مرض والدنشتروم الكبروي في الدم (Waldenstrom macroglobulinemia; WM) هو مرض تكاثري لمفاوي خبيث ينتج IgM وحيد النسيلة بكميات زائدة. وهو نوع من اللمفوما اللاهودجكينية، ويُسمى أيضًا اللمفوما اللمفاوية البلازمية. تحتل الخلايا اللمفاوية متعددة الأشكال نخاع العظم والعقد اللمفاوية، مما يسبب زيادة كبيرة في IgM في المصل.
في عام 1944، أبلغ الطبيب السويدي يان غوستا والدنشتروم عن أول حالتين تعانيان من أعراض ناتجة عن زيادة لزوجة المصل. كانت الأعراض الثلاثة هي نزيف الأغشية المخاطية، تغيرات بصرية، واضطرابات عصبية. صاغ فاهي مصطلح “متلازمة فرط اللزوجة” في عام 1965.
مرض نادر بمعدل إصابة يتراوح بين 2 إلى 5 حالات لكل مليون شخص سنويًا 1). متوسط العمر عند التشخيص حوالي 69 عامًا، ونسبة الذكور إلى الإناث حوالي 2:1 مع غلبة الذكور 1). أكثر شيوعًا بين البيض، ونادرًا ما يحدث قبل سن 50. يشكل 1-2% من إجمالي سرطانات الدم.
يعاني حوالي 30-40% من مرضى WM من اعتلال الشبكية الناتج عن فرط لزوجة الدم. قد تكون العلامات العينية أول أعراض WM، وقد يكون فحص قاع العين بعد توسيع الحدقة هو المفتاح للتشخيص.
يعاني حوالي 30-40% من مرضى WM من اعتلال الشبكية المرتبط بفرط اللزوجة. يُعتقد أنه عندما يصل بروتين IgM إلى 3 جم/ديسيلتر أو أكثر، فإن متلازمة فرط اللزوجة تحدث بسهولة وتظهر تغيرات قاع العين.
تعود أعراض العين المرتبطة باعتلال الشبكية الناتج عن فرط اللزوجة بشكل رئيسي إلى اضطراب الدورة الدموية في الشبكية.
ترتبط نتائج قاع العين بدرجة فرط اللزوجة. نظرًا لأن هذا المرض جهازي، فإنه يظهر دائمًا في كلتا العينين.
خفيف إلى متوسط
توسع وتعرج الأوردة الطرفية: احتقان الأوردة الشبكية يبدأ من المحيط البعيد. يمكن تأكيده بفحص منظار العين غير المباشر مع الضغط الصلبي.
نزيف طرفي: يسبقه نزيف نقطي أو رقعي في الشبكية الطرفية.
تغير يشبه النقانق (عقدي): توسع قطعي في الأوردة الشبكية. نتيجة مميزة لـ WM (ماكروغلوبولين الدم).
شديد
نزيف مركزي ووذمة بقعة صفراء: يمتد النزيف إلى القطب الخلفي والبقعة الصفراء، مما يؤدي إلى انخفاض حدة البصر.
وذمة حليمة العصب البصري: يظهر تورم الحليمة مع تقدم فرط اللزوجة.
انفصال بقعة صفراء مصلي: تراكم السوائل تحت الشبكية، قد يؤدي إلى فقدان دائم للبصر إذا تُرك دون علاج.
انسداد الوريد الشبكي (ثنائي الجانب): يحدث عند تقدم ضغط الوريد الشديد واحتقانه.
تتنوع طبيعة النزيف بين تمدد الأوعية الدموية الدقيقة، والنقطي، والبقعي (dot-blot)، والشبيه باللهب. يُظهر تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA) إطالة زمن الدورة الدموية الشبكية، وانعدام التروية الشعرية، وتمدد الأوعية الدموية الدقيقة. في تقرير عن حالات WM تم تسجيل FA قبل وبعد تبادل البلازما، لوحظ انسداد الآفات البيضاء المركزية المحيطة وفقدان الشعيرات الدموية 1). يُعد التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) مفيدًا لمراقبة الوذمة البقعية والمواد شديدة الانعكاس في الطبقة النووية الخارجية 1).
