สรุปโรค
โรคโป่งพองของหลอดเลือดแดงจอประสาทตาชนิด familial (FRAM)
ประเด็นสำคัญโดยสังเขป
หัวข้อที่มีชื่อว่า “ประเด็นสำคัญโดยสังเขป”1. โรคโป่งพองของหลอดเลือดแดงจอประสาทตาชนิด familial (FRAM) คืออะไร?
หัวข้อที่มีชื่อว่า “1. โรคโป่งพองของหลอดเลือดแดงจอประสาทตาชนิด familial (FRAM) คืออะไร?”โรคโป่งพองของหลอดเลือดแดงจอประสาทตาชนิด familial (FRAM) เป็นโรคทางพันธุกรรมแบบด้อยที่หายาก เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน IGFBP7 รายงานครั้งแรกในปี 2002 โดย Dhindsa & Abboud 1)
หลังจากระบุการกลายพันธุ์ของ IGFBP7 และยืนยันการตีบของหลอดเลือดแดงปอดเหนือลิ้นด้วยการตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ ปัจจุบันได้เปลี่ยนชื่อเป็นกลุ่มอาการ RAMSVPS (Retinal Arterial Macroaneurysms with Supravalvular Pulmonic Stenosis) 1)
โรคนี้มีลักษณะเฉพาะคือโป่งพองของหลอดเลือดแดงจอประสาทตาทั้งสองข้างหลายตำแหน่งที่ดำเนินไปเรื่อยๆ การกลายพันธุ์ที่ก่อโรคคือการกลายพันธุ์แบบ splicing ใน IGFBP7 (4q12) c.830-1G>A (homozygous) ซึ่งทำให้เกิดการควบคุมเพิ่มขึ้นของวิถี BRAF/MEK/ERK 1)
กรณีที่รายงานจำกัดอยู่เพียง 15 ครอบครัวและ 30 ราย ส่วนใหญ่มาจากซาอุดีอาระเบียและสหรัฐอาหรับเอมิเรตส์ 1) อายุเฉลี่ยเมื่อวินิจฉัยครั้งแรกคือ 12.5 ปี (ช่วง 1-34 ปี) ไม่มีความแตกต่างทางเพศ
ระบาดวิทยา
จำนวนผู้ป่วยที่รายงาน: 30 คน (15 ครอบครัว)
อายุเฉลี่ยเมื่อวินิจฉัยครั้งแรก: 12.5 ปี (1–34 ปี)
ความแตกต่างทางเพศ: ไม่มี
เชื้อชาติ: มาจากคาบสมุทรอาหรับ
Q
FRAM และ RAMSVPS เป็นโรคเดียวกันหรือไม่?
2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก
หัวข้อที่มีชื่อว่า “2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก”
Kenan Sonmez; Pehmen Y Ozcan. Nd:YAG Laser Photodisruption for Multilevel Premacular Hemorrhage due to Isolated Retinal Venous Macroaneurysm. Case Rep Ophthalmol Med. 2017 Oct 4; 2017:4630187. Figure 2. PMCID: PMC5646296. License: CC BY.
หนึ่งเดือนหลังการรักษาด้วยเลเซอร์ (ก) ภาพถ่ายจอประสาทตาของตาขวาแสดงเลือดตกค้างเพียงเล็กน้อยที่ขอบล่างของเยื่อลิมิตันชั้นในที่หลุดลอก (ข, ค) การตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีนแสดงบริเวณกลมที่มีการเรืองแสงมากเกินไปซึ่งเด่นชัดในระยะหลอดเลือดดำและสอดคล้องกับโป่งพองขนาดใหญ่ของแขนงจอประสาทตาของหลอดเลือดดำขมับบนที่จุดแยก (ง) การตรวจด้วยคลื่นแสงความยาวคลื่นร่วมแสดงเยื่อลิมิตันชั้นในที่หลุดลอกและย่น (ลูกศรขาว) ยื่นจากตำแหน่งโป่งพองขนาดใหญ่ (ลูกศรเหลือง) ไปยังขอบล่างของเลือดที่ตกค้างใต้เยื่อลิมิตันชั้นในซึ่งทำให้เกิดเงาบัง (ดาว) ในจอประสาทตาส่วนกลาง
อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก
