Seudohoyo Macular
1. ¿Qué es el seudoagujero macular?
Sección titulada «1. ¿Qué es el seudoagujero macular?»El pseudoagujero macular (macular pseudohole; MPH) es una condición en la que la deformación de la fóvea debido a una membrana epirretiniana (epiretinal membrane; ERM) hace que parezca un agujero macular. Como su nombre «pseudo» indica, se ve similar a un agujero con el oftalmoscopio, pero no hay un defecto de espesor total en la retina misma 1, 2). En japonés, a veces se le llama «pseudo agujero macular».
En 1976, Allen y Gass reportaron cuatro casos de contracción de una membrana epirretiniana parafoveal que se asemejaba a un agujero macular, y denominaron a esta condición pseudoagujero (pseudohole). Los cuatro pacientes tenían una agudeza visual normal o casi normal en la evaluación inicial; durante 3-4 años, los hallazgos permanecieron sin cambios en dos casos, la contracción de la membrana progresó a una apariencia de arruga macular (macular pucker) en un caso, y la membrana se desprendió espontáneamente y el pseudoagujero desapareció en un caso 1).
Actualmente, se entiende que una membrana epirretiniana que se extiende evitando la fóvea se contrae centrípetamente (tangencialmente, hacia adentro), tirando del tejido circundante de la depresión foveal hacia el centro, haciendo que el borde de la depresión se eleve verticalmente (verticalización) y formando una depresión foveal estrecha y empinada. No hay pérdida de tejido foveal ni hendidura de espesor total 2, 3).
Posicionamiento entre las enfermedades de la interfaz vitreorretiniana
Sección titulada «Posicionamiento entre las enfermedades de la interfaz vitreorretiniana»Existen varios cambios morfológicos de la fóvea asociados con las membranas epirretinianas, y en 2020 Hubschman et al. proporcionaron una definición de consenso internacional basada en hallazgos de OCT. Aquí, el pseudoagujero macular se distinguió claramente del agujero macular lamelar (LMH) y la foveosquisis por ERM (ERM foveoschisis; ERM-FS) 3).
- Pseudoagujero macular (MPH): Caracterizado por una membrana epirretiniana que evita la fóvea y un perfil foveal empinado (con aumento del grosor macular). Sin defecto tisular 3).
- Agujero macular lamelar (LMH): Una lesión con defecto tisular, que requiere un contorno foveal irregular, una cavidad foveal con bordes excavados y pérdida de tejido foveal 3).
- Foveosquisis por ERM (ERM-FS): Caracterizada por una membrana epirretiniana y división retiniana a nivel de la capa de fibras de Henle 3).
El pseudoagujero macular y la ERM-FS son cambios debidos a la tracción de una membrana epirretiniana, mientras que el agujero macular lamelar es una lesión degenerativa con defecto tisular, lo que constituye una gran diferencia fisiopatológica 3). Para más detalles, consulte también los artículos sobre agujero macular, membrana epirretiniana y proliferación retiniana.
Epidemiología
Sección titulada «Epidemiología»El pseudoagujero macular ocurre en ojos con membrana epirretiniana. Un informe encontró pseudoagujero en 54 de 369 casos (aproximadamente 15%) evaluados por membrana epirretiniana 4), lo que indica que complica una cierta proporción de membranas epirretinianas. La edad de aparición es similar a la de la membrana epirretiniana, típicamente en adultos mayores; un estudio comparativo reportó una edad media de 71.1±7.8 años en el grupo de pseudoagujero macular 6). Para los factores de riesgo de la membrana epirretiniana (envejecimiento, desprendimiento vítreo posterior, etc.), consulte el artículo sobre membrana epirretiniana.
2. Síntomas principales y hallazgos clínicos
Sección titulada «2. Síntomas principales y hallazgos clínicos»Síntomas subjetivos
Sección titulada «Síntomas subjetivos»El pseudoagujero macular a menudo conserva una agudeza visual relativamente buena, y no es infrecuente que se descubra de forma incidental en pacientes asintomáticos. Cuando es sintomático, los síntomas se deben principalmente a la membrana epirretiniana subyacente.
