पारिवारिक रेटिनल धमनी धमनीविस्फार (FRAM)

एक नज़र में मुख्य बिंदु

इस रोग के मुख्य बिंदु

• FRAM, IGFBP7 जीन उत्परिवर्तन के कारण होने वाली एक दुर्लभ ऑटोसोमल रिसेसिव बीमारी है।
• आधिकारिक नाम RAMSVPS (सुप्रावाल्वुलर पल्मोनिक स्टेनोसिस के साथ रेटिनल आर्टीरियल मैक्रोएन्यूरिज्म) सिंड्रोम है।
• द्विपक्षीय रेटिनल आर्टीरियल मैक्रोएन्यूरिज्म और धमनी बीडिंग 100% रोगियों में पाई जाती है। ¹⁾
• 88-90% मामलों में हाइलॉइड धमनी का अवशेष (persistent hyaloid artery) पाया जाता है। ¹⁾
• इसमें जीवन-घातक प्रणालीगत संवहनी जटिलताएँ जैसे पल्मोनरी स्टेनोसिस (65%) और कोरोनरी धमनी एन्यूरिज्म शामिल हैं। ¹⁾
• केवल अरब प्रायद्वीप के सजातीय विवाह वाले परिवारों में रिपोर्ट किया गया है। ¹⁾
• लेजर फोटोकोएग्यूलेशन से लीक होने वाले मैक्रोएन्यूरिज्म के रिसाव को नियंत्रित किया जा सकता है। हृदय-संवहनी प्रणालीगत प्रबंधन जीवन रक्षा से सीधे जुड़ा है। ¹⁾

1. फैमिलियल रेटिनल आर्टीरियल मैक्रोएन्यूरिज्म (FRAM) क्या है?

फैमिलियल रेटिनल आर्टीरियल मैक्रोएन्यूरिज्म (FRAM) IGFBP7 जीन उत्परिवर्तन के कारण होने वाली एक दुर्लभ ऑटोसोमल रिसेसिव बीमारी है। इसका पहली बार वर्णन 2002 में Dhindsa & Abboud द्वारा किया गया था। ¹⁾

बाद में, IGFBP7 उत्परिवर्तन की पहचान और इकोकार्डियोग्राफी द्वारा सुप्रावाल्वुलर पल्मोनरी स्टेनोसिस की पुष्टि के बाद, इसे अब RAMSVPS (रेटिनल आर्टीरियल मैक्रोएन्यूरिज्म विद सुप्रावाल्वुलर पल्मोनिक स्टेनोसिस) सिंड्रोम नाम दिया गया है। ¹⁾

यह रोग प्रगतिशील द्विपक्षीय एकाधिक रेटिनल आर्टीरियल मैक्रोएन्यूरिज्म द्वारा विशेषता है। कारण उत्परिवर्तन IGFBP7 (4q12) का स्प्लिसिंग उत्परिवर्तन c.830-1G>A (होमोज़ाइगस) है, जो BRAF/MEK/ERK मार्ग के ऊपर-नियमन का कारण बनता है। ¹⁾

रिपोर्ट किए गए मामले केवल 15 परिवारों के 30 रोगियों तक सीमित हैं, मुख्यतः सऊदी अरब और यूएई में। ¹⁾ निदान के समय औसत आयु 12.5 वर्ष (सीमा 1-34 वर्ष) है, और कोई लिंग भेद नहीं है।

रोग सारांश

आधिकारिक नाम : RAMSVPS सिंड्रोम

पुराना नाम : FRAM

वंशानुक्रम प्रकार : ऑटोसोमल रिसेसिव

कारण जीन : IGFBP7 (c.830-1G>A)

महामारी विज्ञान

रिपोर्ट किए गए रोगी : 30 (15 परिवार)

प्रारंभिक निदान पर औसत आयु : 12.5 वर्ष (1-34 वर्ष)

लिंग भेद : कोई नहीं

जातीयता : अरब प्रायद्वीप मूल

Q क्या FRAM और RAMSVPS एक ही बीमारी हैं?

A

यह एक ही बीमारी है। 2002 में FRAM के रूप में पहली रिपोर्ट के बाद, 2011 में IGFBP7 उत्परिवर्तन की पहचान की गई, और इकोकार्डियोग्राफी पर सुप्रावाल्वुलर पल्मोनरी स्टेनोसिस की पुष्टि के बाद इसका नाम बदलकर RAMSVPS कर दिया गया। ¹⁾

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

Kenan Sonmez; Pehmen Y Ozcan. Nd:YAG Laser Photodisruption for Multilevel Premacular Hemorrhage due to Isolated Retinal Venous Macroaneurysm. Case Rep Ophthalmol Med. 2017 Oct 4; 2017:4630187. Figure 2. PMCID: PMC5646296. License: CC BY.

