वाल्डेनस्ट्रॉम मैक्रोग्लोबुलिनमिया (WM) एक घातक लिम्फोप्रोलिफेरेटिव रोग है जो मोनोक्लोनल IgM के अत्यधिक उत्पादन द्वारा विशेषता है। यह गैर-हॉजकिन लिंफोमा का एक प्रकार है, जिसे लिम्फोप्लाज्मेसिटिक लिंफोमा भी कहा जाता है। अस्थि मज्जा और लिम्फ नोड्स बहुरूपी B लिम्फोसाइटों द्वारा अधिकृत होते हैं, जिससे सीरम IgM में भारी वृद्धि होती है।
1944 में, स्वीडिश चिकित्सक जान गोस्टा वाल्डेनस्ट्रॉम ने पहली बार सीरम चिपचिपाहट में वृद्धि के कारण लक्षणों वाले दो मामलों की सूचना दी। त्रयी में श्लेष्मा रक्तस्राव, दृश्य परिवर्तन और तंत्रिका संबंधी असामान्यताएं शामिल थीं। ‘हाइपरविस्कोसिटी सिंड्रोम’ शब्द 1965 में फाहे द्वारा गढ़ा गया था।
यह एक दुर्लभ बीमारी है जिसकी घटना दर प्रति वर्ष प्रति दस लाख लोगों पर 2 से 5 मामले हैं 1)। निदान के समय औसत आयु लगभग 69 वर्ष है, और पुरुष-से-महिला अनुपात लगभग 2:1 है, जो पुरुषों में अधिक है 1)। यह गोरे लोगों में अधिक आम है और 50 वर्ष से कम आयु में दुर्लभ है। यह सभी रक्त कैंसरों का 1-2% हिस्सा है।
WM के लगभग 30-40% रोगियों में सीरम हाइपरविस्कोसिटी के कारण रेटिनोपैथी विकसित होती है। नेत्र संबंधी निष्कर्ष WM का पहला लक्षण हो सकते हैं, और पुतली फैलाकर फंडस परीक्षा निदान का प्रारंभिक बिंदु हो सकती है।
WM के लगभग 30-40% रोगियों में हाइपरविस्कोसिटी से संबंधित रेटिनोपैथी होती है। विशेष रूप से, जब IgM प्रोटीन 3 g/dL से अधिक हो जाता है, तो हाइपरविस्कोसिटी सिंड्रोम होने की संभावना अधिक होती है और फंडस में परिवर्तन आसानी से दिखाई देते हैं।
हाइपरविस्कोसिटी-संबंधी रेटिनोपैथी के नेत्र लक्षण मुख्यतः रेटिना परिसंचरण विकारों के कारण होते हैं।
फंडस निष्कर्ष हाइपरविस्कोसिटी की डिग्री से संबंधित होते हैं। यह एक प्रणालीगत रोग है, इसलिए यह हमेशा द्विपक्षीय रूप से प्रकट होता है।
हल्का से मध्यम
परिधीय शिरा फैलाव और टेढ़ापन : दूर परिधि से शुरू होने वाली रेटिनल नसों का फैलाव। स्क्लेरल संपीड़न के साथ अप्रत्यक्ष नेत्रदर्शन द्वारा पुष्टि की जा सकती है।
परिधीय रक्तस्राव : परिधीय रेटिना में बिंदु और धब्बेदार रक्तस्राव पहले होते हैं।
सॉसेज जैसा (माला जैसा) परिवर्तन : रेटिनल नसों का खंडीय फैलाव। WM (वाल्डेनस्ट्रॉम मैक्रोग्लोबुलिनमिया) का विशिष्ट निष्कर्ष।
गंभीर
केंद्रीय रक्तस्राव और मैक्यूलर एडिमा : रक्तस्राव पश्च ध्रुव और मैक्युला तक फैल जाता है, जिससे दृष्टि में कमी आती है।
ऑप्टिक डिस्क एडिमा : उन्नत हाइपरविस्कोसिटी के साथ ऑप्टिक डिस्क की सूजन दिखाई देती है।
सीरस मैक्यूलर डिटेचमेंट : रेटिना के नीचे द्रव का जमा होना। यदि उपचार न किया जाए, तो स्थायी दृष्टि हानि हो सकती है।
रेटिनल शिरा अवरोध (द्विपक्षीय) : गंभीर शिरा संपीड़न और फैलाव बढ़ने पर होता है।
रक्तस्राव की प्रकृति माइक्रोएन्यूरिज्म, बिंदु-धब्बा (डॉट-ब्लॉट), ज्वाला-आकार और विविध होती है। फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी (FA) में रेटिनल परिसंचरण समय का बढ़ना, केशिका अप्रवाह और माइक्रोएन्यूरिज्म देखे जाते हैं। WM के एक मामले में प्लाज्मा विनिमय से पहले और बाद में FA रिकॉर्ड करने वाली रिपोर्ट में परिधीय श्वेत केंद्रीय घावों में अवरोध और केशिका हानि देखी गई 1)। OCT मैक्यूलर एडिमा और बाहरी नाभिकीय परत में हाइपररिफ्लेक्टिव सामग्री की निगरानी में उपयोगी है 1)।