หัวข้อที่มีชื่อว่า “อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก”อาการหลักคือการมองเห็นลดลงเนื่องจากเลือดออกและการซึมออกจากโป่งพองขนาดใหญ่ไปยังจอประสาทตาส่วนกลาง ในกรณีที่รายงาน ค่าความคมชัดของการมองเห็นที่ดีที่สุดเมื่อแก้ไขแล้ว (BCVA) ณ การวินิจฉัยครั้งแรกคือ 20/300 ในตาขวาและ 20/60 ในตาซ้าย 1)
นอกจากนี้ยังมีกรณีที่ไม่มีอาการแต่มีประวัติครอบครัว ซึ่งตรวจพบโดยการตรวจคัดกรอง
อาการแสดงทางคลินิก
หัวข้อที่มีชื่อว่า “อาการแสดงทางคลินิก”การเกิดเม็ดลูกปัดตามหลอดเลือดแดง (arterial beading) และหลอดเลือดโป่งพองขนาดใหญ่เป็นลักษณะเด่นที่พบในผู้ป่วยทุกราย (100%) 1) การคงอยู่ของหลอดเลือดแดงไฮยาลอยด์ (persistent hyaloid artery) พบได้ 88-90% 1) การตกเลือดและการรั่วซึมซ้ำ (ในวุ้นตา/ใต้จอตา) พบได้ 71% และภาวะ gliosis ใต้จุดรับภาพ (submacular gliosis) เกิดขึ้น 35% 1)
หลอดเลือดโป่งพองขนาดใหญ่ที่มีการรั่วซึมจะเห็นได้ชัดเจนในการตรวจฟลูออเรสซีนแองจิโอกราฟี (FA) นอกจากนี้ยังยืนยันการขยายตัวของหลอดเลือดฝอยส่วนปลาย การสูญเสียหลอดเลือดฝอย และการเกิดเม็ดลูกปัดตามหลอดเลือดแดงพร้อมกัน 1)
ลักษณะทางตาที่เด่นชัด
การเกิดเม็ดลูกปัดตามหลอดเลือดแดง + หลอดเลือดโป่งพองขนาดใหญ่: 100%
การคงอยู่ของหลอดเลือดแดงไฮยาลอยด์: 88-90%
การตกเลือดและการรั่วซึมซ้ำ: 71%
ลักษณะทางตาอื่นๆ
การตีบของหลอดเลือดแดงจอตาและการเกิดปลอกหุ้ม: 42%
ลักษณะคล้ายโรคคาทส์ (Coats disease): 42%
ภาวะ gliosis ใต้จุดรับภาพ: 35%
ในกรณีรุนแรง หลอดเลือดโป่งพองขนาดใหญ่ที่มีการรั่วซึมทำให้เกิดสารคัดหลั่งในและใต้จอตา และดำเนินไปสู่จอตาลอกแบบมีน้ำใต้จอตา (exudative retinal detachment) ลักษณะคล้ายโรคคาทส์ (การขยายตัวของหลอดเลือดฝอยส่วนปลายและการขาดเลือด) พบได้ 42% 1)
3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
หัวข้อที่มีชื่อว่า “3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง”ยีนที่เป็นสาเหตุคือ IGFBP7 (4q12) และการกลายพันธุ์แบบโฮโมไซกัสที่ตำแหน่งเชื่อมต่อ c.830-1G>A ได้รับการยืนยันในทุกรายงาน 1) รูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรมเป็นแบบออโตโซมัลรีเซสซีฟ และมักพบในครอบครัวที่มีการแต่งงานในเครือญาติ 1)
IGFBP7 หรือที่เรียกว่า angiomodulin เป็นปัจจัยที่หลั่งจากหลอดเลือด 1) ในจอตา มันแสดงออกเฉพาะในเยื่อบุของหลอดเลือดที่มีกล้ามเนื้อเรียบขนาดใหญ่ แต่ไม่แสดงออกในหลอดเลือดฝอย 1) รูปแบบการแสดงออกนี้เชื่อว่าเป็นสาเหตุที่การเกิดเม็ดลูกปัดและหลอดเลือดโป่งพองขนาดใหญ่จำกัดอยู่เฉพาะที่ลำหลอดเลือดแดงหลัก
ทางจุลกายวิภาคศาสตร์ พบรอยฉีกขาดแบบเส้นตรงหลายแห่งที่ผนังหลอดเลือดแดงจอประสาทตา ความถี่ของภาวะแทรกซ้อนทั่วร่างกายแสดงไว้ด้านล่าง
| ภาวะแทรกซ้อนทั่วร่างกาย | ความถี่ | ผลลัพธ์ |
|---|---|---|
| หลอดเลือดแดงปอดตีบ | 65% | 47% ผ่าตัด, 13% เสียชีวิต |
| หลอดเลือดแดงเอออร์ตาตีบเหนือลิ้น | 22% | — |
| รอยโรคหลอดเลือดสมอง | 3 ราย | โรคหลอดเลือดสมอง / เสียชีวิตจากเลือดออก |
Q
FRAM ถ่ายทอดทางพันธุกรรมหรือไม่?
