سوراخ کاذب ماکولا
1. شبهسوراخ ماکولا چیست؟
Section titled “1. شبهسوراخ ماکولا چیست؟”سوراخ کاذب ماکولا (macular pseudohole; MPH) به وضعیتی گفته میشود که در آن تغییر شکل حفره مرکزی (fovea) ناشی از غشای اپیرتینال (epiretinal membrane; ERM) شبیه سوراخ ماکولا به نظر میرسد. همانطور که از نام «کاذب» (pseudo) پیداست، در معاینه با افتالموسکوپ شبیه سوراخ دیده میشود، اما خود شبکیه سوراخ (نقص تمام ضخامت) ندارد1, 2). در فارسی گاهی «سوراخ کاذب ماکولا» نامیده میشود.
در سال ۱۹۷۶، آلن و گس (Allen and Gass) انقباض غشای اپیرتینال پارافووهآل را که شبیه سوراخ ماکولا دیده میشد در ۴ مورد گزارش کردند و آن را سوراخ کاذب (pseudohole) نامیدند. هر ۴ مورد در اولین ویزیت بینایی طبیعی تا تقریباً طبیعی داشتند، در طی ۳ تا ۴ سال پیگیری، ۲ مورد بدون تغییر ماندند، در یک مورد انقباض غشا بیشتر شده و شبیه چینخوردگی ماکولا (macular pucker) شد، و در یک مورد غشا خودبهخود کنده شده و سوراخ کاذب ناپدید شد1).
امروزه، این وضعیت بهعنوان نتیجه انقباض مرکزگرا (مماسی و به سمت داخل) غشای اپیرتینال که از روی حفره مرکزی عبور میکند، شناخته میشود. این انقباض بافت اطراف حفره مرکزی را به سمت مرکز میکشد و باعث میشود لبههای حفره بهصورت عمودی بالا بیایند (عمودیشدگی) و یک حفره مرکزی باریک و شیبدار تشکیل شود. هیچ نقص بافتی یا شکاف تمام ضخامت در حفره مرکزی وجود ندارد2, 3).
جایگاه در میان بیماریهای سطح مشترک زجاجیه-شبکیه
Section titled “جایگاه در میان بیماریهای سطح مشترک زجاجیه-شبکیه”تغییرات مورفولوژیک حفره مرکزی مرتبط با غشای اپیرتینال متعدد هستند و در سال ۲۰۲۰، هابشمن و همکاران (Hubschman et al.) یک تعریف اجماع بینالمللی بر اساس یافتههای OCT ارائه دادند. در این تعریف، سوراخ کاذب ماکولا بهوضوح از سوراخ ماکولای لایهای (LMH) و شکاف حفره مرکزی ناشی از ERM (ERM foveoschisis; ERM-FS) متمایز شد3).
- سوراخ کاذب ماکولا (MPH): مشخصه آن غشای اپیرتینال دور از حفره مرکزی و پروفیل تند حفره مرکزی (به همراه افزایش ضخامت ماکولا) است. نقص بافتی وجود ندارد3).
- سوراخ ماکولای لایهای (LMH): ضایعهای همراه با نقص بافتی که شامل حاشیه نامنظم حفره مرکزی، حفره مرکزی با لبههای فرورفته، و نقص بافت حفره مرکزی است3).
- شکاف حفره مرکزی ناشی از ERM (ERM-FS): مشخصه آن غشای اپیرتینال و جداشدگی شبکیه در سطح لایه الیاف هنله است3).
سوراخ کاذب ماکولا و ERM-FS تغییرات ناشی از کشش غشای اپیرتینال هستند، در حالی که سوراخ ماکولای لایهای یک ضایعه دژنراتیو همراه با نقص بافتی است که تفاوت عمده پاتوفیزیولوژیک را تشکیل میدهد3). برای جزئیات بیشتر به مقالات سوراخ ماکولا، غشای اپیرتینال و تکثیر پیششبکیهای مراجعه کنید.
