ملخص المرض
تمدد الأوعية الدموية الشبكية العائلي (FRAM)
نقاط رئيسية في لمحة
Section titled “نقاط رئيسية في لمحة”1. ما هو تمدد الأوعية الدموية الشريانية الشبكية العائلي (FRAM)؟
Section titled “1. ما هو تمدد الأوعية الدموية الشريانية الشبكية العائلي (FRAM)؟”تمدد الأوعية الدموية الشريانية الشبكية العائلي (FRAM) هو مرض وراثي نادر متنحي ناتج عن طفرة في جين IGFBP7. تم الإبلاغ عنه لأول مرة في عام 2002 بواسطة Dhindsa & Abboud. 1)
بعد تحديد طفرة IGFBP7 وتأكيد تضيق الشريان الرئوي فوق الصمامي بواسطة تخطيط صدى القلب، تمت إعادة تسميته الآن بمتلازمة RAMSVPS (تمدد الأوعية الدموية الشريانية الشبكية مع تضيق الصمام الرئوي فوق الصمامي). 1)
يتميز هذا المرض بتمدد الأوعية الدموية الشريانية الشبكية الثنائي المتعدد التدريجي. الطفرة المسببة هي طفرة لصاقية في IGFBP7 (4q12) c.830-1G>A (متماثلة الزيجوت)، مما يؤدي إلى تنظيم تصاعدي لمسار BRAF/MEK/ERK. 1)
تقتصر الحالات المبلغ عنها على 15 عائلة و30 فردًا، معظمهم من المملكة العربية السعودية والإمارات العربية المتحدة. 1) متوسط العمر عند التشخيص الأول هو 12.5 سنة (النطاق 1-34 سنة)، ولا يوجد فرق بين الجنسين.
علم الأوبئة
عدد المرضى المبلغ عنهم: 30 شخصًا (15 عائلة)
متوسط العمر عند التشخيص الأول: 12.5 سنة (1–34 سنة)
الفروق بين الجنسين: لا يوجد
العرق: من شبه الجزيرة العربية
Q
هل FRAM وRAMSVPS هما نفس المرض؟
2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”
Kenan Sonmez; Pehmen Y Ozcan. Nd:YAG Laser Photodisruption for Multilevel Premacular Hemorrhage due to Isolated Retinal Venous Macroaneurysm. Case Rep Ophthalmol Med. 2017 Oct 4; 2017:4630187. Figure 2. PMCID: PMC5646296. License: CC BY.
بعد شهر من العلاج بالليزر، (أ) تصوير قاع العين للعين اليمنى يظهر فقط كمية صغيرة من الدم المتبقي عند الحافة السفلية للغشاء الداخلي المحدد المنفصل. (ب، ج) تصوير الأوعية بالفلوريسئين يظهر منطقة مستديرة من التألق المفرط تكون بارزة في الطور الوريدي وتتوافق مع تمدد وعائي شرياني كبير في الفرع البقعي للوريد الصدغي العلوي عند موقع التفرع. (د) التصوير المقطعي البصري يظهر الغشاء الداخلي المحدد المنفصل والمتجعد (السهم الأبيض) الممتد من موقع تمدد الأوعية الدموية الكبير (السهم الأصفر) إلى الحافة السفلية للدم المتبقي تحت الغشاء الداخلي المحدد مما يسبب تأثير تظليل (نجمة) في البقعة.
الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”الشكوى الرئيسية هي انخفاض حدة البصر بسبب النزيف والإفرازات من تمدد الأوعية الدموية الكبير إلى البقعة. في الحالات المبلغ عنها، كانت أفضل حدة بصر مصححة (BCVA) عند التشخيص الأول 20/300 للعين اليمنى و20/60 للعين اليسرى. 1)
هناك حالات بدون أعراض ولها تاريخ عائلي يتم اكتشافها عن طريق الفحص.