A
เป็นการถ่ายทอดแบบ autosomal recessive และสามารถวินิจฉัยยืนยันได้โดยการระบุการกลายพันธุ์ IGFBP7 c.830-1G>A 1) พบมากในครอบครัวที่มีการแต่งงานในเครือญาติ ส่วนพาหะ (heterozygote) ไม่มีอาการ
4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ
หัวข้อที่มีชื่อว่า “4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ”การตรวจจอตาและการตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน
หัวข้อที่มีชื่อว่า “การตรวจจอตาและการตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน”พบ arterial beading และโป่งพองขนาดใหญ่ของหลอดเลือดแดงหลักในผู้ป่วยทุกราย (100%) 1) การตรวจ FA แสดงโป่งพองขนาดใหญ่ที่มีการรั่วซึม หลอดเลือดฝอยส่วนปลายขยายและหายไป 1)
การตรวจทางพันธุกรรม
หัวข้อที่มีชื่อว่า “การตรวจทางพันธุกรรม”การระบุการกลายพันธุ์ IGFBP7 c.830-1G>A มีความจำเป็นสำหรับการวินิจฉัยยืนยัน ไม่พบการกลายพันธุ์นี้ในกลุ่มควบคุมสุขภาพดี 300 คน 1)
การตรวจร่างกายทั่วร่างกาย
หัวข้อที่มีชื่อว่า “การตรวจร่างกายทั่วร่างกาย”การคัดกรองหลอดเลือดแดงปอดตีบด้วยคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจเป็นสิ่งจำเป็น (65% มีโรคหัวใจ) 1) เพื่อตรวจหาโป่งพองของหลอดเลือดหัวใจและการตีบของหลอดเลือดแดงทั่วร่างกาย ต้องทำการประเมินหลอดเลือดทั่วร่างกาย เช่น การสวนหัวใจ 1)
การวินิจฉัยแยกโรค
หัวข้อที่มีชื่อว่า “การวินิจฉัยแยกโรค”FRAM จำเป็นต้องแยกจากโรคที่มีลักษณะจอตาคล้ายกัน
| ชื่อโรค | ลักษณะสำคัญ | จุดที่แตกต่างจาก FRAM |
|---|---|---|
| โรค Coats | ข้างเดียว ไม่ทราบสาเหตุ | มีการขยายของหลอดเลือดฝอยเป็นหลัก |
| IRVAN | ไม่ใช่กรรมพันธุ์ อักเสบ | หลอดเลือดอักเสบ มีเซลล์ในช่องหน้าตา |
| หลอดเลือดแดงอักเสบ Takayasu | หลอดเลือดใหญ่ อักเสบ | แยกด้วยการตรวจทางพันธุกรรม |
Q
FRAM แตกต่างจากโรค Coats และ IRVAN อย่างไร?
