscosité » a été nommé par Fahey en 1965.
C’est une maladie rare avec une incidence de 2 à 5 cas par million de personnes par an 1). L’âge médian au diagnostic est d’environ 69 ans, avec un ratio homme-femme d’environ 2:1, prédominant chez les hommes 1). Elle est plus fréquente chez les personnes blanches et rare avant 50 ans. Elle représente 1 à 2 % de tous les cancers du sang.
Environ 30 à 40 % des patients atteints de WM développent une rétinopathie due à une hyperviscosité sérique. Les signes ophtalmologiques peuvent être le premier symptôme de la WM, et un examen du fond d’œil sous dilatation peut être le point de départ du diagnostic.
Environ 30 à 40 % des patients atteints de WM développent une rétinopathie liée à l’hyperviscosité. En particulier, lorsque la protéine IgM dépasse 3 g/dL, le syndrome d’hyperviscosité est plus susceptible de survenir et des modifications du fond d’œil apparaissent facilement.
Les symptômes oculaires de la rétinopathie liée à l’hyperviscosité sont principalement dus à des troubles de la circulation rétinienne.
Les signes du fond d’œil sont corrélés au degré d’hyperviscosité. Cette maladie étant systémique, elle se manifeste toujours de manière bilatérale.
Léger à modéré
Dilatation et tortuosité des veines périphériques : distension des veines rétiniennes débutant dans la périphérie lointaine. Elle peut être confirmée par un examen ophtalmoscopique indirect avec compression sclérale.
Hémorragies périphériques : hémorragies ponctuées et en taches de la rétine périphérique apparaissant en premier.
Aspect en chapelet (en saucisse) : dilatation segmentaire des veines rétiniennes. Signe caractéristique de la macroglobulinémie de Waldenström.
Sévère
Hémorragie centrale et œdème maculaire : l’hémorragie s’étend au pôle postérieur et à la macula, entraînant une baisse de l’acuité visuelle.
Œdème papillaire : un gonflement de la papille optique apparaît avec une hyperviscosité avancée.
Décollement séreux de la macula : accumulation de liquide sous-rétinien. S’il n’est pas traité, il peut entraîner une perte permanente de la vision.
Occlusion de la veine rétinienne (bilatérale) : survient en cas de compression veineuse sévère et de distension progressive.
Les caractéristiques des hémorragies sont variées : microanévrismes, ponctuées, en taches (dot-blot) et en flammèches. L’angiographie à la fluorescéine (FA) montre un allongement du temps de circulation rétinienne, une non-perfusion capillaire et des microanévrismes. Dans un rapport de cas de WM avec enregistrement de la FA avant et après plasmaphérèse, une occlusion et une perte capillaire ont été observées dans les lésions blanches centrées périphériques 1). L’OCT est utile pour surveiller l’œdème maculaire et le matériel hyperréflectif dans la couche nucléaire externe 1).
Au stade où la macula n’est pas atteinte, une hémorragie périphérique peut ne pas affecter la vision. Cependant, la progression d’un décollement séreux de la macula ou d’un œdème maculaire peut entraîner une perte de vision permanente. Comme le traitement systémique de la WM améliore les signes rétiniens sur plusieurs mois, une évaluation ophtalmologique régulière et une prise en charge globale en collaboration avec un interniste sont importantes.
La WM est principalement considérée comme une maladie sporadique, mais des antécédents génétiques ont également été rapportés. Une délétion du 6q21-22.1 est observée chez de nombreux patients, et des maladies à cellules B peuvent être présentes chez les parents au premier degré.
En cas d’antécédent d’IgM-MGUS (gammapathie monoclonale de signification indéterminée), le risque de développer une WM à l’avenir est considérablement accru. La plupart des WM surviennent après une MGUS.
Parmi les autres facteurs de risque, on trouve l’association avec l’hépatite C et les maladies auto-immunes telles que le syndrome de Sjögren.
L’augmentation de l’IgM sérique est la principale cause de l’hyperviscosité. Lorsque l’IgM dépasse 3 g/dL, le syndrome d’hyperviscosité survient fréquemment et les modifications du fond d’œil apparaissent facilement.
Le diagnostic définitif de la WM nécessite la satisfaction des deux critères principaux suivants (critères de la Mayo Clinic) :
Les principales étapes de l’examen sont les suivantes :
Les signes du fond d’œil peuvent être le premier symptôme de la WM. En cas de suspicion de syndrome d’hyperviscosité, un examen ophtalmologique approfondi est recommandé.
Les signes oculaires de la rétinopathie liée à l’hyperviscosité peuvent ressembler à ceux d’autres maladies.