- Metamorfopsia (distorsión): Refleja la deformación de la fóvea debido a la tracción de una membrana epirretiniana.
- Deterioro visual leve y visión borrosa: En un informe que resume casos quirúrgicos, la mediana de la agudeza visual preoperatoria fue de 20/63 (rango 20/32 a 20/860)5).
- Asintomático: Debido a que se conserva la estructura de espesor total de la fóvea, generalmente no se produce el fuerte escotoma central que se observa en los agujeros maculares verdaderos1).
Hallazgos clínicos
Sección titulada «Hallazgos clínicos»Con el oftalmoscopio y la lámpara de hendidura, se observa una lesión redondeada rojiza, bien delimitada, rodeada por una membrana epirretiniana brillante en la fóvea, que se asemeja a un agujero macular. Sin embargo, a diferencia de un verdadero agujero macular de espesor total, a menudo no se acompaña de un collar de líquido subretiniano (cuff) ni de depósitos amarillos, y la agudeza visual se conserva relativamente 1, 4).
El signo de Watzke-Allen es útil para el diagnóstico diferencial. Cuando se dirige una luz de hendidura sobre la lesión, los pacientes con un agujero macular verdadero de espesor total perciben un estrechamiento o interrupción en el centro del haz (positivo), mientras que aquellos con un pseudoagujero macular perciben un haz continuo de ancho uniforme (negativo). Sin embargo, la confirmación definitiva se realiza mediante OCT.
Un agujero macular es un defecto de espesor total (agujero) en la retina en la fóvea, que causa disminución de la visión central y escotoma central. En cambio, un pseudoagujero macular se debe a la contracción de la membrana epirretiniana, donde el borde de la fóvea se eleva y parece un agujero, pero no hay un defecto real en la retina1, 2). Por lo tanto, la visión está relativamente conservada y el signo de Watzke-Allen es negativo. La OCT puede distinguir claramente si hay un defecto de espesor total (agujero macular), un defecto tisular (agujero macular lamelar) o ningún defecto con solo bordes elevados (pseudoagujero macular)2, 3).
3. Causas y factores de riesgo
Sección titulada «3. Causas y factores de riesgo»La causa directa del pseudoagujero macular es la contracción centrípeta de una membrana epirretiniana que se extiende alrededor de la fóvea. Por lo tanto, los factores de riesgo son los mismos que los de la membrana epirretiniana2, 3).
- Envejecimiento y desprendimiento vítreo posterior (DVP): La causa principal de la membrana epirretiniana idiopática.
- Enfermedades de base de la membrana epirretiniana secundaria: desgarro retiniano, desprendimiento de retina regmatógeno, después de cirugía intraocular, uveítis, oclusión vascular retiniana, etc.
Los detalles sobre la epidemiología y la patogenia de la membrana epirretiniana se resumen en el artículo Membrana Epirretiniana.
4. Diagnóstico y métodos de exploración
Sección titulada «4. Diagnóstico y métodos de exploración»OCT (Tomografía de Coherencia Óptica)
Sección titulada «OCT (Tomografía de Coherencia Óptica)»La OCT es definitiva para el diagnóstico del agujero laminar macular 2). La diferenciación del agujero macular verdadero o del agujero macular de espesor parcial es fácil mediante OCT.
Los hallazgos típicos en la OCT son los siguientes 2, 3).
- Membrana epirretiniana que respeta la fóvea: Se observa una estructura membranosa hiperreflectiva fuera de la fóvea, y la fóvea misma no está cubierta por la membrana.
- Depresión foveal estrecha y empinada: El borde de la fóvea se eleva verticalmente (verticalización) y la anchura de la depresión se estrecha.
- Engrosamiento del borde foveal: La retina parafoveal se engrosa debido a la tracción.
- Ausencia de defecto de espesor total o parcial: El fondo de la fóvea (retina externa) permanece continuo sin pérdida de tejido. Este es el punto clave de diferencia con el agujero macular y el agujero macular de espesor parcial.