A
FRAM เป็นโรคสองตาและมีประวัติครอบครัว ลักษณะเด่นคือการเป็นเม็ดลูกปัดของหลอดเลือดแดงหลักและโป่งพองของเอออร์ตา โรค Coats เป็นโรคตาเดียวและไม่ทราบสาเหตุ โดยมีการขยายของเส้นเลือดฝอยเป็นหลัก IRVAN ไม่ใช่กรรมพันธุ์ ร่วมกับหลอดเลือดอักเสบและการอักเสบของช่องหน้าตา การคงอยู่ของหลอดเลือดแดงไฮยาลอยด์ (88-90%) ก็เป็นจุดแยกสำคัญของ FRAM เช่นกัน 1)
5. การรักษามาตรฐาน
หัวข้อที่มีชื่อว่า “5. การรักษามาตรฐาน”การจี้ด้วยเลเซอร์
หัวข้อที่มีชื่อว่า “การจี้ด้วยเลเซอร์”การจี้เลเซอร์แบบตารางจอประสาทตาทำกับโป่งพองของเอออร์ตาที่รั่วเพื่อหยุดการรั่วของไขมัน อาจต้องทำหลายครั้ง 1)
ในรายงานผู้ป่วย การจี้เลเซอร์หลายครั้งที่ตาขวาเป็นเวลา 2 ปี ส่งผลให้หยุดการรั่วและการถดถอยของสารคัดหลั่ง 1)
หลังจากโป่งพองของเอออร์ตาแตกเอง ไม่จำเป็นต้องใช้เลเซอร์ เนื่องจากโป่งพองจะอุดตันและเกิดพังผืดเอง 1)
การจี้จอประสาทตาทั่วทั้งจอ (PRP)
หัวข้อที่มีชื่อว่า “การจี้จอประสาทตาทั่วทั้งจอ (PRP)”การจี้จอประสาทตาทั่วทั้งจอทำในบริเวณที่ขาดเลือด 1)
การผ่าตัดน้ำวุ้นตา
หัวข้อที่มีชื่อว่า “การผ่าตัดน้ำวุ้นตา”ทำในกรณีที่มีเลือดออกในน้ำวุ้นตาหรือเลือดออกใต้จอประสาทตา 1) ในรายงาน การผ่าตัดที่รวมการผ่าตัดต้อกระจก การตัดน้ำวุ้นตา การลอกเยื่อ และการใส่แก๊ส SF6 ช่วยให้ค่าการมองเห็นดีขึ้นเป็น 20/80 1)
ยาต้าน VEGF
หัวข้อที่มีชื่อว่า “ยาต้าน VEGF”มีรายงานเกี่ยวกับเบวาซิซูแมบและอื่นๆ แต่บทบาทใน RAMSVPS ยังไม่เป็นที่แน่ชัด 1)
การจัดการทั่วร่างกาย
หัวข้อที่มีชื่อว่า “การจัดการทั่วร่างกาย”การประเมินและจัดการระบบหัวใจและหลอดเลือดเป็นสิ่งจำเป็น และมีบางกรณีที่ได้รับการผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดหัวใจ 1) การทำงานร่วมกับแผนกโรคหัวใจมีผลต่อการพยากรณ์โรคในระยะยาว
Q
การพยากรณ์การมองเห็นของ RAMSVPS เป็นอย่างไร?
A
แตกต่างกันไปตามแต่ละกรณี การจี้ด้วยเลเซอร์สำหรับโป่งพองของหลอดเลือดแดงใหญ่ที่รั่วสามารถควบคุมการรั่วซึมได้ แต่หากเกิดพังผืดใต้จอประสาทตาจากเลือดออกและการรั่วซึมซ้ำ การฟื้นฟูการมองเห็นจะทำได้ยาก 1) นอกจากนี้ การจัดการทั่วร่างกาย (ระบบหัวใจและหลอดเลือด) ส่งผลโดยตรงต่อการพยากรณ์โรคในระยะยาว
6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด
หัวข้อที่มีชื่อว่า “6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด”การกลายพันธุ์ของ IGFBP7 ทำให้การผลิต IGFBP7 ปกติบกพร่อง 1) IGFBP7 (angiomodulin) เป็นปัจจัยหลั่งเฉพาะของหลอดเลือดในระบบประสาทส่วนกลาง ซึ่งทำหน้าที่ปิดกั้นการสร้างเส้นเลือดใหม่ที่ถูกเหนี่ยวนำโดย VEGF เมื่อสัญญาณ VEGF-A ขับเคลื่อนการสร้างเส้นเลือดใหม่ในสมอง 1)
การทดลองในปลาม้าลายแสดงให้เห็นว่าการปิดกั้น angiomodulin ทำให้เกิดความบกพร่องในการแตกหน่อและการสร้างรูปแบบของหลอดเลือด 1)
ในจอประสาทตา IGFBP7 จะแสดงออกอย่างจำเพาะที่เอ็นโดทีเลียมของหลอดเลือดกล้ามเนื้อเรียบขนาดใหญ่ และไม่แสดงออกที่เส้นเลือดฝอย 1) การกระจายตัวของการแสดงออกนี้เป็นพื้นฐานทางพยาธิวิทยาที่ทำให้เกิด beading และโป่งพองของหลอดเลือดแดงใหญ่เฉพาะที่ลำตัวหลอดเลือดแดงหลักเท่านั้น โป่งพองของหลอดเลือดแดงใหญ่เกิดขึ้นในตำแหน่งที่ความสมบูรณ์เชิงกลของผนังหลอดเลือดลดลงและมีความดันสูงที่สุด 1)