همهگیرشناسی
Section titled “همهگیرشناسی”سوراخ کاذب ماکولا در چشمهایی با غشای اپیرتینال ماکولا رخ میدهد. در یک گزارش، از 369 مورد ارزیابیشده با غشای اپیرتینال ماکولا، 54 مورد (حدود 15%) سوراخ کاذب داشتند4) و این عارضه در درصد مشخصی از موارد غشای اپیرتینال ماکولا دیده میشود. سن شایع بروز مانند غشای اپیرتینال ماکولا، سنین بالا است و در یک مطالعه مقایسهای، میانگین سنی گروه سوراخ کاذب ماکولا 71.1±7.8 سال بود6). برای عوامل خطر غشای اپیرتینال ماکولا (مانند افزایش سن و جداشدگی خلفی زجاجیه) به مقاله غشای اپیرتینال ماکولا مراجعه کنید.
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”سوراخ کاذب ماکولا اغلب بینایی نسبتاً خوبی را حفظ میکند و موارد بدون علامت که بهطور تصادفی کشف میشوند، غیرمعمول نیستند. در موارد علامتدار، علائم عمدتاً ناشی از غشای اپیرتینال ماکولا بهعنوان علت زمینهای است.
- دگردیسی (اعوجاج بینایی): نشاندهنده تغییر شکل حفره مرکزی به دلیل کشش غشای اپیرتینال ماکولا است.
- کاهش خفیف بینایی و تاری دید: در گزارشی از موارد جراحی، میانه حدت بینایی قبل از عمل 20/63 (دامنه 20/32 تا 20/860) بود5).
- بدون علامت: از آنجایی که ساختار تماملایه حفره مرکزی حفظ میشود، اسکوتوم مرکزی شدید که در سوراخ واقعی ماکولا دیده میشود، معمولاً رخ نمیدهد1).
یافتههای بالینی
Section titled “یافتههای بالینی”در افتالموسکوپی و معاینه با لامپ شکافی، یک ضایعه گرد و قرمز رنگ با مرز مشخص در حفره مرکزی دیده میشود که توسط غشای اپیرتینال ماکولا براق احاطه شده و ظاهری شبیه سوراخ ماکولا دارد. با این حال، برخلاف سوراخ تماملایه واقعی ماکولا، اغلب با حلقه مایع زیرشبکیه (cuff) یا رسوبات زرد همراه نیست و بینایی نسبتاً حفظ میشود1, 4).
علامت Watzke-Allen برای افتراق مفید است. هنگامی که نور شکافی به ضایعه تابانده میشود، در سوراخ تماملایه واقعی ماکولا، بیمار وسط نور را باریک یا قطع شده حس میکند (مثبت)، در حالی که در سوراخ کاذب ماکولا، نور بهصورت یک خط پیوسته با عرض یکنواخت دیده میشود (منفی). با این حال، تشخیص نهایی با OCT انجام میشود.
سوراخ ماکولا یک نقص تماملایه (حفره) در شبکیه است که در حفره مرکزی ایجاد میشود و باعث کاهش بینایی مرکزی و اسکوتوم مرکزی میشود. در مقابل، سوراخ کاذب ماکولا فقط به دلیل انقباض غشای اپیرتینال ماکولا، لبههای حفره مرکزی را بالا میآورد و ظاهری شبیه سوراخ ایجاد میکند، اما هیچ حفرهای در شبکیه وجود ندارد1, 2). بنابراین بینایی نسبتاً حفظ میشود و علامت Watzke-Allen منفی است. با انجام OCT میتوان بهوضوح تشخیص داد که آیا نقص تماملایه وجود دارد (سوراخ ماکولا)، نقص بافتی وجود دارد (سوراخ لایهای ماکولا)، یا فقط لبهها بالا آمدهاند بدون نقص (سوراخ کاذب ماکولا)2, 3).
3. علل و عوامل خطر
Section titled “3. علل و عوامل خطر”علت مستقیم سوراخ کاذب ماکولا، انقباض مرکزگرای غشای اپیرتینال ماکولا است که از روی حفره مرکزی عبور میکند. بنابراین عوامل خطر با عوامل خطر غشای اپیرتینال ماکولا مشترک است2, 3).
- افزایش سن و جداشدگی خلفی زجاجیه (PVD): عوامل اصلی غشای اپیرتینال ماکولا ایدیوپاتیک.
