Tổng quan bệnh
Tên chính thức: Hội chứng RAMSVPS
Tên cũ: FRAM
Kiểu di truyền: Lặn nhiễm sắc thể thường
Gen gây bệnh: IGFBP7 (c.830-1G>A)
Phình Động Mạch Võng Mạc Gia Đình (FRAM)
Các điểm chính tóm tắt
Phần tiêu đề “Các điểm chính tóm tắt”1. Phình động mạch võng mạc gia đình (FRAM) là gì?
Phần tiêu đề “1. Phình động mạch võng mạc gia đình (FRAM) là gì?”Phình động mạch võng mạc gia đình (FRAM) là một bệnh di truyền lặn hiếm gặp do đột biến gen IGFBP7. Lần đầu tiên được báo cáo vào năm 2002 bởi Dhindsa & Abboud. 1)
Sau khi xác định đột biến IGFBP7 và xác nhận hẹp động mạch phổi trên van bằng siêu âm tim, hiện nay nó được đổi tên thành hội chứng RAMSVPS (Phình động mạch võng mạc kèm hẹp động mạch phổi trên van). 1)
Bệnh được đặc trưng bởi phình động mạch võng mạc hai bên nhiều ổ tiến triển. Đột biến gây bệnh là đột biến ghép nối trong IGFBP7 (4q12) c.830-1G>A (đồng hợp tử), dẫn đến điều hòa tăng con đường BRAF/MEK/ERK. 1)
Các trường hợp được báo cáo chỉ giới hạn ở 15 gia đình và 30 cá nhân, chủ yếu từ Ả Rập Saudi và UAE. 1) Tuổi trung bình khi chẩn đoán lần đầu là 12,5 tuổi (khoảng 1-34 tuổi), không có khác biệt về giới tính.
Dịch tễ học
Số bệnh nhân được báo cáo: 30 người (15 gia đình)
Tuổi trung bình khi chẩn đoán lần đầu: 12,5 tuổi (1–34 tuổi)
Khác biệt giới tính: Không
Dân tộc: Xuất thân từ bán đảo Ả Rập
Q
FRAM và RAMSVPS có phải là cùng một bệnh không?
A
Là cùng một bệnh. Lần đầu tiên được báo cáo là FRAM vào năm 2002, sau đó đột biến IGFBP7 được xác định vào năm 2011, và sau khi xác nhận hẹp động mạch phổi trên van bằng siêu âm tim, tên đã được đổi thành RAMSVPS. 1)
2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng
Phần tiêu đề “2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng”
Kenan Sonmez; Pehmen Y Ozcan. Nd:YAG Laser Photodisruption for Multilevel Premacular Hemorrhage due to Isolated Retinal Venous Macroaneurysm. Case Rep Ophthalmol Med. 2017 Oct 4; 2017:4630187. Figure 2. PMCID: PMC5646296. License: CC BY.
Một tháng sau điều trị laser, (a) ảnh đáy mắt của mắt phải chỉ cho thấy một lượng nhỏ máu còn sót lại ở rìa dưới của màng giới hạn trong bị bong. (b, c) Chụp mạch huỳnh quang cho thấy một vùng tròn tăng huỳnh quang nổi bật trong thì tĩnh mạch và tương ứng với phình mạch lớn của nhánh hoàng điểm của tĩnh mạch thái dương trên tại vị trí phân nhánh. (d) Chụp cắt lớp quang học cho thấy màng giới hạn trong bị bong và nhăn (mũi tên trắng) kéo dài từ vị trí phình mạch lớn (mũi tên vàng) đến rìa dưới của máu còn sót lại dưới ILM gây hiệu ứng bóng (ngôi sao) ở hoàng điểm.
Triệu chứng chủ quan
Phần tiêu đề “Triệu chứng chủ quan”Than phiền chính là giảm thị lực do chảy máu và xuất tiết từ phình mạch lớn vào hoàng điểm. Trong các trường hợp được báo cáo, thị lực tốt nhất có điều chỉnh (BCVA) tại lần chẩn đoán đầu là 20/300 ở mắt phải và 20/60 ở mắt trái. 1)
Cũng có những trường hợp không triệu chứng có tiền sử gia đình được phát hiện qua khám sàng lọc.