जब मैक्युला प्रभावित नहीं हुआ हो, तो परिधीय रक्तस्राव होने पर भी दृष्टि प्रभावित नहीं हो सकती है। हालांकि, सीरस मैक्युलर डिटेचमेंट या मैक्युलर एडिमा बढ़ने पर स्थायी दृष्टि हानि हो सकती है। WM के प्रणालीगत उपचार से रेटिना के निष्कर्ष कई महीनों में सुधरते हैं, इसलिए नियमित नेत्र संबंधी मूल्यांकन और इंटर्निस्ट के साथ समन्वित समग्र प्रबंधन महत्वपूर्ण है।
WM को मुख्य रूप से छिटपुट रोग माना जाता है, लेकिन आनुवंशिक पृष्ठभूमि भी बताई गई है। कई रोगियों में 6q21-22.1 का विलोपन पाया जाता है, और प्रथम श्रेणी के रिश्तेदारों में बी-कोशिका रोग देखे जा सकते हैं।
IgM-MGUS (अनिश्चित महत्व का मोनोक्लोनल गैमोपैथी) का इतिहास होने पर भविष्य में WM विकसित होने का जोखिम काफी बढ़ जाता है। अधिकांश WM MGUS के बाद विकसित होते हैं।
अन्य जोखिम कारकों में हेपेटाइटिस सी से संबंध और स्जोग्रेन सिंड्रोम जैसे ऑटोइम्यून रोग शामिल हैं।
सीरम IgM में वृद्धि अतिचिपचिपाहट का मुख्य कारण है। IgM 3 g/dL से अधिक होने पर अतिचिपचिपाहट सिंड्रोम बार-बार होता है और फंडस में परिवर्तन आसानी से दिखाई देते हैं।
WM के निश्चित निदान के लिए निम्नलिखित दो प्रमुख मानदंडों (मेयो क्लिनिक मानदंड) को पूरा करना आवश्यक है:
मुख्य जांच प्रक्रियाएं इस प्रकार हैं:
फंडस निष्कर्ष WM का प्रारंभिक लक्षण हो सकते हैं। यदि अति-श्यानता सिंड्रोम का संदेह हो, तो पूर्ण नेत्र परीक्षण की सिफारिश की जाती है।
अत्यधिक श्यानता-संबंधी रेटिनोपैथी के नेत्र लक्षण अन्य रोगों के समान हो सकते हैं।
है। पुतली फैलाकर किए जाने वाले फंडस परीक्षण में विशिष्ट निष्कर्ष (द्विपक्षीय रेटिनल नसों का सॉसेज जैसा फैलाव, रेटिनल रक्तस्राव) प्रारंभिक निदान का कारण बन सकते हैं। जब नेत्र रोग विशेषज्ञ को हाइपरविस्कोसिटी सिंड्रोम का संदेह हो, तो रुधिर रोग विशेषज्ञ के पास रेफर करना और सीरम प्रोटीन इलेक्ट्रोफोरेसिस तथा श्यानता मापन का अनुरोध करना महत्वपूर्ण है।
WM का उपचार दो चरणों में किया जाता है: तीव्र चरण में हाइपरविस्कोसिटी सिंड्रोम का प्रबंधन और IgM उत्पादन को दबाने के लिए मूलभूत प्रणालीगत उपचार। नेत्र संबंधी उपचार प्रणालीगत उपचार के समानांतर आवश्यकतानुसार किया जाता है।
अतिचिपचिपाहट के कारण होने वाले तीव्र लक्षणों (रेटिनोपैथी, तंत्रिका संबंधी लक्षण, रक्तस्राव प्रवृत्ति) के लिए यह पहली पंक्ति का उपचार है। 80% से अधिक IgM अंतःवाहिका में मौजूद होते हैं, इसलिए प्लाज्माफेरेसिस प्रभावी है।
सीरम IgM को नियंत्रित करने और पुनः वृद्धि को रोकने के लिए कीमोथेरेपी दी जाती है।
अंतर्निहित बीमारी का प्रणालीगत उपचार प्राथमिकता है, लेकिन रेटिना के घावों के अनुसार नेत्र संबंधी हस्तक्षेप भी किया जाता है। इंटर्निस्ट के साथ घनिष्ठ सहयोग में नेत्र संबंधी स्थिति की रिपोर्ट करना महत्वपूर्ण है।