El grosor foveal es normal o ligeramente aumentado. En un estudio comparativo, el grosor foveal en el agujero laminar macular fue de 233±94 μm, tendiendo a ser más delgado que en la membrana epirretiniana (434±97 μm). Se cree que esto se debe a que se conserva la depresión foveal empinada en el agujero laminar macular 6). Para el diagnóstico, es importante confirmar de forma continua con un volumen scan, no solo con un corte único, y asegurarse de que no haya un defecto de espesor total.
Diagnóstico diferencial con las principales enfermedades
Sección titulada «Diagnóstico diferencial con las principales enfermedades»Existen múltiples lesiones que parecen “agujeros” en la fóvea asociadas con la membrana epirretiniana, todas las cuales se distinguen mediante OCT.
| Lesión | Características clave de OCT | Defecto tisular foveal |
|---|---|---|
| Seudoagujero macular (MPH) | ERM que evita la fóvea + bordes empinados | Ninguno3) |
| Agujero macular de espesor total (FTMH) | Defecto foveal de espesor total | Defecto de espesor total |
| Agujero macular laminar (LMH) | Contorno irregular, cavidad excavada, defecto tisular | Presente (espesor parcial)3) |
| Foveosquisis por ERM (ERM-FS) | ERM + división a nivel de la capa de fibras de Henle | Ninguno (predomina la división)3) |
OCT (tomografía de coherencia óptica). Puede confirmar de forma no invasiva la ausencia de un defecto de espesor total (agujero macular) o de un defecto tisular parcial (agujero macular lamelar) en la fóvea, y puede visualizar las características típicas del pseudoagujero macular: una membrana epirretiniana que respeta la fóvea y un borde foveal que se eleva abruptamente 2, 3). Es importante confirmar no solo con una imagen de corte único, sino también con un escaneo de volumen para no pasar por alto un verdadero agujero macular.
5. Tratamiento estándar
Sección titulada «5. Tratamiento estándar»Observación
Sección titulada «Observación»Para el pseudoagujero macular con agudeza visual conservada y síntomas leves o ausentes, la observación es la base. El pseudoagujero macular suele tener un curso relativamente estable, e incluso cuando el borde está desgarrado, tiende a permanecer como pseudoagujero y rara vez progresa a un verdadero agujero macular lamelar 4). Se realiza OCT periódica para monitorear los cambios en la morfología foveal y la agudeza visual.
Vitrectomía
Sección titulada «Vitrectomía»Si la metamorfopsia o la disminución de la agudeza visual interfieren con las actividades diarias, se considera la vitrectomía (vitrectomía pars plana + pelado de membrana epirretiniana + pelado de membrana limitante interna), similar a la cirugía de membrana epirretiniana 7). La cirugía es electiva y no urgente.
Los resultados quirúrgicos son favorables.
- En un estudio de 50 ojos con membrana epirretiniana y pseudoagujero macular, la mediana de la agudeza visual postoperatoria fue 20/40, con una mejora de 2 líneas o más en el 62% (31/50 ojos) y un 80% (40/50 ojos) alcanzando 20/50 o mejor. La presencia del pseudoagujero no afectó significativamente el pronóstico visual postoperatorio, e incluso en los casos donde el pseudoagujero persistió (30% a los 6 meses), la agudeza visual mejoró 5).
- Independientemente de la morfología del borde foveal (vertical y liso vs. estirado y desgarrado), se ha reportado que la cirugía mejora la morfología macular y la agudeza visual 4).
- En un estudio comparativo reciente, la mejor agudeza visual corregida postoperatoria para pseudoagujero macular mejoró de logMAR 0.293±0.25 a 0.058±0.17 6).
No. Si la agudeza visual se mantiene y los síntomas son leves o ausentes, la observación es el enfoque básico. Los agujeros maculares lamelares son relativamente estables y se sabe que rara vez progresan a agujeros maculares de espesor total verdaderos4). Cuando la metamorfopsia o la pérdida de visión interfieren con la vida diaria, se puede considerar la vitrectomía de manera similar a la membrana epirretiniana, y se puede esperar una buena mejoría visual5, 6). La necesidad de cirugía se determina según los síntomas y el impacto en la vida diaria.