Dấu hiệu lâm sàng
Phần tiêu đề “Dấu hiệu lâm sàng”Chuỗi hạt động mạch và phình động mạch lớn là những dấu hiệu đặc trưng nhất, gặp ở 100% bệnh nhân. 1) Tồn tại động mạch thủy tinh thể gặp ở 88-90% trường hợp. 1) Xuất huyết và tiết dịch tái phát (dịch kính/dưới võng mạc) gặp ở 71%, và gliosis dưới hoàng điểm xảy ra ở 35%. 1)
Phình động mạch lớn kèm rò rỉ được hiển thị rõ ràng trên chụp mạch huỳnh quang (FA). Giãn mao mạch ngoại vi, mất mao mạch và chuỗi hạt động mạch cũng được xác nhận đồng thời. 1)
Dấu hiệu mắt đặc trưng
Chuỗi hạt động mạch + phình động mạch lớn: 100%
Tồn tại động mạch thủy tinh thể: 88-90%
Xuất huyết và tiết dịch tái phát: 71%
Các dấu hiệu mắt khác
Trong các trường hợp nặng, phình động mạch lớn kèm rò rỉ dẫn đến xuất tiết trong và dưới võng mạc, sau đó tiến triển thành bong võng mạc xuất tiết. Dấu hiệu giống bệnh Coats (giãn mao mạch ngoại vi và không tưới máu) gặp ở 42% trường hợp. 1)
3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Phần tiêu đề “3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ”Gen gây bệnh là IGFBP7 (4q12), và đột biến đồng hợp tử tại vị trí nối c.830-1G>A đã được xác nhận trong tất cả các trường hợp được báo cáo. 1) Kiểu di truyền là lặn nhiễm sắc thể thường, thường gặp trong các gia đình có hôn nhân cận huyết. 1)
IGFBP7, còn được gọi là angiomodulin, là một yếu tố bài tiết mạch máu. 1) Ở võng mạc, nó được biểu hiện đặc hiệu ở nội mô của các mạch máu cơ trơn lớn, nhưng không ở mao mạch. 1) Mô hình biểu hiện này được cho là lý do tại sao chuỗi hạt và phình động mạch lớn chỉ giới hạn ở các thân động mạch chính.
Về mặt mô học, có nhiều vết rách dạng đường thẳng trên thành động mạch võng mạc. Tần suất các biến chứng toàn thân được trình bày dưới đây.
| Biến chứng toàn thân | Tần suất | Kết cục |
|---|---|---|
| Hẹp động mạch phổi | 65% | 47% phẫu thuật, 13% tử vong |
| Hẹp trên van động mạch chủ | 22% | — |
| Tổn thương mạch máu não | 3 ca | Đột quỵ / tử vong do xuất huyết |
Q
FRAM có di truyền không?
A
Đây là bệnh di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường, và có thể chẩn đoán xác định bằng cách xác định đột biến IGFBP7 c.830-1G>A. 1) Bệnh thường gặp trong các gia đình có hôn nhân cận huyết, người mang gen (dị hợp tử) không có triệu chứng.
4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm
Phần tiêu đề “4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm”Khám đáy mắt và Chụp mạch huỳnh quang
Phần tiêu đề “Khám đáy mắt và Chụp mạch huỳnh quang”Hiện tượng chuỗi hạt động mạch (arterial beading) và phình động mạch lớn ở thân động mạch chính được ghi nhận ở tất cả bệnh nhân (100%). 1) Chụp mạch huỳnh quang cho thấy phình động mạch lớn kèm thoát mạch, giãn mao mạch ngoại vi và mất mao mạch. 1)
Xét nghiệm di truyền
Phần tiêu đề “Xét nghiệm di truyền”Xác định đột biến IGFBP7 c.830-1G>A là cần thiết để chẩn đoán xác định. Đột biến này không được tìm thấy ở 300 người đối chứng khỏe mạnh. 1)
Khám toàn thân
Phần tiêu đề “Khám toàn thân”Sàng lọc hẹp động mạch phổi bằng siêu âm tim là không thể thiếu (65% có bệnh tim). 1) Để phát hiện phình động mạch vành và hẹp động mạch hệ thống, cần đánh giá mạch máu toàn thân như thông tim. 1)
Chẩn đoán phân biệt
Phần tiêu đề “Chẩn đoán phân biệt”FRAM cần được phân biệt với các bệnh có hình ảnh đáy mắt tương tự.
