Bệnh macroglobulin máu Waldenström (Waldenstrom macroglobulinemia; WM) là một bệnh tăng sinh lympho ác tính sản xuất quá mức IgM đơn dòng. Đây là một loại u lympho không Hodgkin, còn được gọi là u lympho tương bào lympho. Tủy xương và hạch bạch huyết bị chiếm giữ bởi các tế bào lympho đa hình, gây tăng IgM huyết thanh lớn.
Năm 1944, bác sĩ người Thụy Điển Jan Gösta Waldenström đã báo cáo hai trường hợp đầu tiên có triệu chứng do tăng độ nhớt huyết thanh. Bộ ba triệu chứng là chảy máu niêm mạc, thay đổi thị giác và bất thường thần kinh. Thuật ngữ “hội chứng tăng độ nhớt” được Fahey đặt ra vào năm 1965.
Bệnh hiếm gặp với tỷ lệ mắc 2–5 ca trên một triệu người mỗi năm 1). Tuổi trung bình khi chẩn đoán khoảng 69 tuổi, tỷ lệ nam:nữ khoảng 2:1, nam nhiều hơn nữ 1). Phổ biến hơn ở người da trắng, hiếm gặp dưới 50 tuổi. Chiếm 1–2% tổng số ung thư máu.
Khoảng 30-40% bệnh nhân WM bị bệnh võng mạc do tăng độ nhớt huyết thanh. Các dấu hiệu nhãn khoa có thể là triệu chứng đầu tiên của WM, và khám đáy mắt với giãn đồng tử có thể là khởi đầu cho chẩn đoán.
Khoảng 30-40% bệnh nhân WM bị bệnh võng mạc liên quan đến tăng độ nhớt. Đặc biệt khi protein IgM đạt 3 g/dL trở lên, hội chứng tăng độ nhớt dễ xảy ra và các thay đổi ở đáy mắt dễ xuất hiện.
Các triệu chứng về mắt của bệnh võng mạc liên quan đến tăng độ nhớt chủ yếu do rối loạn tuần hoàn võng mạc.
Các dấu hiệu ở đáy mắt tương quan với mức độ tăng độ nhớt. Vì bệnh này là bệnh toàn thân, nên luôn xuất hiện ở cả hai mắt.
Nhẹ đến Trung bình
Giãn và ngoằn ngoèo tĩnh mạch ngoại vi: Căng giãn tĩnh mạch võng mạc bắt đầu từ vùng ngoại vi xa. Có thể xác nhận bằng soi đáy mắt gián tiếp kết hợp ấn củng mạc.
Xuất huyết ngoại vi: Có xuất huyết dạng chấm hoặc mảng ở võng mạc ngoại vi trước đó.
Thay đổi dạng xúc xích (dạng chuỗi hạt): Giãn đoạn tĩnh mạch võng mạc. Dấu hiệu đặc trưng của WM (bệnh macroglobulin máu).
Nặng
Xuất huyết trung tâm và phù hoàng điểm: Xuất huyết lan đến cực sau và hoàng điểm, gây giảm thị lực.
Phù gai thị: Phù gai thị xuất hiện khi tình trạng tăng độ nhớt tiến triển.
Bong hoàng điểm thanh dịch: Tích tụ dịch dưới võng mạc. Nếu không điều trị, có thể dẫn đến mất thị lực vĩnh viễn.
Tắc tĩnh mạch võng mạc (hai bên): Xảy ra khi tình trạng chèn ép và giãn tĩnh mạch nặng tiến triển.
Tính chất xuất huyết đa dạng, bao gồm vi phình mạch, chấm, đốm (dot-blot) và hình lửa. Trên chụp mạch huỳnh quang (FA), thấy thời gian tuần hoàn võng mạc kéo dài, không tưới máu mao mạch và vi phình mạch. Trong một báo cáo ca bệnh WM ghi nhận FA trước và sau trao đổi huyết tương, quan sát thấy tắc các tổn thương trắng trung tâm ngoại vi và mất mao mạch 1). OCT hữu ích để theo dõi phù hoàng điểm và vật liệu tăng phản xạ ở lớp nhân ngoài 1).
Ở giai đoạn chưa ảnh hưởng đến hoàng điểm, chảy máu ngoại vi có thể không ảnh hưởng đến thị lực. Tuy nhiên, nếu bong hoàng điểm thanh dịch hoặc phù hoàng điểm tiến triển, có thể dẫn đến mất thị lực vĩnh viễn. Vì điều trị toàn thân cho WM cải thiện các dấu hiệu võng mạc trong vài tháng, việc đánh giá nhãn khoa định kỳ và quản lý toàn diện phối hợp với bác sĩ nội khoa là rất quan trọng.
WM chủ yếu được coi là bệnh lẻ tẻ, nhưng cũng có báo cáo về yếu tố di truyền. Nhiều bệnh nhân có mất đoạn 6q21-22.1, và có trường hợp mắc bệnh tế bào B ở người thân cấp một.
Nếu có tiền sử IgM-MGUS trước đó, nguy cơ phát triển WM trong tương lai tăng đáng kể. Hầu hết WM xảy ra sau MGUS.
Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm liên quan đến viêm gan C và các bệnh tự miễn như hội chứng Sjögren.
Tăng IgM huyết thanh là nguyên nhân chính gây tăng độ nhớt. Khi IgM đạt 3 g/dL trở lên, hội chứng tăng độ nhớt thường xảy ra và dễ xuất hiện các thay đổi ở đáy mắt.