En la mayoría de los casos, los agujeros maculares lamelares siguen un curso relativamente estable. Incluso en tipos donde el borde foveal está estirado y desgarrado, se ha informado que permanecen como “seudoagujeros” y rara vez progresan a agujeros maculares de espesor total verdaderos4). Sin embargo, la tracción de la membrana epirretiniana puede progresar raramente, por lo que se recomienda un seguimiento regular con OCT. Si la distorsión o la dificultad visual empeoran repentinamente, busque atención médica de inmediato.
6. Fisiopatología y Mecanismo Detallado
Sección titulada «6. Fisiopatología y Mecanismo Detallado»Un agujero macular lamelar es causado por la contracción centrípeta (tangencial, hacia adentro) de una membrana epirretiniana que se extiende alrededor de la fóvea. Cuando la membrana tira del tejido perifoveal hacia el centro, los bordes de la depresión foveal se elevan verticalmente, haciendo que la depresión sea estrecha y empinada. Al mismo tiempo, la retina parafoveal se engrosa. Durante este proceso, la estructura de espesor total de la fóvea se conserva y no se producen hendiduras ni defectos tisulares2, 3).
En este sentido, los agujeros maculares lamelares difieren de las siguientes condiciones en fisiopatología:
- Agujero macular de espesor total: Además de la tracción tangencial, actúa la tracción anteroposterior, causando una dehiscencia verdadera de espesor total en la fóvea.
- Agujero macular lamelar (tipo degenerativo): Una lesión degenerativa con pérdida de tejido foveal, acompañada de contorno irregular, cavidad excavada y defecto tisular3).
Se ha informado que la morfología del borde foveal en los agujeros maculares lamelares incluye un tipo vertical y liso y un tipo estirado y desgarrado por tracción asimétrica, pero ambos se tratan como seudoagujeros sin defectos tisulares4).
7. Investigación Reciente y Perspectivas Futuras
Sección titulada «7. Investigación Reciente y Perspectivas Futuras»Unificación de Terminología y Clasificación
Sección titulada «Unificación de Terminología y Clasificación»En el pasado, términos como pseudoagujero, agujero laminar y separación foveal por MER se usaban indistintamente, lo que generaba problemas de inconsistencia entre los estudios. La definición de consenso internacional basada en OCT de Hubschman et al. en 2020 distingue claramente el pseudoagujero macular, el agujero macular laminar y la foveosquisis asociada a MER, y desde entonces se ha convertido en el estándar para la investigación y la documentación clínica 3).
Estudios comparativos con lesiones relacionadas
Sección titulada «Estudios comparativos con lesiones relacionadas»Basándose en la definición de consenso, se están llevando a cabo estudios que comparan la membrana epirretiniana, el pseudoagujero macular, la foveosquisis asociada a MER y el agujero macular laminar bajo los mismos criterios. El pseudoagujero macular se sitúa entre estos como un grupo con estructura foveal relativamente preservada y mejor agudeza visual postoperatoria 6). Se espera una delimitación más precisa del curso natural y las indicaciones quirúrgicas de cada lesión en el futuro.
8. Referencias
Sección titulada «8. Referencias»- Allen AW Jr, Gass JD. Contraction of a perifoveal epiretinal membrane simulating a macular hole. Am J Ophthalmol. 1976;82(5):684-691. doi:10.1016/0002-9394(76)90002-7. PMID:998690.
- Haouchine B, Massin P, Tadayoni R, Erginay A, Gaudric A. Diagnosis of macular pseudoholes and lamellar macular holes by optical coherence tomography. Am J Ophthalmol. 2004;138(5):732-739. doi:10.1016/j.ajo.2004.06.088. PMID:15531306.
- Hubschman JP, Govetto A, Spaide RF, Schumann R, Steel D, Figueroa MS, Sebag J, Gaudric A, Staurenghi G, Haritoglou C, Kadonosono K, Thompson JT, Chang S, Bottoni F, Tadayoni R. Optical coherence tomography-based consensus definition for lamellar macular hole. Br J Ophthalmol. 2020;104(12):1741-1747. doi:10.1136/bjophthalmol-2019-315432. PMID:32107208.
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