في المرحلة التي لا تتأثر فيها البقعة الصفراء، قد لا يؤثر النزيف المحيطي على الرؤية. ومع ذلك، إذا تقدم انفصال البقعة الصفراء المصلي أو الوذمة البقعية، فقد يؤدي ذلك إلى فقدان دائم للرؤية. نظرًا لأن العلاج الجهازي لـ WM يحسن نتائج الشبكية على مدى أشهر، فإن التقييم الدوري للعين والإدارة الشاملة بالتنسيق مع طبيب الباطنة أمر مهم.
يعتبر WM مرضًا متقطعًا في الغالب، ولكن تم الإبلاغ عن خلفيات وراثية أيضًا. يُلاحظ حذف 6q21-22.1 في العديد من المرضى، وتوجد حالات لأمراض الخلايا البائية لدى الأقارب من الدرجة الأولى.
عند وجود تاريخ سابق لـ IgM-MGUS، يزداد خطر الإصابة بـ WM بشكل ملحوظ في المستقبل. معظم حالات WM تحدث بعد MGUS.
تشمل عوامل الخطر الأخرى الارتباط بالتهاب الكبد C وأمراض المناعة الذاتية مثل متلازمة شوغرن.
الزيادة في IgM في المصل هي السبب الرئيسي لفرط اللزوجة. عندما يصل IgM إلى 3 جم/دل أو أكثر، يحدث متلازمة فرط اللزوجة بشكل متكرر، وتظهر تغيرات في قاع العين بسهولة.
لتأكيد تشخيص WM، يجب استيفاء المعيارين الرئيسيين التاليين (معايير Mayo Clinic):
إجراءات الفحص الرئيسية هي كما يلي:
قد تكون نتائج قاع العين أول أعراض WM. إذا كان هناك اشتباه في متلازمة فرط اللزوجة، يُوصى بإجراء فحص عيون شامل.
قد تتشابه العلامات العينية لاعتلال الشبكية المرتبط بفرط اللزوجة مع أمراض أخرى.
نعم. قد تكون النتائج المميزة في فحص قاع العين تحت التوسيع (تمدد الأوردة الشبكية بشكل يشبه النقانق في كلتا العينين ونزيف الشبكية) مؤشرًا للتشخيص المبكر. إذا اشتبه طبيب العيون في متلازمة فرط اللزوجة، فمن المهم إحالة المريض إلى طبيب أمراض الدم وإجراء تخطيط كهربية البروتين في الدم وقياس اللزوجة.
يتكون علاج مرض والدنشتروم من مرحلتين: إدارة متلازمة فرط اللزوجة في المرحلة الحادة والعلاج الجهازي الأساسي لتثبيط إنتاج IgM. يتم إجراء العلاج العيني بالتزامن مع العلاج الجهازي حسب الحاجة.
هو الخيار الأول للأعراض الحادة الناتجة عن فرط اللزوجة (اعتلال الشبكية، الأعراض العصبية، الميل للنزيف). نظرًا لأن أكثر من 80% من IgM موجود داخل الأوعية الدموية، فإن تبادل البلازما فعال.
يُستخدم العلاج الكيميائي للسيطرة على IgM في المصل ومنع ارتفاعه مرة أخرى.
يُعطى العلاج الجهازي للمرض الأساسي الأولوية، ولكن يتم أيضًا التدخل العيني وفقًا لآفات الشبكية. من المهم الإبلاغ عن الحالة العينية بالتنسيق الوثيق مع طبيب الباطنة.
يعمل تبادل البلازما فقط على خفض IgM مؤقتًا. لمنع عودة ارتفاع IgM، يلزم علاج WM نفسه بالعلاج الكيميائي بعد ذلك. يمكن أن يؤدي الجمع بين تبادل البلازما والعلاج الكيميائي إلى تحسن طويل الأمد في نتائج الشبكية1).