लेजर उपचार के एक महीने बाद, (a) दाहिनी आंख की फंडस फोटोग्राफी में अलग हुई आंतरिक सीमित झिल्ली (ILM) के निचले किनारे पर केवल थोड़ी मात्रा में अवशेष रक्त दिखाई देता है। (b, c) फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी में हाइपरफ्लोरेसेंस का एक गोल क्षेत्र दिखाई देता है जो शिरापरक चरण में प्रमुख है और द्विभाजन स्थल पर सुपीरियर टेम्पोरल शिरा की मैक्यूलर शाखा के मैक्रोएन्यूरिज्म से मेल खाता है। (d) ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी में अलग और झुर्रीदार ILM (सफेद तीर) दिखाई देता है जो मैक्रोएन्यूरिज्म स्थल (पीला तीर) से लेकर अवशेष उप-ILM रक्त के निचले किनारे तक फैला हुआ है, जो मैक्युला में छाया प्रभाव (तारा) पैदा करता है।

व्यक्तिपरक लक्षण

मुख्य शिकायत मैक्रोएन्यूरिज्म से मैक्युला में रक्तस्राव या स्राव के कारण दृष्टि में कमी है। रिपोर्ट किए गए मामलों में, प्रारंभिक सर्वोत्तम सुधारित दृश्य तीक्ष्णता (BCVA) दाहिनी आंख में 20/300 और बाईं आंख में 20/60 थी। ¹⁾

पारिवारिक इतिहास वाले कुछ लक्षणहीन रोगी स्क्रीनिंग परीक्षाओं द्वारा पाए जाते हैं।

नैदानिक निष्कर्ष

धमनी बीडिंग और मैक्रोएन्यूरिज्म सबसे विशिष्ट निष्कर्ष हैं, जो 100% रोगियों में पाए जाते हैं। ¹⁾ हायलॉइड धमनी का अवशेष 88-90% में पाया जाता है। ¹⁾ बार-बार रक्तस्राव/स्राव (कांचदार/रेटिना के नीचे) 71% में होता है, और सबमैक्यूलर ग्लियोसिस 35% में होता है। ¹⁾

रिसाव के साथ मैक्रोएन्यूरिज्म फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी (FA) पर स्पष्ट रूप से दिखाई देते हैं। परिधीय केशिका विस्तार/हानि और धमनी बीडिंग भी एक साथ देखी जाती हैं। ¹⁾

विशिष्ट नेत्र निष्कर्ष

धमनी बीडिंग + मैक्रोएन्यूरिज्म : 100%

हायलॉइड धमनी का अवशेष : 88-90%

बार-बार रक्तस्राव/स्राव : 71%

अन्य नेत्र निष्कर्ष

रेटिना धमनी संकुचन/आवरण : 42%

कोट्स रोग जैसे निष्कर्ष : 42%

सबमैक्यूलर ग्लियोसिस : 35%

गंभीर मामलों में, रिसाव वाले मैक्रोएन्यूरिज्म के कारण अंततः इंट्रारेटिनल और सबरेटिनल स्राव होता है, जो एक्सयूडेटिव रेटिना डिटेचमेंट में बदल सकता है। कोट्स रोग जैसे निष्कर्ष (परिधीय केशिका विस्तार/गैर-परफ्यूजन) 42% में पाए जाते हैं। ¹⁾

3. कारण और जोखिम कारक

कारण जीन IGFBP7 (4q12) है, और सभी रिपोर्ट किए गए मामलों में स्प्लिसिंग म्यूटेशन c.830-1G>A का होमोजाइगस रूप पाया गया है। ¹⁾ वंशानुक्रम ऑटोसोमल रिसेसिव है, और यह अक्सर सजातीय विवाह वाले परिवारों में देखा जाता है। ¹⁾