النتائج السريرية
Section titled “النتائج السريرية”تعتبر الخرزات الشريانية وتمدد الأوعية الدموية الكبيرة أكثر النتائج المميزة، وتوجد في جميع المرضى (100%). 1) يحدث استمرار الشريان الزجاجي في 88-90% من الحالات. 1) يحدث النزيف والإفرازات المتكررة (الزجاجية وتحت الشبكية) في 71%، ويحدث التليف تحت البقعي في 35%. 1)
تظهر تمددات الأوعية الدموية الكبيرة المصحوبة بالتسرب بوضوح في تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA). كما يتم تأكيد توسع الشعيرات الدموية الطرفية وفقدانها والخرزات الشريانية في نفس الوقت. 1)
النتائج العينية المميزة
الخرزات الشريانية + تمدد الأوعية الدموية الكبيرة: 100%
استمرار الشريان الزجاجي: 88-90%
النزيف والإفرازات المتكررة: 71%
نتائج عينية أخرى
في الحالات الشديدة، تؤدي تمددات الأوعية الدموية الكبيرة المصحوبة بالتسرب إلى تطور الإفرازات داخل الشبكية وتحت الشبكية، ثم إلى انفصال الشبكية النضحي. توجد نتائج شبيهة بمرض كوتس (توسع الشعيرات الدموية الطرفية ونقص التروية) في 42% من الحالات. 1)
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”الجين المسبب هو IGFBP7 (4q12)، وقد تم تأكيد الطفرة المتماثلة في موقع الوصل c.830-1G>A في جميع الحالات المبلغ عنها. 1) نمط الوراثة هو صبغي جسدي متنحي، ويوجد غالبًا في عائلات زواج الأقارب. 1)
IGFBP7، المعروف أيضًا باسم أنجيومودولين، هو عامل إفراز وعائي. 1) في الشبكية، يتم التعبير عنه بشكل خاص في بطانة الأوعية الدموية العضلية الملساء الكبيرة، وليس في الشعيرات الدموية. 1) يُعتقد أن نمط التعبير هذا هو السبب في أن الخرزات وتمدد الأوعية الدموية الكبيرة تقتصر على جذوع الشرايين الرئيسية.
نسيجيًا، تظهر تمزقات خطية متعددة في جدار الشريان الشبكي. فيما يلي تواتر المضاعفات الجهازية.
| المضاعفات الجهازية | التواتر | النتيجة |
|---|---|---|
| تضيق الشريان الرئوي | 65% | 47% جراحة، 13% وفاة |
| تضيق فوق الصمام الأبهري | 22% | — |
| آفات الأوعية الدموية الدماغية | 3 حالات | سكتة دماغية / وفاة نزفية |
Q
هل FRAM وراثي؟
A
إنه وراثة جسمية متنحية، ويمكن التشخيص المؤكد بتحديد طفرة IGFBP7 c.830-1G>A. 1) يكثر في عائلات زواج الأقارب، ويكون حاملو الطفرة (متغايرو الزيجوت) بدون أعراض.
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”فحص قاع العين وتصوير الأوعية بالفلوريسين
Section titled “فحص قاع العين وتصوير الأوعية بالفلوريسين”يُلاحظ تخرز الشرايين (arterial beading) وتمدد الأوعية الدموية الكبيرة في جذع الشريان الرئيسي لدى جميع المرضى (100%). 1) يُظهر تصوير الأوعية بالفلوريسين تمدد الأوعية الدموية الكبيرة مع تسرب، وتوسع الشعيرات النهائي وتساقطه. 1)
الفحص الجيني
Section titled “الفحص الجيني”تحديد طفرة IGFBP7 c.830-1G>A ضروري للتشخيص المؤكد. لم تُلاحظ هذه الطفرة في مجموعة ضابطة مكونة من 300 شخص سليم. 1)
الفحص الشامل للجسم
Section titled “الفحص الشامل للجسم”فحص تضيق الشريان الرئوي بواسطة تخطيط صدى القلب لا غنى عنه (65% لديهم مرض قلبي). 1) للكشف عن تمدد الأوعية التاجية وتضيق الشرايين الجهازية، يتم إجراء تقييم وعائي شامل مثل قسطرة القلب. 1)
التشخيص التفريقي
Section titled “التشخيص التفريقي”يحتاج FRAM إلى تمييزه عن الأمراض ذات المنظر المماثل لقاع العين.