- بیماریهای زمینهای اپیرتینال ممبران ثانویه: پارگی شبکیه، جداشدگی رگماتوژن شبکیه، پس از جراحی داخل چشمی، یووئیت، انسداد عروق شبکیه و غیره.
جزئیات اپیدمیولوژی و علتشناسی اپیرتینال ممبران در مقاله اپیرتینال ممبران خلاصه شده است.
4. تشخیص و روشهای آزمایش
Section titled “4. تشخیص و روشهای آزمایش”OCT (توموگرافی انسجام نوری)
Section titled “OCT (توموگرافی انسجام نوری)”تشخیص سودوهول ماکولا با OCT قطعی است2). تمایز از سوراخ کامل ماکولا یا سوراخ لایهای ماکولا با استفاده از OCT آسان است.
یافتههای معمول OCT به شرح زیر است2, 3):
- اپیرتینال ممبران دور از فووئا: یک ساختار غشایی با شدت بالا در خارج از فووئا مشاهده میشود و خود فووئا پوشیده از غشا نیست.
- فرورفتگی فووئال باریک و شیبدار: لبه فووئا به صورت عمودی بالا میآید (عمودیشدگی) و عرض فرورفتگی کاهش مییابد.
- ضخیمشدگی لبه فووئا: شبکیه اطراف فووئا به دلیل کشش ضخیم میشود.
- عدم وجود نقص تماملایه یا لایهای: کف فووئا (شبکیه خارجی) پیوسته باقی میماند و با نقص بافتی همراه نیست. این نکته تفاوت قطعی با سوراخ کامل ماکولا و سوراخ لایهای ماکولا است.
ضخامت فووئا طبیعی تا کمی افزایش یافته است. در یک مطالعه مقایسهای، ضخامت فووئا در سودوهول ماکولا 233±94 میکرومتر بود که نسبت به اپیرتینال ممبران (434±97 میکرومتر) تمایل به نازکتر بودن داشت. این احتمالاً به دلیل حفظ فرورفتگی شیبدار فووئا در سودوهول ماکولا است6). در تشخیص، تأیید عدم وجود نقص تماملایه با بررسی مداوم نه تنها در یک مقطع بلکه با اسکن حجمی مهم است.
تشخیص افتراقی از بیماریهای اصلی
Section titled “تشخیص افتراقی از بیماریهای اصلی”ضایعات متعددی وجود دارند که در ارتباط با اپیرتینال ممبران، فووئا را شبیه سوراخ نشان میدهند و همه با OCT قابل تمایز هستند.
| ضایعه | نکات کلیدی OCT | نقص بافت حفره مرکزی |
|---|---|---|
| سوراخ کاذب ماکولا (MPH) | ERM دور از حفره مرکزی + لبههای تند | ندارد3) |
| سوراخ تماملایه ماکولا (FTMH) | نقص تماملایه حفره مرکزی | نقص تماملایه |
| سوراخ لایهای ماکولا (LMH) | خطوط نامنظم، حفره فرورفته، نقص بافت | دارد (لایهای)3) |
| جداشدگی حفره مرکزی ناشی از ERM (ERM-FS) | ERM + جداشدگی در سطح لایه الیاف هنله | ندارد (جداشدگی غالب است)3) |
OCT (توموگرافی انسجام نوری) است. این روش بهطور غیرتهاجمی میتواند عدم وجود نقص تماملایه (سوراخ ماکولا) یا نقص بافتی لایهای (سوراخ ماکولای لایهای) در فووئا را تأیید کند و ویژگیهای سودوماکولاهول یعنی «غشای اپیرتینال دور از فووئا» و «لبه تند فووئا» را نشان دهد2, 3). بررسی مداوم با اسکن حجمی (volume scan) بهجای یک تصویر مقطعی تنها، برای عدم چشمپوشی از سوراخ ماکولای واقعی مهم است.
5. روشهای درمان استاندارد
Section titled “5. روشهای درمان استاندارد”پیگیری
Section titled “پیگیری”در سودوماکولاهول با دید حفظشده و علائم خفیف (یا بدون علامت)، پیگیری اساس درمان است. سودوماکولاهول اغلب سیر نسبتاً پایداری دارد و حتی نوع با لبه پارهشده نیز معمولاً بهصورت سودوماکولاهول باقی میماند و به ندرت به سوراخ ماکولای لایهای واقعی تبدیل میشود4). با OCT منظم، تغییرات مورفولوژی فووئا و دید پیگیری میشود.