IGFBP7, जिसे एंजियोमोडुलिन भी कहा जाता है, एक संवहनी स्रावी कारक है। ¹⁾ रेटिना में, यह बड़ी चिकनी मांसपेशी वाहिकाओं के एंडोथेलियम में विशेष रूप से व्यक्त होता है, केशिकाओं में नहीं। ¹⁾ यह अभिव्यक्ति पैटर्न यह समझा सकता है कि बीडिंग और मैक्रोएन्यूरिज्म मुख्य धमनी ट्रंक तक सीमित क्यों होते हैं।

ऊतक विज्ञान के अनुसार, रेटिना धमनी की दीवार में कई रैखिक विदर पाए जाते हैं। प्रणालीगत जटिलताओं की आवृत्ति नीचे दी गई है।

प्रणालीगत जटिलताएँ	आवृत्ति	परिणाम
फुफ्फुसीय धमनी स्टेनोसिस	65%	47% सर्जरी, 13% मृत्यु
सुप्रावाल्वुलर महाधमनी स्टेनोसिस	22%	—
सेरेब्रोवास्कुलर घाव	3 मामले	स्ट्रोक / रक्तस्रावी मृत्यु

प्रणालीगत प्रबंधन के बारे में

FRAM का निदान होने पर, फुफ्फुसीय धमनी स्टेनोसिस की जांच के लिए इकोकार्डियोग्राफी अनिवार्य है। कोरोनरी धमनी धमनीविस्फार या प्रणालीगत धमनी घावों की संभावना के कारण, हृदय रोग विशेषज्ञ के साथ समन्वय महत्वपूर्ण है।

Q क्या FRAM वंशानुगत है?

A

यह एक ऑटोसोमल रिसेसिव रोग है, और IGFBP7 c.830-1G>A की पहचान से निश्चित निदान संभव है। ¹⁾ यह सगोत्र विवाह वाले परिवारों में अधिक पाया जाता है, और वाहक (हेटेरोज़ीगस) लक्षणहीन होते हैं।

4. निदान और जांच के तरीके

फंडस परीक्षण और फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी

धमनी बीडिंग और प्रमुख धमनी ट्रंक के बड़े धमनीविस्फार सभी रोगियों (100%) में पाए जाते हैं। ¹⁾ FA में रिसाव के साथ बड़े धमनीविस्फार, परिधीय केशिका विस्तार और हानि दिखाई देती है। ¹⁾

आनुवंशिक परीक्षण

IGFBP7 c.830-1G>A की पहचान निश्चित निदान के लिए आवश्यक है। 300 स्वस्थ नियंत्रणों में यह उत्परिवर्तन नहीं पाया गया। ¹⁾

प्रणालीगत जांच

इकोकार्डियोग्राफी द्वारा फुफ्फुसीय धमनी स्टेनोसिस की जांच अनिवार्य है (65% में हृदय रोग होता है)। ¹⁾ कोरोनरी धमनीविस्फार और प्रणालीगत धमनी स्टेनोसिस का पता लगाने के लिए कार्डियक कैथीटेराइजेशन सहित संपूर्ण संवहनी मूल्यांकन किया जाता है। ¹⁾

विभेदक निदान

FRAM को समान फंडस निष्कर्षों वाले रोगों से अलग करना आवश्यक है।

रोग का नाम	मुख्य विशेषताएं	FRAM से अंतर
कोट्स रोग	एकतरफा, अज्ञातहेतुक	केशिका विस्तार प्रमुख
IRVAN	गैर-पारिवारिक, सूजन संबंधी	वाहिकाशोथ, पूर्वकाल कक्ष कोशिकाएं उपस्थित
टाकायासु धमनीशोथ	बड़ी वाहिका वाहिकाशोथ	आनुवंशिक परीक्षण द्वारा विभेदन

Q FRAM को कोट्स रोग और IRVAN से कैसे अलग किया जाता है?

A

FRAM द्विपक्षीय और पारिवारिक है, जिसमें प्रमुख धमनी ट्रंक का मनका जैसा दिखना और महाधमनी धमनीविस्फार विशेषता है। कोट्स रोग एकतरफा और अज्ञातहेतुक है, जिसमें केशिका विस्तार प्रमुख है। IRVAN गैर-पारिवारिक है और इसमें वाहिकाशोथ और पूर्वकाल कक्ष सूजन शामिल है। कांची धमनी का अवशेष (88-90%) भी FRAM का एक महत्वपूर्ण विभेदक बिंदु है। ¹⁾