| اسم المرض | الخصائص الرئيسية | نقاط التمييز عن FRAM |
|---|---|---|
| مرض كوتس | أحادي الجانب، مجهول السبب | توسع الشعيرات هو السائد |
| IRVAN | غير عائلي، التهابي | التهاب وعائي، خلايا في الغرفة الأمامية |
| التهاب الشريان تاكاياسو | التهاب الأوعية الكبيرة | التفريق بالفحص الجيني |
Q
كيف نفرق بين FRAM ومرض كوتس وIRVAN؟
5. العلاج القياسي
Section titled “5. العلاج القياسي”التخثير الضوئي بالليزر
Section titled “التخثير الضوئي بالليزر”يتم إجراء تخثير ضوئي شبكي شبكي لتمدد الأوعية الدموية الناضحة بهدف وقف التسرب الدهني. قد يتطلب الأمر جلسات متعددة. 1)
في التقارير، تم إجراء تخثير ضوئي بالليزر متعدد الجلسات للعين اليمنى على مدى عامين، مما أدى إلى توقف التسرب وتراجع الإفرازات. 1)
بعد التمزق التلقائي لتمدد الأوعية الدموية الأبهري، لا حاجة للعلاج بالليزر حيث يحدث انسداد تلقائي وتليف. 1)
التخثير الضوئي الشبكي الشامل (PRP)
Section titled “التخثير الضوئي الشبكي الشامل (PRP)”يتم إجراء تخثير ضوئي شبكي شامل للمناطق الإقفارية. 1)
جراحة الجسم الزجاجي
Section titled “جراحة الجسم الزجاجي”يتم إجراؤها في الحالات التي تعاني من نزف الجسم الزجاجي أو نزف تحت الشبكية. 1) في التقارير، أدت الجراحة التي تجمع بين جراحة الساد واستئصال الزجاجي وتقشير الغشاء وملء غاز SF6 إلى تحسين أفضل حدة بصرية مصححة إلى 20/80. 1)
الأدوية المضادة لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية
Section titled “الأدوية المضادة لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية”توجد تقارير عن استخدام بيفاسيزوماب وغيره، لكن دوره في متلازمة رامسفيس غير مؤكد بعد. 1)
الإدارة الجهازية
Section titled “الإدارة الجهازية”تقييم وإدارة الجهاز القلبي الوعائي أمر ضروري، وهناك حالات خضعت لجراحة مجازة الشريان التاجي. 1) التعاون مع قسم القلب يؤثر على البقاء على قيد الحياة.
Q
ما هو تشخيص البصر لمتلازمة رامسفيس؟
A
يختلف حسب الحالة. يمكن التحكم في النضح عن طريق التخثير الضوئي بالليزر لتمدد الأوعية الدموية الأبهري النازف، لكن إذا حدث تليف تحت الشبكية بسبب النزيف والنضح المتكرر، يصعب استعادة البصر. 1) من المهم أيضًا أن الإدارة الجهازية (القلب والأوعية الدموية) تؤثر بشكل مباشر على البقاء على قيد الحياة.