الحالة المرضية المركزية لـ WM هي تسلل نخاع العظم بواسطة الخلايا اللمفاوية البلازمية المستنسخة والإفراط في إنتاج IgM الخماسي.
يزيد IgM لزوجة الدم بشكل ملحوظ بسبب الخصائص التالية.
اللزوجة الطبيعية للمصل تتراوح بين 1.4 و1.8 ضعف لزوجة الماء (cP) عند درجة حرارة الجسم. وفقًا لعدة دراسات، نادرًا ما تحدث أعراض فرط اللزوجة عند أقل من 4 cP، وتكون أكثر شيوعًا عند تجاوز 5.0 cP.
تكون اللزوجة أعلى ما يمكن في الأوردة الصغيرة (venules). يؤدي السائل اللزج إلى تمزق جدار الوريد الصغير، مما يسبب نزيفًا في الأوعية الدموية الدقيقة. يُلاحظ ذلك في الشبكية على شكل نزيف مركزي في الشبكية وتوسع الأوعية.
يحدث توسع وريدي ذاتي التنظيم، يتبعه ركود وريدي وارتفاع الضغط داخل الأوعية، مما يؤدي إلى نقص الأكسجة في بطانة الأوعية الدموية للشبكية. ينتج عن ذلك تموج الأوعية الدموية، ونزيف الشبكية، والإفرازات، وانسداد الوريد الشبكي1).
قد يُظهر خزعة النخاع العظمي أجسام دوتشر (Dutcher bodies: شوائب داخل الخلايا إيجابية الصبغة للالتصاق القزحي الأمامي المحيطي). كما أن التكاثر المفرط للخلايا البدينة (mast cells) هو سمة مميزة، حيث تعبر بشكل مفرط عن ربيطة CD40 لتعزيز تكاثر الخلايا البائية.
OCT-A (تصوير الأوعية الدموية بالتماس البصري) هو تقنية جديدة يمكنها تقييم عيوب التروية الشبكية بشكل غير جراحي. يمكنها التقاط التغيرات الوعائية الشبكية التي كانت تقتصر سابقًا على التقييم النوعي في تصوير الأوعية الفلوريسئيني التقليدي بشكل كمي.
أبلغ شاتز وآخرون (2021) عن تطبيق خوارزمية تحليل الصور على صور OCT-A قبل وبعد تبادل البلازما في حالة واحدة من اعتلال الشبكية المرتبط بفرط اللزوجة المرتبط بـ WM، وأظهروا انخفاضًا موضوعيًا في كثافة الشعيرات الدموية من 47.62% إلى 45.35%، وكثافة الأوعية الكبيرة من 18.87% إلى 10.16% 1). هذه واحدة من التقارير القليلة التي تستخدم OCT-A لتقييم فعالية علاج اعتلال الشبكية المرتبط بفرط اللزوجة بشكل كمي.
يمكن أن يكون الانخفاض في كثافة الأوعية الدموية بعد العلاج ناتجًا عن (1) تدمير دائم للشعيرات الدموية بسبب نقص الأكسجة وأحداث الانسداد الكاذب الناتجة عن فرط اللزوجة، أو (2) قطعة أثرية تعكس انخفاض قطر الأوعية الدموية 1). من المتوقع أن يؤدي الجمع بين OCT-A وخوارزمية تحليل الصور إلى توجيه فترة العلاج ومراقبة الانتكاس.
في تقارير سابقة، تم الإبلاغ عن نتائج التصوير متعدد الوسائط باستخدام حقن بيفاسيزوماب داخل الجسم الزجاجي لاعتلال البقعة المرتبط بغلوبولين الدم المناعي المرتبط بـ WM، مما أظهر تقليل انفصال الشبكية المصلي وبقاء ضمور الشبكية الخارجي 1). لم يتم تأسيس موقعه كعلاج قياسي.