Il existe. Des signes caractéristiques à l’examen du fond d’œil sous dilatation pupillaire (dilatation bilatérale en forme de saucisse des veines rétiniennes, hémorragies rétiniennes) peuvent être à l’origine du diagnostic initial. Lorsqu’un ophtalmologiste suspecte un syndrome d’hyperviscosité, il est important d’orienter le patient vers un hématologue et de demander une électrophorèse des protéines sériques et une mesure de la viscosité.
Le traitement de la WM se déroule en deux étapes : la gestion du syndrome d’hyperviscosité en phase aiguë et le traitement systémique de fond visant à supprimer la production d’IgM. Le traitement ophtalmologique est effectué en parallèle du traitement systémique, selon les besoins.
C’est le traitement de première intention des symptômes aigus dus à l’hyperviscosité (rétinopathie, symptômes neurologiques, tendance hémorragique). Comme plus de 80 % des IgM sont intravasculaires, la plasmaphérèse est efficace.
Une chimiothérapie est administrée pour contrôler l’IgM sérique et prévenir sa réaugmentation.
Le traitement systémique de la maladie sous-jacente est prioritaire, mais une intervention ophtalmologique adaptée aux lésions rétiniennes est également réalisée. Il est important de signaler l’état ophtalmologique en étroite collaboration avec le médecin interniste.
Les échanges plasmatiques ne font que réduire temporairement l’IgM. Pour prévenir une remontée de l’IgM, un traitement de la maladie de Waldenström elle-même par chimiothérapie est nécessaire. La combinaison d’échanges plasmatiques et de chimiothérapie permet d’espérer une amélioration à long terme des signes rétiniens1).
La pathologie centrale de la maladie de Waldenström est l’infiltration médullaire par des cellules lymphoplasmocytaires clonales et la surproduction d’IgM pentamériques.
L’IgM augmente considérablement la viscosité sanguine en raison des propriétés suivantes.
La viscosité sérique normale est de 1,4 à 1,8 fois celle de l’eau (cP) à température corporelle. Selon plusieurs études, les symptômes d’hyperviscosité sont rares en dessous de 4 cP et surviennent fréquemment au-dessus de 5,0 cP.
La viscosité est la plus élevée dans les veinules. Le fluide visqueux brise la paroi des veinules, provoquant des hémorragies microvasculaires. Ceci est observé dans la rétine sous forme d’hémorragie rétinienne centrale et de dilatation vasculaire.
Une dilatation veineuse autorégulatrice se produit, suivie d’une stase veineuse et d’une augmentation de la pression intravasculaire, entraînant une hypoxie de l’endothélium vasculaire rétinien. En conséquence, une tortuosité vasculaire, des hémorragies rétiniennes, des exsudats et une occlusion veineuse rétinienne surviennent1).
La biopsie médullaire peut révéler des corps de Dutcher (inclusions cytoplasmiques positives à la coloration de l’iris antérieur périphérique). La prolifération excessive des mastocytes est également caractéristique, avec surexpression du ligand CD40 favorisant la prolifération des cellules B.
L’OCT-A (angiographie par tomographie par cohérence optique) est une nouvelle technique non invasive permettant d’évaluer les défauts de perfusion rétinienne. Elle permet de quantifier les modifications vasculaires rétiniennes qui, avec l’angiographie à la fluorescéine conventionnelle, n’étaient évaluées que qualitativement.
Schatz et al. (2021) ont appliqué un algorithme d’analyse d’images aux images OCT-A avant et après plasmaphérèse dans un cas de rétinopathie liée à l’hyperviscosité associée à la macroglobulinémie de Waldenström, montrant une diminution objective de la densité capillaire de 47,62 % à 45,35 % et de la densité des gros vaisseaux de 18,87 % à 10,16 % 1). Il s’agit de l’un des rares rapports évaluant quantitativement l’effet du traitement de la rétinopathie liée à l’hyperviscosité à l’aide de l’OCT-A.
La diminution de la densité vasculaire après traitement pourrait être due (1) à une destruction permanente des capillaires due à des événements d’hypoxie et de pseudo-occlusion liés à l’hyperviscosité, ou (2) à un artefact reflétant une réduction du diamètre des vaisseaux 1). La combinaison de l’OCT-A avec un algorithme d’analyse d’images pourrait guider la durée du traitement et surveiller les récidives.
Des rapports antérieurs ont décrit des résultats d’imagerie multimodale après injection intravitréenne de bevacizumab pour une maculopathie par immunoglobuline associée à la macroglobulinémie de Waldenström, montrant une réduction du décollement séreux de la rétine et une atrophie résiduelle des couches externes de la rétine 1). Son rôle en tant que traitement standard n’est pas établi.