5. मानक उपचार

लेज़र फोटोकोएग्यूलेशन

रिसाव वाले महाधमनी धमनीविस्फार के लिए रेटिनल ग्रिड फोटोकोएग्यूलेशन किया जाता है ताकि लिपिड रिसाव को रोका जा सके। कई सत्रों की आवश्यकता हो सकती है। ¹⁾

एक रिपोर्ट में, दाहिनी आंख में दो वर्षों में कई लेज़र फोटोकोएग्यूलेशन सत्रों के परिणामस्वरूप रिसाव रुक गया और स्राव कम हो गया। ¹⁾

इसके अलावा, महाधमनी धमनीविस्फार के स्वतः फटने के बाद, धमनीविस्फार स्वतः अवरुद्ध और रेशेदार हो जाता है, जिससे लेज़र उपचार अनावश्यक हो जाता है। ¹⁾

पैनरेटिनल फोटोकोएग्यूलेशन (PRP)

इस्केमिक क्षेत्रों पर पैनरेटिनल फोटोकोएग्यूलेशन किया जाता है। ¹⁾

विट्रेक्टॉमी

यह उन रोगियों में किया जाता है जिनमें कांच का रक्तस्राव या मैक्युला के नीचे रक्तस्राव होता है। ¹⁾ रिपोर्ट किए गए मामलों में, मोतियाबिंद सर्जरी, विट्रेक्टॉमी, झिल्ली हटाने और SF6 गैस टैम्पोनेड के संयोजन से सर्वोत्तम सुधारित दृश्य तीक्ष्णता (BCVA) 20/80 तक सुधरी। ¹⁾

एंटी-VEGF दवाएं

बेवाकिज़ुमैब आदि पर रिपोर्टें हैं, लेकिन RAMSVPS में इसकी भूमिका अभी स्थापित नहीं है। ¹⁾

प्रणालीगत प्रबंधन

हृदय संबंधी मूल्यांकन और प्रबंधन अनिवार्य है, और कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग के मामले भी सामने आए हैं। ¹⁾ हृदय रोग विशेषज्ञ के साथ समन्वय जीवन रोगनिदान को प्रभावित करता है।

उपचार में सावधानियां

• लेज़र फोटोकोएग्यूलेशन रिसने वाले महाधमनी धमनीविस्फार के लिए प्रभावी है, लेकिन पुनरावृत्ति के कारण कई सत्रों की आवश्यकता होती है।
• बार-बार रक्तस्राव से सबमैक्युलर ग्लियोसिस होने पर दृष्टि सुधार मुश्किल हो जाता है।
• हृदय संबंधी जटिलताएं सीधे जीवन रोगनिदान को प्रभावित करती हैं, इसलिए हृदय रोग विशेषज्ञ के साथ समन्वय आवश्यक है।

Q FRAM का दृष्टि रोगनिदान कितना है?

A

यह मामले के अनुसार भिन्न होता है। रिसने वाले महाधमनी धमनीविस्फार पर लेज़र फोटोकोएग्यूलेशन से स्राव को नियंत्रित किया जा सकता है, लेकिन बार-बार रक्तस्राव और स्राव से सबमैक्युलर ग्लियोसिस होने पर दृष्टि सुधार मुश्किल हो जाता है। ¹⁾ इसके अलावा, प्रणालीगत प्रबंधन (हृदय संबंधी) जीवन रोगनिदान के लिए महत्वपूर्ण है।

6. रोग क्रियाविज्ञान और विस्तृत उत्पत्ति तंत्र

IGFBP7 उत्परिवर्तन सामान्य IGFBP7 उत्पादन को बाधित करता है। ¹⁾ IGFBP7 (एंजियोमोडुलिन) CNS वाहिका-विशिष्ट संवहनी स्रावी कारक है, जो VEGF-A सिग्नलिंग द्वारा मस्तिष्क में नव संवहनीकरण को संचालित करते समय VEGF-प्रेरित एंजियोजेनेसिस को अवरुद्ध करता है। ¹⁾

ज़ेब्राफिश पर प्रयोगों से पता चला है कि एंजियोमोडुलिन को अवरुद्ध करने से संवहनी अंकुरण और पैटर्निंग में दोष उत्पन्न होते हैं। ¹⁾