ویترکتومی
Section titled “ویترکتومی”در صورت تداخل متامورفوپسی یا کاهش دید با فعالیتهای روزمره، ویترکتومی (ویترکتومی پارس پلانا + برداشتن غشای اپیرتینال + برداشتن غشای محدودکننده داخلی) مشابه جراحی غشای اپیرتینال در نظر گرفته میشود7). جراحی انتخابی (elective) است و اورژانسی نیست.
نتایج جراحی خوب است.
- در جراحی 50 چشم با غشای اپیرتینال همراه با سودوماکولاهول، میانه دید پس از جراحی 20/40 بود، بهبود دید 2 خط یا بیشتر در 62% (31/50 چشم) حاصل شد و 80% (40/50 چشم) به 20/50 یا بهتر رسیدند. وجود سودوماکولاهول تأثیر معنیداری بر پیشآگهی دید پس از جراحی نداشت و در مواردی که سودوماکولاهول پس از جراحی باقی ماند (30% در 6 ماه)، دید همچنان بهبود یافت5).
- صرفنظر از مورفولوژی لبه فووئا (عمودی و صاف / کشیده و پارهشده)، جراحی مورفولوژی ماکولا و دید را بهبود بخشید4).
- در یک مطالعه مقایسهای اخیر، بهترین دید اصلاحشده پس از جراحی سودوماکولاهول از logMAR 0.293±0.25 به 0.058±0.17 بهبود یافت6).
خیر. اگر بینایی حفظ شده و علائم خفیف یا بدون علامت باشد، اساس کار پیگیری است. سودوماکولار هول نسبتاً پایدار است و به ندرت به سوراخ لایهای ماکولا تبدیل میشود4). در مواردی که دگرنمایی یا کاهش بینایی زندگی را مختل میکند، مانند اپیرتینال ممبران، جراحی ویترکتومی در نظر گرفته میشود و بهبود خوب بینایی قابل انتظار است5, 6). نیاز به جراحی بر اساس علائم و تأثیر بر زندگی تصمیمگیری میشود.
در بسیاری موارد، سودوماکولار هول سیر نسبتاً پایداری دارد. حتی در نوعی که لبه حفره مرکزی کشیده و پاره شده است، به عنوان «سودوماکولار هول» باقی میماند و به ندرت به سوراخ لایهای واقعی ماکولا تبدیل میشود4). با این حال، به ندرت کشش اپیرتینال ممبران ممکن است پیشرفت کند، بنابراین پیگیری منظم با OCT توصیه میشود. در صورت ناگهانی شدن انحراف یا تاری دید، زودتر مراجعه کنید.
۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز
Section titled “۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز”سودوماکولار هول در اثر انقباض مرکزگرا (مماسی، به سمت داخل) اپیرتینال ممبران که از حفره مرکزی اجتناب میکند، ایجاد میشود. وقتی غشا بافت اطراف حفره مرکزی را به سمت مرکز میکشد، لبه حفره مرکزی به صورت عمودی بالا میآید و حفره باریک و تند میشود. همزمان شبکیه اطراف حفره ضخیم میشود. در این حالت ساختار تمام لایه حفره مرکزی حفظ شده و شکاف یا نقص بافتی ایجاد نمیشود2, 3).
از این نظر، سودوماکولار هول از نظر پاتوفیزیولوژی با ضایعات زیر متفاوت است:
- سوراخ تمام لایه ماکولا: علاوه بر کشش مماسی، کشش قدامی-خلفی نیز عمل کرده و شکاف واقعی تمام لایه (dehiscence) در حفره مرکزی ایجاد میشود.
- سوراخ لایهای ماکولا: یک ضایعه دژنراتیو با از دست دادن بافت حفره مرکزی است که با حاشیه نامنظم، حفره فرورفته و نقص بافتی همراه است3).
