Makroglobulinemia Waldenström (Waldenstrom macroglobulinemia; WM) adalah penyakit limfoproliferatif ganas yang memproduksi IgM monoklonal secara berlebihan. Ini adalah jenis limfoma non-Hodgkin, juga disebut limfoma limfoplasmastik. Sumsum tulang dan kelenjar getah bening dipenuhi oleh limfosit polimorfik, menyebabkan peningkatan besar IgM serum.
Pada tahun 1944, dokter Swedia Jan Gösta Waldenström melaporkan dua kasus pertama dengan gejala yang disebabkan oleh peningkatan viskositas serum. Triadnya adalah perdarahan mukosa, perubahan visual, dan kelainan neurologis. Istilah “sindrom hiperviskositas” diciptakan oleh Fahey pada tahun 1965.
Penyakit langka dengan angka kejadian 2–5 kasus per juta orang per tahun 1). Usia rata-rata saat diagnosis sekitar 69 tahun, rasio pria-wanita sekitar 2:1 dengan dominasi pria 1). Lebih sering pada orang kulit putih, jarang terjadi sebelum usia 50 tahun. Mencakup 1–2% dari seluruh kanker darah.
Sekitar 30-40% pasien WM mengalami retinopati akibat hiperviskositas serum. Temuan oftalmologis dapat menjadi gejala awal WM, dan pemeriksaan fundus dengan pupil dilatasi dapat menjadi awal diagnosis.
Sekitar 30-40% pasien WM mengalami retinopati terkait hiperviskositas. Terutama ketika protein IgM mencapai 3 g/dL atau lebih, sindrom hiperviskositas cenderung terjadi dan perubahan fundus mudah muncul.
Gejala mata retinopati terkait hiperviskositas terutama disebabkan oleh gangguan sirkulasi retina.
Temuan fundus berkorelasi dengan derajat hiperviskositas. Karena penyakit ini sistemik, selalu muncul secara bilateral.
Ringan hingga Sedang
Dilatasi dan tortuositas vena perifer: Distensi vena retina dimulai dari perifer jauh. Dapat dikonfirmasi dengan oftalmoskopi tidak langsung dengan penekanan sklera.
Perdarahan perifer: Didahului oleh perdarahan titik atau bercak di retina perifer.
Perubahan seperti sosis (berbentuk rosario): Dilatasi segmental vena retina. Temuan khas pada WM (makroglobulinemia).
Berat
Perdarahan sentral dan edema makula: Perdarahan meluas ke kutub posterior dan makula, menyebabkan penurunan ketajaman penglihatan.
Edema papil saraf optik: Pembengkakan papil muncul seiring dengan hiperviskositas yang progresif.
Ablasio makula serosa: Akumulasi cairan subretina. Jika tidak ditangani, dapat menyebabkan kehilangan penglihatan permanen.
Oklusi vena retina (bilateral): Terjadi ketika kompresi dan distensi vena berat telah berlanjut.
Sifat perdarahan bervariasi, meliputi mikroaneurisma, titik, bercak (dot-blot), dan seperti api. Pada angiografi fluorescein (FA), terlihat perpanjangan waktu sirkulasi retina, non-perfusi kapiler, dan mikroaneurisma. Dalam laporan kasus WM yang merekam FA sebelum dan sesudah plasmaferesis, terlihat oklusi lesi putih sentral perifer dan hilangnya kapiler 1). OCT berguna untuk memantau edema makula dan material hiperreflektif di lapisan nukleus luar 1).
Pada tahap di mana makula belum terkena, perdarahan perifer mungkin tidak memengaruhi penglihatan. Namun, jika ablasi makula serosa atau edema makula berkembang, dapat menyebabkan kehilangan penglihatan permanen. Karena terapi sistemik untuk WM memperbaiki temuan retina selama beberapa bulan, evaluasi oftalmologis secara teratur dan manajemen komprehensif yang terkoordinasi dengan dokter penyakit dalam sangat penting.
WM umumnya dianggap sebagai penyakit sporadis, namun latar belakang genetik juga telah dilaporkan. Banyak pasien menunjukkan delesi 6q21-22.1, dan terdapat kasus penyakit sel B pada kerabat tingkat pertama.
Jika memiliki riwayat IgM-MGUS sebelumnya, risiko mengembangkan WM di masa depan meningkat secara signifikan. Sebagian besar WM terjadi setelah MGUS.
Faktor risiko lainnya termasuk hubungan dengan hepatitis C dan penyakit autoimun seperti sindrom Sjögren.
Peningkatan IgM serum merupakan penyebab utama hiperviskositas. Ketika IgM mencapai 3 g/dL atau lebih, sindrom hiperviskositas sering terjadi, dan perubahan fundus mata mudah muncul.
Untuk diagnosis pasti WM, dua kriteria utama berikut (kriteria Mayo Clinic) harus dipenuhi:
Prosedur pemeriksaan utama adalah sebagai berikut:
Temuan fundus dapat menjadi gejala awal WM. Jika sindrom hiperviskositas dicurigai, pemeriksaan mata yang menyeluruh dianjurkan.