रेटिना में, IGFBP7 विशेष रूप से मोटी चिकनी पेशी वाहिकाओं के एंडोथेलियम में व्यक्त होता है, केशिकाओं में नहीं। ¹⁾ यह अभिव्यक्ति वितरण ही वह रोगवैज्ञानिक आधार है जिसके कारण बीडिंग और महाधमनी धमनीविस्फार केवल प्रमुख धमनी ट्रंक में होते हैं। महाधमनी धमनीविस्फार संवहनी दीवार की यांत्रिक अखंडता में कमी वाले स्थानों पर बनते हैं, जहां दबाव सबसे अधिक होता है। ¹⁾

रेटिना निष्कर्षों और प्रणालीगत धमनी निष्कर्षों के बीच तीन समानताएं देखी जाती हैं। ¹⁾

1. स्थान का पत्राचार: रेटिना, कोरोनरी धमनियों और कैरोटिड धमनियों के समीपस्थ भागों में महाधमनी धमनीविस्फार बनते हैं।
2. स्टेनोसिस/आवरण का पत्राचार: रेटिना धमनियों का आवरण बनना प्रणालीगत धमनियों के खंडीय स्टेनोसिस से मेल खाता है।
3. अपरफ्यूजन का पत्राचार: रेटिना केशिका अपरफ्यूजन मस्तिष्क धमनी शाखाओं के गायब होने से मेल खाता है।

कोट्स रोग जैसे निष्कर्षों के रोगजनन के संबंध में, यह माना जाता है कि पेरिसाइट्स में कमी के कारण आंतरिक रक्त-रेटिना अवरोध (iBRB) के टूटने से असामान्य केशिका विस्तार होता है। ²⁾

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएं

रोगियों के लिए: कृपया अवश्य पढ़ें

निम्नलिखित जानकारी वर्तमान में शोध चरण में है या इसकी रिपोर्ट सीमित है, और यह सामान्य अस्पतालों में उपलब्ध मानक उपचार नहीं है। यह भविष्य के चिकित्सा विकास के संबंध में विशेषज्ञों के लिए संदर्भ जानकारी है। वास्तविक उपचार के लिए कृपया अपने उपचार करने वाले चिकित्सक से परामर्श करें।

प्रणालीगत संवहनी घावों की सीमा पर नई जानकारी

कोरोनरी धमनी धमनीविस्फार से जटिल RAMSVPS मामलों की रिपोर्ट से पता चलता है कि प्रणालीगत संवहनी घाव पहले की मान्यता से अधिक व्यापक हैं। ¹⁾ इसके अलावा, ताकायासु धमनीशोथ और RAMSVPS की धमनी संबंधी समानताएं एक अज्ञात सामान्य रोगजनक आधार के अस्तित्व का संकेत दे सकती हैं। ¹⁾

निदान का विस्तार और गलत निदान की समस्या

अब तक रिपोर्ट किए गए सभी मामले केवल अरब प्रायद्वीप के मूल निवासियों तक सीमित हैं, लेकिन अरब प्रायद्वीप के बाहर भी अनिदानित या गलत निदान वाले मामले हो सकते हैं। यह संकेत दिया गया है कि कोट्स रोग या IRVAN के रूप में निदान किए गए कुछ मामलों में FRAM शामिल हो सकता है। ¹⁾

एंटी-VEGF थेरेपी की संभावना

RAMSVPS के लिए एंटी-VEGF दवाओं की प्रभावशीलता स्थापित नहीं है, और भविष्य के अध्ययनों की प्रतीक्षा है। ¹⁾

रेटिनल धमनीविस्फार गठन के अंतर्निहित रोग के रूप में स्थिति

रेटिनल शिरा अवरोध की पृष्ठभूमि में रेटिनल धमनी महाधमनीविस्फार गठन की भी सूचना मिली है, और ³⁾ धमनीविस्फार गठन के तंत्र को स्पष्ट करने में FRAM की रोगविज्ञानीय अध्ययन एक सुराग हो सकता है।

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8. संदर्भ

1. Deema E. Jomar, Amani S. Albakri, Leen Abu Safieh, Sawsan R. Nowilaty. Retinal arterial macroaneurysms with supravalvular pulmonic stenosis syndrome can be associated with coronary and major systemic arterial disease. American Journal of Ophthalmology Case Reports. 2022;26:101514. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101514.
2. O’Leary F, Campbell M. The blood-retina barrier in health and disease. The FEBS journal. 2023;290(4):878-891. doi:10.1111/febs.16330. PMID:34923749.
3. Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, Fawzi A, Lim JI, Vemulakonda GA, Ying GS. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2020;127(2):P288-P320. doi:10.1016/j.ophtha.2019.09.029. PMID:31757503.