گزارش شده است که مورفولوژی لبه حفره مرکزی در سودوماکولار هول شامل نوع عمودی و صاف و نوع کشیده و پاره شده به دلیل کشش نامتقارن است، اما هر دو به عنوان سودوماکولار هول بدون نقص بافتی در نظر گرفته میشوند4).
۷. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده
Section titled “۷. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده”یکسانسازی اصطلاحات و طبقهبندی
Section titled “یکسانسازی اصطلاحات و طبقهبندی”پیشتر، اصطلاحات سوراخ کاذب، سوراخ لایهای و جداشدگی فووئا ناشی از ERM بهطور混在 استفاده میشد و مشکل عدم همسانی نمونهها بین مطالعات وجود داشت. تعریف اجماع بینالمللی مبتنی بر OCT توسط Hubschman و همکاران در سال 2020، سوراخ کاذب ماکولا، سوراخ لایهای ماکولا و جداشدگی فووئا ناشی از ERM را بهوضوح متمایز کرد و به معیاری برای مطالعات و ثبتهای بالینی بعدی تبدیل شد3).
مطالعات مقایسهای با ضایعات مشابه
Section titled “مطالعات مقایسهای با ضایعات مشابه”بر اساس تعریف اجماع، مطالعاتی برای مقایسه اپیرتینال ماکولا، سوراخ کاذب ماکولا، جداشدگی فووئا ناشی از ERM و سوراخ لایهای ماکولا با معیارهای یکسان در حال انجام است. در میان این موارد، سوراخ کاذب ماکولا ساختار فووئا را نسبتاً حفظ کرده و پس از جراحی نیز بینایی بهتری دارد6). انتظار میرود در آینده، سیر طبیعی و اندیکاسیونهای جراحی هر ضایعه با دقت بیشتری تعیین شود.
8. منابع
Section titled “8. منابع”- Allen AW Jr, Gass JD. Contraction of a perifoveal epiretinal membrane simulating a macular hole. Am J Ophthalmol. 1976;82(5):684-691. doi:10.1016/0002-9394(76)90002-7. PMID:998690.
- Haouchine B, Massin P, Tadayoni R, Erginay A, Gaudric A. Diagnosis of macular pseudoholes and lamellar macular holes by optical coherence tomography. Am J Ophthalmol. 2004;138(5):732-739. doi:10.1016/j.ajo.2004.06.088. PMID:15531306.
- Hubschman JP, Govetto A, Spaide RF, Schumann R, Steel D, Figueroa MS, Sebag J, Gaudric A, Staurenghi G, Haritoglou C, Kadonosono K, Thompson JT, Chang S, Bottoni F, Tadayoni R. Optical coherence tomography-based consensus definition for lamellar macular hole. Br J Ophthalmol. 2020;104(12):1741-1747. doi:10.1136/bjophthalmol-2019-315432. PMID:32107208.
- Gaudric A, Aloulou Y, Tadayoni R, Massin P. Macular pseudoholes with lamellar cleavage of their edge remain pseudoholes. Am J Ophthalmol. 2013;155(4):733-742.e4. doi:10.1016/j.ajo.2012.10.021. PMID:23312734.
- Massin P, Paques M, Masri H, Haouchine B, Erginay A, Blain P, Gaudric A. Visual outcome of surgery for epiretinal membranes with macular pseudoholes. Ophthalmology. 1999;106(3):580-585. doi:10.1016/S0161-6420(99)90119-7. PMID:10080217.
- Kubota N, Miyata K, Mori Y, Nakano Y, Goto H, Okamoto F. Clinical characteristics and optical coherence tomography findings in epiretinal membrane, macular pseudohole, epiretinal membrane-foveoschisis, and lamellar macular hole. PLoS One. 2025;20(5):e0323933. doi:10.1371/journal.pone.0323933. PMID:40434985; PMCID:PMC12118851.
- Bailey ST, Vemulakonda GA, Kim SJ, Kovach JL, Lim JI, Ying GS, Flaxel CJ, American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Retina/Vitreous Committee. Idiopathic Epiretinal Membrane and Vitreomacular Traction Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2025;132(4):P197-P233. doi:10.1016/j.ophtha.2024.12.019. PMID:39918520.