| Tên bệnh | Đặc điểm chính | Điểm phân biệt với FRAM |
|---|---|---|
| Bệnh Coats | Một bên, vô căn | Chủ yếu là giãn mao mạch |
| IRVAN | Không có tính gia đình, viêm | Viêm mạch, có tế bào tiền phòng |
| Viêm động mạch Takayasu | Viêm mạch máu lớn | Phân biệt bằng xét nghiệm di truyền |
Q
Làm thế nào để phân biệt FRAM với bệnh Coats và IRVAN?
A
FRAM có tính hai bên và gia đình, đặc trưng bởi chuỗi hạt động mạch chính và phình động mạch chủ. Bệnh Coats một bên và vô căn, chủ yếu là giãn mao mạch. IRVAN không có tính gia đình, kèm viêm mạch và viêm tiền phòng. Tồn tại động mạch thủy tinh thể (88-90%) cũng là điểm phân biệt quan trọng của FRAM. 1)
5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn
Phần tiêu đề “5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn”Quang đông laser
Phần tiêu đề “Quang đông laser”Quang đông laser dạng lưới được thực hiện trên phình động mạch chủ rò rỉ để ngăn chặn sự thoát lipid. Có thể cần nhiều lần thực hiện. 1)
Trong báo cáo trường hợp, quang đông laser nhiều lần ở mắt phải trong 2 năm đã ngăn chặn rò rỉ và làm thoái lui dịch tiết. 1)
Sau khi phình động mạch chủ vỡ tự nhiên, không cần laser vì phình mạch tự tắc và xơ hóa. 1)
Quang đông võng mạc toàn bộ (PRP)
Phần tiêu đề “Quang đông võng mạc toàn bộ (PRP)”Quang đông võng mạc toàn bộ được thực hiện trên vùng thiếu máu. 1)
Phẫu thuật dịch kính
Phần tiêu đề “Phẫu thuật dịch kính”Được thực hiện cho các trường hợp xuất huyết dịch kính hoặc xuất huyết dưới hoàng điểm. 1) Trong các báo cáo, phẫu thuật kết hợp phẫu thuật đục thủy tinh thể, cắt dịch kính, bóc màng và bơm khí SF6 đã cải thiện BCVA lên 20/80. 1)
Thuốc kháng VEGF
Phần tiêu đề “Thuốc kháng VEGF”Có báo cáo về bevacizumab và các thuốc khác, nhưng vai trò của chúng trong RAMSVPS vẫn chưa được xác lập. 1)
Quản lý toàn thân
Phần tiêu đề “Quản lý toàn thân”Đánh giá và quản lý tim mạch là bắt buộc, và có trường hợp đã phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. 1) Phối hợp với khoa tim mạch quyết định tiên lượng sống.
Q
Tiên lượng thị lực của RAMSVPS như thế nào?
A
Khác nhau tùy trường hợp. Quang đông laser đối với phình động mạch chủ rò rỉ có thể kiểm soát dịch rỉ, nhưng nếu xảy ra gliosis dưới hoàng điểm do xuất huyết và dịch rỉ tái phát, việc phục hồi thị lực trở nên khó khăn. 1) Điều quan trọng là quản lý toàn thân (tim mạch) ảnh hưởng trực tiếp đến tiên lượng sống.