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”يؤدي طفرة IGFBP7 إلى تعطيل إنتاج IGFBP7 الطبيعي. 1) IGFBP7 (أنجيومودولين) هو عامل إفرازي وعائي خاص بأوعية الجهاز العصبي المركزي، وله دور في منع تكوين الأوعية الدموية المحفز بعامل نمو بطانة الأوعية الدموية عندما يقود إشارات VEGF-A تكوين الأوعية الدموية الدماغية. 1)
أظهرت التجارب على أسماك الزرد أن حجب الأنجيومودولين يؤدي إلى عيوب في تبرعم الأوعية الدموية وتنميطها. 1)
في الشبكية، يتم التعبير عن IGFBP7 بشكل خاص في بطانة الأوعية الدموية العضلية الملساء الكبيرة، ولا يتم التعبير عنه في الشعيرات الدموية. 1) هذا التوزيع للتعبير هو الأساس المرضي لظهور الخرز وتمدد الأوعية الدموية الأبهري فقط في جذوع الشرايين الرئيسية. يتشكل تمدد الأوعية الدموية الأبهري في المواقع التي تنخفض فيها السلامة الميكانيكية لجدار الوعاء الدموي وتكون فيها الضغوط أعلى. 1)
هناك ثلاثة أوجه تشابه بين نتائج الشبكية ونتائج الشرايين الجهازية. 1)
- التوافق الموضعي: يتشكل تمدد الأوعية الدموية الأبهري في الأجزاء القريبة من الشبكية والشرايين التاجية والشرايين السباتية.
- توافق التضيق/تشكيل الغمد: يتوافق تشكيل الغمد في الشرايين الشبكية مع التضيق القطعي في الشرايين الجهازية.
- توافق نقص التروية: يتوافق نقص تروية الشعيرات الدموية الشبكية مع اختفاء فروع الشرايين الدماغية.
أما بالنسبة لتسبب نتائج شبيهة بمرض كوتس، فيُعتقد أن انهيار الحاجز الدموي الشبكي الداخلي (iBRB) بسبب انخفاض الخلايا الحوطية يؤدي إلى توسع شعري غير طبيعي. 2)
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية”معرفة جديدة حول انتشار أمراض الأوعية الدموية الجهازية
Section titled “معرفة جديدة حول انتشار أمراض الأوعية الدموية الجهازية”أظهرت تقارير حالات RAMSVPS المصحوبة بتمدد الأوعية الدموية التاجية أن أمراض الأوعية الدموية الجهازية قد تكون أكثر انتشارًا مما كان يُعتقد سابقًا. 1) كما أن التشابه في نتائج الشرايين بين التهاب الشريان تاكاياسو وRAMSVPS قد يشير إلى وجود أساس مرضي مشترك غير مكتشف. 1)
اتساع نطاق التشخيص ومشكلة التشخيص الخاطئ
Section titled “اتساع نطاق التشخيص ومشكلة التشخيص الخاطئ”جميع الحالات المبلغ عنها حتى الآن تقتصر على أفراد من شبه الجزيرة العربية، ولكن قد توجد حالات غير مشخصة أو مشخصة خطأ خارج شبه الجزيرة العربية. يُشار إلى احتمال وجود FRAM ضمن الحالات المشخصة بمرض كوتس أو IRVAN. 1)
إمكانية العلاج بمضادات VEGF
Section titled “إمكانية العلاج بمضادات VEGF”لم تثبت فعالية الأدوية المضادة لـ VEGF في علاج RAMSVPS بعد، وتنتظر المزيد من الدراسات. 1)
تحديد موقع تكوين تمدد الأوعية الدموية الشبكية كمرض أساسي
Section titled “تحديد موقع تكوين تمدد الأوعية الدموية الشبكية كمرض أساسي”تم الإبلاغ أيضًا عن تكوين تمدد الأوعية الدموية الكبيرة في الشريان الشبكي على خلفية انسداد الوريد الشبكي، 3) وقد تكون دراسة أمراض FRAM دليلاً في توضيح آلية تكوين تمدد الأوعية الدموية.
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- Jomar DE, Albakri AS, Abu Safieh L, Nowilaty SR. Retinal arterial macroaneurysms with supravalvular pulmonic stenosis syndrome can be associated with coronary and major systemic arterial disease. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101514.
- O’Leary F, Campbell M. The blood-retina barrier in health and disease. FEBS J. 2023;290(4):878-891.
- Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020;127(2):P288-P320.