Temuan okular pada retinopati terkait hiperviskositas dapat menyerupai penyakit lain.
Ya. Temuan khas pada pemeriksaan fundus dengan pupil dilatasi (dilatasi vena retina seperti sosis bilateral dan perdarahan retina) dapat menjadi petunjuk diagnosis awal. Jika dokter mata mencurigai sindrom hiperviskositas, penting untuk merujuk ke ahli hematologi dan melakukan elektroforesis protein serum serta pengukuran viskositas.
Pengobatan WM dilakukan dalam dua tahap: penanganan sindrom hiperviskositas akut dan terapi sistemik untuk menekan produksi IgM. Terapi oftalmik dilakukan bersamaan dengan terapi sistemik sesuai kebutuhan.
Merupakan pilihan pertama untuk gejala akut akibat hiperviskositas (retinopati, gejala neurologis, kecenderungan perdarahan). Karena lebih dari 80% IgM berada di dalam pembuluh darah, pertukaran plasma efektif.
Kemoterapi dilakukan untuk mengontrol IgM serum dan mencegah peningkatan kembali.
Terapi sistemik untuk penyakit primer diprioritaskan, tetapi intervensi oftalmologi juga dilakukan sesuai dengan lesi retina. Penting untuk melaporkan kondisi oftalmologi dengan koordinasi erat dengan dokter penyakit dalam.
Pertukaran plasma hanya menurunkan IgM sementara. Untuk mencegah peningkatan kembali IgM, diperlukan pengobatan WM itu sendiri dengan kemoterapi setelahnya. Kombinasi pertukaran plasma dan kemoterapi dapat memberikan perbaikan jangka panjang pada temuan retina1).
Patologi sentral WM adalah infiltrasi sumsum tulang oleh sel limfoplasma klonal dan produksi berlebih IgM pentamer.
IgM secara signifikan meningkatkan viskositas darah karena karakteristik berikut.
Viskositas serum normal adalah 1,4–1,8 kali viskositas air (cP) pada suhu tubuh. Menurut beberapa penelitian, gejala hiperviskositas jarang terjadi di bawah 4 cP dan lebih sering terjadi di atas 5,0 cP.
Viskositas tertinggi terjadi di venula. Cairan kental merobek dinding venula, menyebabkan perdarahan mikrovaskular. Hal ini diamati pada retina sebagai perdarahan retina sentral dan dilatasi pembuluh darah.
Terjadi dilatasi vena autoregulasi, diikuti stasis vena dan peningkatan tekanan intravaskular, yang menyebabkan hipoksia endotel vaskular retina. Akibatnya, terjadi tortuositas pembuluh darah, perdarahan retina, eksudasi, dan oklusi vena retina1).
Biopsi sumsum tulang dapat menunjukkan badan Dutcher (Dutcher bodies: inklusi intrasitoplasma yang positif pewarnaan perlekatan iris anterior perifer). Proliferasi berlebihan sel mast (mast cells) juga merupakan ciri khas, yang mengekspresikan ligan CD40 secara berlebihan untuk merangsang proliferasi sel B.
OCT-A (Angiografi Tomografi Koherensi Optik) adalah teknik baru yang dapat mengevaluasi defek perfusi retina secara non-invasif. Teknik ini dapat menangkap perubahan vaskular retina yang sebelumnya hanya terbatas pada penilaian kualitatif dalam angiografi fluorescein konvensional secara kuantitatif.
Schatz dkk. (2021) menerapkan algoritma analisis gambar pada gambar OCT-A sebelum dan sesudah pertukaran plasma pada satu kasus retinopati terkait hiperviskositas terkait WM, dan menunjukkan penurunan objektif kepadatan kapiler dari 47,62% menjadi 45,35%, dan kepadatan pembuluh darah besar dari 18,87% menjadi 10,16% 1). Ini adalah salah satu dari sedikit laporan yang menggunakan OCT-A untuk mengevaluasi secara kuantitatif efek pengobatan retinopati terkait hiperviskositas.
Penurunan kepadatan pembuluh darah setelah pengobatan mungkin disebabkan oleh (1) kerusakan permanen kapiler akibat hipoksia dan peristiwa oklusi semu akibat hiperviskositas, atau (2) artefak yang mencerminkan pengecilan diameter pembuluh darah 1). Kombinasi OCT-A dengan algoritma analisis gambar diharapkan dapat memandu durasi pengobatan dan memantau kekambuhan.
Pada laporan sebelumnya, temuan pencitraan multimodal menggunakan injeksi bevacizumab intravitreal untuk makulopati imunoglobulin terkait WM telah dilaporkan, menunjukkan pengurangan ablasi retina serosa dan sisa atrofi retina luar 1). Posisinya sebagai terapi standar belum ditetapkan.