มีความคล้ายคลึงกันสามประการระหว่างผลการตรวจจอประสาทตาและผลการตรวจหลอดเลือดแดงทั่วร่างกาย 1)
- ความสอดคล้องของตำแหน่ง: โป่งพองของหลอดเลือดแดงใหญ่เกิดขึ้นในส่วนต้นของจอประสาทตา หลอดเลือดหัวใจ และหลอดเลือดคาโรติด
- ความสอดคล้องของการตีบ/การเกิดปลอกหุ้ม: การเกิดปลอกหุ้มหลอดเลือดแดงจอประสาทตาสอดคล้องกับการตีบเป็นปล้องของหลอดเลือดแดงทั่วร่างกาย
- ความสอดคล้องของการไม่มีการไหลเวียนเลือด: การไม่มีการไหลเวียนเลือดในเส้นเลือดฝอยจอประสาทตาสอดคล้องกับการหายไปของแขนงหลอดเลือดแดงสมอง
เกี่ยวกับสาเหตุของผลการตรวจคล้ายโรค Coats เชื่อว่าการสลายของสิ่งกีดขวางเลือด-จอประสาทตาชั้นใน (iBRB) เนื่องจากการลดลงของเพอริไซต์ทำให้เกิดการขยายตัวของเส้นเลือดฝอยผิดปกติ 2)
7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต
หัวข้อที่มีชื่อว่า “7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต”ความรู้ใหม่เกี่ยวกับการแพร่กระจายของโรคหลอดเลือดทั่วร่างกาย
หัวข้อที่มีชื่อว่า “ความรู้ใหม่เกี่ยวกับการแพร่กระจายของโรคหลอดเลือดทั่วร่างกาย”รายงานผู้ป่วย RAMSVPS ที่มีโป่งพองของหลอดเลือดหัวใจบ่งชี้ว่าโรคหลอดเลือดทั่วร่างกายอาจแพร่กระจายกว้างกว่าที่เคยรับรู้ 1) นอกจากนี้ ความคล้ายคลึงกันของผลการตรวจหลอดเลือดแดงระหว่างหลอดเลือดแดงอักเสบ Takayasu และ RAMSVPS อาจบ่งชี้ถึงการมีอยู่ของพื้นฐานทางพยาธิวิทยาร่วมที่ยังไม่ถูกค้นพบ 1)
การขยายขอบเขตการวินิจฉัยและปัญหาการวินิจฉัยผิด
หัวข้อที่มีชื่อว่า “การขยายขอบเขตการวินิจฉัยและปัญหาการวินิจฉัยผิด”ผู้ป่วยทุกรายที่รายงานจนถึงขณะนี้จำกัดเฉพาะบุคคลจากคาบสมุทรอาหรับ แต่อาจมีผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการวินิจฉัยหรือได้รับการวินิจฉัยผิดนอกคาบสมุทรอาหรับ มีการชี้ให้เห็นถึงความเป็นไปได้ที่ FRAM อาจรวมอยู่ในผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรค Coats หรือ IRVAN 1)
ความเป็นไปได้ของการรักษาด้วย anti-VEGF
หัวข้อที่มีชื่อว่า “ความเป็นไปได้ของการรักษาด้วย anti-VEGF”ประสิทธิภาพของยา anti-VEGF สำหรับ RAMSVPS ยังไม่ได้รับการยืนยัน และรอการตรวจสอบเพิ่มเติมในอนาคต 1)
การวางตำแหน่งเป็นโรคพื้นหลังของการเกิดโป่งพองของจอประสาทตา
หัวข้อที่มีชื่อว่า “การวางตำแหน่งเป็นโรคพื้นหลังของการเกิดโป่งพองของจอประสาทตา”มีการรายงานการเกิดโป่งพองของหลอดเลือดแดงจอประสาทตาขนาดใหญ่ที่มีภาวะหลอดเลือดดำจอประสาทตาอุดตันเป็นพื้นหลังด้วย 3) และการศึกษาพยาธิวิทยาของ FRAM อาจเป็นเบาะแสในการอธิบายกลไกการเกิดโป่งพอง
8. เอกสารอ้างอิง
หัวข้อที่มีชื่อว่า “8. เอกสารอ้างอิง”- Jomar DE, Albakri AS, Abu Safieh L, Nowilaty SR. Retinal arterial macroaneurysms with supravalvular pulmonic stenosis syndrome can be associated with coronary and major systemic arterial disease. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101514.
- O’Leary F, Campbell M. The blood-retina barrier in health and disease. FEBS J. 2023;290(4):878-891.
- Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020;127(2):P288-P320.