6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết
Phần tiêu đề “6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết”Đột biến IGFBP7 làm suy giảm sản xuất IGFBP7 bình thường. 1) IGFBP7 (angiomodulin) là yếu tố bài tiết mạch máu đặc hiệu cho mạch máu hệ thần kinh trung ương, có chức năng chặn sự tạo mạch do VEGF gây ra khi tín hiệu VEGF-A thúc đẩy tạo mạch máu não. 1)
Thí nghiệm trên cá ngựa vằn cho thấy việc chặn angiomodulin gây ra khiếm khuyết trong sự nảy mầm và tạo hình mạch máu. 1)
Trong võng mạc, IGFBP7 được biểu hiện đặc hiệu ở nội mô của các mạch máu cơ trơn lớn, và không biểu hiện ở mao mạch. 1) Sự phân bố biểu hiện này chính là cơ sở bệnh lý giải thích tại sao hiện tượng beading và phình động mạch chủ chỉ xảy ra ở các thân động mạch chính. Phình động mạch chủ hình thành ở những vị trí mà tính toàn vẹn cơ học của thành mạch bị suy giảm và áp lực cao nhất. 1)
Có ba điểm tương đồng giữa các dấu hiệu võng mạc và các dấu hiệu động mạch hệ thống. 1)
- Tương ứng về vị trí: Phình động mạch chủ hình thành ở phần gần của võng mạc, động mạch vành và động mạch cảnh.
- Tương ứng về hẹp/hình thành bao: Sự hình thành bao quanh động mạch võng mạc tương ứng với hẹp phân đoạn ở động mạch hệ thống.
- Tương ứng về không tưới máu: Tình trạng không tưới máu mao mạch võng mạc tương ứng với sự biến mất của các nhánh động mạch não.
Về nguyên nhân của các dấu hiệu giống bệnh Coats, người ta cho rằng sự phá vỡ hàng rào máu-võng mạc trong (iBRB) do giảm tế bào quanh mạch gây ra giãn mao mạch bất thường. 2)
7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai
Phần tiêu đề “7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai”Kiến thức mới về sự lan rộng của bệnh mạch máu hệ thống
Phần tiêu đề “Kiến thức mới về sự lan rộng của bệnh mạch máu hệ thống”Các báo cáo ca bệnh RAMSVPS có phình động mạch vành cho thấy bệnh mạch máu hệ thống có thể lan rộng hơn so với nhận thức trước đây. 1) Ngoài ra, sự tương đồng về dấu hiệu động mạch giữa viêm động mạch Takayasu và RAMSVPS có thể gợi ý sự tồn tại của một nền tảng bệnh lý chung chưa được phát hiện. 1)
Mở rộng chẩn đoán và vấn đề chẩn đoán sai
Phần tiêu đề “Mở rộng chẩn đoán và vấn đề chẩn đoán sai”Tất cả các trường hợp được báo cáo cho đến nay chỉ giới hạn ở những người đến từ Bán đảo Ả Rập, nhưng có thể có các trường hợp chưa được chẩn đoán hoặc chẩn đoán sai bên ngoài Bán đảo Ả Rập. Người ta đã chỉ ra khả năng FRAM nằm trong số các trường hợp được chẩn đoán là bệnh Coats hoặc IRVAN. 1)
Khả năng điều trị kháng VEGF
Phần tiêu đề “Khả năng điều trị kháng VEGF”Hiệu quả của thuốc kháng VEGF đối với RAMSVPS vẫn chưa được xác lập và cần được nghiên cứu thêm. 1)
Vai trò như bệnh nền trong hình thành phình động mạch võng mạc
Phần tiêu đề “Vai trò như bệnh nền trong hình thành phình động mạch võng mạc”Sự hình thành phình động mạch lớn võng mạc trên nền tắc tĩnh mạch võng mạc cũng đã được báo cáo, 3) và nghiên cứu bệnh lý FRAM có thể là manh mối để làm sáng tỏ cơ chế hình thành phình mạch.
8. Tài liệu tham khảo
Phần tiêu đề “8. Tài liệu tham khảo”- Jomar DE, Albakri AS, Abu Safieh L, Nowilaty SR. Retinal arterial macroaneurysms with supravalvular pulmonic stenosis syndrome can be associated with coronary and major systemic arterial disease. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101514.
- O’Leary F, Campbell M. The blood-retina barrier in health and disease. FEBS J. 2023;290(4):878-891.
- Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020;127(2):P288-P320.