Để chẩn đoán xác định WM, cần đáp ứng hai tiêu chuẩn chính sau (tiêu chuẩn Mayo Clinic):
Các quy trình xét nghiệm chính như sau:
Phát hiện ở đáy mắt có thể là triệu chứng đầu tiên của WM. Nếu nghi ngờ hội chứng tăng độ nhớt, nên tiến hành kiểm tra mắt kỹ lưỡng.
Các dấu hiệu mắt của bệnh võng mạc liên quan đến tăng độ nhớt có thể giống với các bệnh khác.
Có. Các dấu hiệu đặc trưng khi khám đáy mắt với đồng tử giãn (giãn tĩnh mạch võng mạc hình xúc xích hai mắt và xuất huyết võng mạc) có thể là manh mối chẩn đoán sớm. Nếu bác sĩ nhãn khoa nghi ngờ hội chứng tăng độ nhớt, cần giới thiệu đến bác sĩ huyết học và thực hiện điện di protein huyết thanh và đo độ nhớt.
Điều trị WM được thực hiện theo hai giai đoạn: kiểm soát hội chứng tăng độ nhớt cấp tính và điều trị toàn thân cơ bản để ức chế sản xuất IgM. Điều trị nhãn khoa được thực hiện đồng thời với điều trị toàn thân khi cần thiết.
Đây là lựa chọn đầu tiên cho các triệu chứng cấp tính do tăng độ nhớt (bệnh võng mạc, triệu chứng thần kinh, xu hướng chảy máu). Vì hơn 80% IgM tồn tại trong lòng mạch, trao đổi huyết tương có hiệu quả.
Hóa trị được thực hiện để kiểm soát IgM huyết thanh và ngăn ngừa tăng trở lại.
Ưu tiên điều trị toàn thân bệnh nguyên phát, nhưng cũng can thiệp nhãn khoa tùy theo tổn thương võng mạc. Cần báo cáo tình trạng nhãn khoa phối hợp chặt chẽ với bác sĩ nội khoa.
Trao đổi huyết tương chỉ làm giảm IgM tạm thời. Để ngăn IgM tăng trở lại, cần điều trị WM bằng hóa trị sau đó. Kết hợp trao đổi huyết tương và hóa trị có thể cải thiện lâu dài các dấu hiệu võng mạc1).
Bệnh lý trung tâm của WM là sự xâm nhập tủy xương bởi các tế bào lymphoplasma dòng vô tính và sản xuất quá mức IgM pentamer.
IgM làm tăng đáng kể độ nhớt của máu do các đặc tính sau.
Độ nhớt huyết thanh bình thường gấp 1,4–1,8 lần nước (cP) ở nhiệt độ cơ thể. Theo nhiều nghiên cứu, các triệu chứng tăng độ nhớt hiếm khi xảy ra dưới 4 cP và thường gặp hơn khi trên 5,0 cP.
Độ nhớt cao nhất ở các tiểu tĩnh mạch (venules). Chất lỏng nhớt làm vỡ thành tiểu tĩnh mạch, gây chảy máu vi mạch. Điều này được quan sát thấy ở võng mạc dưới dạng xuất huyết võng mạc trung tâm và giãn mạch.
Xảy ra giãn tĩnh mạch tự điều chỉnh, sau đó là ứ trệ tĩnh mạch và tăng áp lực trong lòng mạch, dẫn đến thiếu oxy nội mô mạch máu võng mạc. Kết quả là xoắn mạch, xuất huyết võng mạc, tiết dịch và tắc tĩnh mạch võng mạc1).
Sinh thiết tủy xương có thể thấy thể Dutcher (Dutcher bodies: thể vùi trong tế bào chất bắt màu dương tính với nhuộm dính mống mắt trước ngoại vi). Sự tăng sinh quá mức của tế bào mast (mast cells) cũng là đặc điểm, chúng biểu hiện quá mức phối tử CD40 để thúc đẩy tăng sinh tế bào B.
OCT-A (Chụp mạch cắt lớp quang học) là một kỹ thuật mới có thể đánh giá khiếm khuyết tưới máu võng mạc một cách không xâm lấn. Nó có thể ghi lại định lượng các thay đổi mạch máu võng mạc mà trước đây chỉ giới hạn ở đánh giá định tính trong chụp mạch huỳnh quang thông thường.
Schatz và cộng sự (2021) đã áp dụng thuật toán phân tích hình ảnh lên ảnh OCT-A trước và sau khi trao đổi huyết tương trong một trường hợp bệnh võng mạc liên quan đến tăng độ nhớt liên quan đến WM, và cho thấy sự giảm khách quan mật độ mao mạch từ 47,62% xuống 45,35%, và mật độ mạch máu lớn từ 18,87% xuống 10,16% 1). Đây là một trong số ít báo cáo sử dụng OCT-A để đánh giá định lượng hiệu quả điều trị bệnh võng mạc liên quan đến tăng độ nhớt.
Sự giảm mật độ mạch máu sau điều trị có thể do (1) phá hủy vĩnh viễn các mao mạch do thiếu oxy và các sự kiện tắc nghẽn giả do tăng độ nhớt, hoặc (2) một hiện tượng giả phản ánh sự thu nhỏ đường kính mạch máu 1). Sự kết hợp OCT-A với thuật toán phân tích hình ảnh được kỳ vọng sẽ hướng dẫn thời gian điều trị và theo dõi tái phát.
Trong các báo cáo trước đây, các phát hiện chụp ảnh đa phương thức sử dụng tiêm bevacizumab nội nhãn cho bệnh hoàng điểm do globulin miễn dịch liên quan đến WM đã được báo cáo, cho thấy sự giảm bong võng mạc thanh dịch và teo võng mạc ngoài còn sót lại 1). Vị trí của nó như một liệu pháp tiêu chuẩn chưa được thiết lập.