प्लाज्मा विनिमय केवल IgM को अस्थायी रूप से कम करता है। IgM के पुनः बढ़ने को रोकने के लिए, WM के उपचार के लिए कीमोथेरेपी जारी रखना आवश्यक है। प्लाज्मा विनिमय और कीमोथेरेपी के संयोजन से रेटिना के निष्कर्षों में दीर्घकालिक सुधार की उम्मीद की जा सकती है1)।
WM का केंद्रीय रोगविज्ञान क्लोनल लिम्फोप्लाज्मा कोशिकाओं द्वारा अस्थि मज्जा में घुसपैठ और पेंटामेरिक IgM का अत्यधिक उत्पादन है।
IgM निम्नलिखित गुणों के कारण रक्त की चिपचिपाहट को काफी बढ़ा देता है।
सामान्य सीरम चिपचिपाहट शरीर के तापमान पर पानी की 1.4 से 1.8 गुना (cP) होती है। कई अध्ययनों के अनुसार, 4 cP से कम पर अतिचिपचिपाहट के लक्षण शायद ही होते हैं, और 5.0 cP से ऊपर लक्षण आसानी से होते हैं।
श्यानता शिरिकाओं (venules) में सबसे अधिक होती है। श्यान द्रव शिरिका की दीवार को तोड़ता है, जिससे सूक्ष्म संवहनी रक्तस्राव होता है। यह रेटिना में केंद्रीय रेटिना रक्तस्राव और संवहनी फैलाव के रूप में देखा जाता है।
स्व-नियामक शिरा फैलाव होता है, और उसके बाद शिरा ठहराव और अंतःसंवहनी दबाव में वृद्धि से रेटिना संवहनी एंडोथीलियम में हाइपोक्सिया उत्पन्न होता है। परिणामस्वरूप, संवहनी टेढ़ापन, रेटिना रक्तस्राव, स्राव और रेटिना शिरा अवरोध होता है1)।
अस्थि मज्जा बायोप्सी में डचर बॉडी (Dutcher bodies: परिधीय आइरिस पूर्वकाल आसंजन धुंधलापन-पॉजिटिव कोशिकाद्रव्यीय समावेशन निकाय) देखे जा सकते हैं। मास्ट कोशिकाओं की अत्यधिक वृद्धि भी विशेषता है, जो CD40 लिगैंड को अत्यधिक व्यक्त करके B कोशिका प्रसार को बढ़ावा देती है।
OCT-A (OCT एंजियोग्राफी) एक नई गैर-आक्रामक तकनीक है जो रेटिना छिड़काव दोषों का मूल्यांकन कर सकती है। पारंपरिक फ्लोरेसिन फंडस एंजियोग्राफी में केवल गुणात्मक मूल्यांकन तक सीमित रेटिना संवहनी परिवर्तनों को मात्रात्मक रूप से पकड़ा जा सकता है।
Schatz एट अल. (2021) ने वाल्डेनस्ट्रॉम मैक्रोग्लोबुलिनेमिया से संबंधित अतिचिपचिपापन-संबंधी रेटिनोपैथी के एक मामले में प्लाज्मा विनिमय से पहले और बाद में OCT-A छवियों पर एक छवि विश्लेषण एल्गोरिदम लागू किया, जिसमें केशिका घनत्व 47.62% से 45.35% तक और बड़ी वाहिका घनत्व 18.87% से 10.16% तक वस्तुनिष्ठ रूप से कम होना दिखाया गया 1)। यह OCT-A का उपयोग करके अतिचिपचिपापन-संबंधी रेटिनोपैथी के उपचार प्रभाव का मात्रात्मक मूल्यांकन करने वाली कुछ रिपोर्टों में से एक है।
उपचार के बाद वाहिका घनत्व में कमी (1) अतिचिपचिपापन के कारण हाइपोक्सिया/छद्म-अवरोध घटनाओं से केशिकाओं का स्थायी विनाश, या (2) वाहिका व्यास में कमी को दर्शाने वाला एक कलाकृति हो सकता है 1)। OCT-A को छवि विश्लेषण एल्गोरिदम के साथ जोड़कर उपचार अवधि के मार्गदर्शन और पुनरावृत्ति निगरानी में अनुप्रयोग की उम्मीद है।
पिछली रिपोर्टों में वाल्डेनस्ट्रॉम मैक्रोग्लोबुलिनेमिया से संबंधित इम्युनोग्लोबुलिनोपैथी मैकुलोपैथी के लिए बेवाकिज़ुमैब इंट्राविट्रियल इंजेक्शन के बाद मल्टीमॉडल इमेजिंग निष्कर्षों का वर्णन किया गया है, जिसमें सीरस रेटिनल डिटेचमेंट में कमी और बाहरी रेटिनल परतों का शोष दिखाया गया है 1)। मानक उपचार के रूप में इसकी स्थिति स्थापित नहीं है।
