الثقب الكاذب في البقعة
1. ما هو الثقب الكاذب للبقعة الصفراء؟
Section titled “1. ما هو الثقب الكاذب للبقعة الصفراء؟”الثقب البقعي الكاذب (macular pseudohole; MPH) هو تشوه النقرة بسبب الغشاء فوق الشبكي (epiretinal membrane; ERM) مما يجعله يبدو وكأنه ثقب بقعي. كما يوحي الاسم “pseudo”، يبدو مشابهًا للثقب عند الفحص بمنظار العين، لكن الشبكية نفسها لا تحتوي على ثقب (عيب كامل الطبقة) 1, 2). يُسمى أحيانًا “pseudohole بقعي” باللغة العربية.
في عام 1976، أبلغ ألين وغاس عن 4 حالات من انقباض الغشاء فوق الشبكي المجاور للنقرة يشبه الثقب البقعي، وأطلقوا عليه اسم الثقب الكاذب. كانت حدة البصر طبيعية إلى شبه طبيعية في جميع الحالات الأربع عند الزيارة الأولى، وبعد 3-4 سنوات، بقيت حالتان دون تغيير، وتطورت حالة واحدة إلى تجعد بقعي (macular pucker) مع مزيد من انقباض الغشاء، واختفى الثقب الكاذب في حالة واحدة بعد انفصال الغشاء تلقائيًا 1).
يُفهم الآن أن الغشاء فوق الشبكي الممتد حول النقرة ينقبض مركزيًا (باتجاه مماسي وداخلي)، مما يسحب الأنسجة المحيطة بانخفاض النقرة نحو المركز، مما يؤدي إلى ارتفاع حافة الانخفاض عموديًا (verticalization) وتشكيل انخفاض نقري ضيق وحاد. لا يصاحب ذلك نقص في أنسجة النقرة أو شقوق كاملة الطبقة 2, 3).
الموقع ضمن أمراض الواجهة الزجاجية الشبكية
Section titled “الموقع ضمن أمراض الواجهة الزجاجية الشبكية”هناك عدة تغييرات شكلية للنقرة مرتبطة بالغشاء فوق الشبكي، وفي عام 2020، قدم هوبشمان وآخرون تعريفًا إجماعيًا دوليًا بناءً على نتائج التصوير المقطعي البصري. هنا، تم تمييز الثقب البقعي الكاذب بوضوح عن الثقب البقعي الطبقي (LMH) وانشقاق النقرة المرتبط بـ ERM (ERM foveoschisis; ERM-FS) 3).
- الثقب البقعي الكاذب (MPH): يتميز بغشاء فوق شبكي يتجنب النقرة وملف نقري حاد (مع زيادة سمك البقعة). لا يوجد عيب نسيجي 3).
- الثقب البقعي الطبقي (LMH): آفة مع عيب نسيجي، تتطلب محيط نقري غير منتظم، وتجويف نقري مع حفر الحواف، وعيب في أنسجة النقرة 3).
- انشقاق النقرة المرتبط بـ ERM (ERM-FS): يتميز بغشاء فوق شبكي وانفصال شبكي على مستوى طبقة ألياف هينلي 3).
الثقب البقعي الكاذب وERM-FS هما تغيرات ناتجة عن جر الغشاء فوق الشبكي، بينما الثقب البقعي الطبقي هو آفة تنكسية مع عيب نسيجي، وهذا هو الفرق الرئيسي في الفيزيولوجيا المرضية 3). راجع أيضًا مقالات الثقب البقعي، الغشاء فوق الشبكي، والتكاثر أمام الشبكي لمزيد من التفاصيل.
علم الأوبئة
Section titled “علم الأوبئة”يحدث الثقب الكاذب في البقعة في العيون التي تعاني من غشاء البقعة. وفقًا لتقرير، من بين 369 حالة تم تقييمها كغشاء بقعة، تم العثور على ثقب كاذب في 54 حالة (حوالي 15%) 4)، ويحدث في نسبة معينة من أغشية البقعة. سن الظهور شائع في كبار السن كما هو الحال مع غشاء البقعة، وفي دراسة مقارنة كان متوسط عمر مجموعة الثقب الكاذب 71.1 ± 7.8 سنة 6). بالنسبة لعوامل خطر غشاء البقعة (الشيخوخة، انفصال الجسم الزجاجي الخلفي، إلخ)، راجع مقالة غشاء البقعة.
2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”غالبًا ما يحافظ الثقب الكاذب في البقعة على رؤية جيدة نسبيًا، وليس من النادر اكتشافه بالصدفة بدون أعراض. في الحالات العرضية، تكون الأعراض ناتجة بشكل أساسي عن غشاء البقعة المسبب.
- تشوه الرؤية (الانحناءات): يعكس تشوه النقرة بسبب جر غشاء البقعة.
- انخفاض طفيف في حدة البصر أو ضبابية: في تقرير يلخص الحالات الجراحية، كان متوسط حدة البصر قبل الجراحة 20/63 (المدى 20/32 إلى 20/860) 5).
- بدون أعراض: نظرًا للحفاظ على البنية الكاملة للنقرة، لا يحدث عادةً العتمة المركزية الشديدة التي تظهر في الثقب البقعي الحقيقي 1).
النتائج السريرية
Section titled “النتائج السريرية”في تنظير العين والمصباح الشقي، يُرى حول غشاء البقعة اللامع آفة حمراء دائرية واضحة الحدود في النقرة، تشبه الثقب البقعي. ومع ذلك، على عكس الثقب البقعي الكامل السمك الحقيقي، غالبًا لا يصاحبه حلقة من السائل تحت الشبكية أو رواسب صفراء، وتكون الرؤية محفوظة نسبيًا 1, 4).
علامة Watzke-Allen مفيدة في التشخيص التفريقي. عند تسليط ضوء الشق على الآفة، في الثقب البقعي الكامل السمك الحقيقي يشعر المريض بانقباض أو انقطاع في منتصف شعاع الضوء (إيجابي)، بينما في الثقب الكاذب يُرى كشعاع ضوئي مستمر بعرض موحد (سلبي). لكن التأكيد النهائي يكون بواسطة OCT.
الثقب البقعي هو فقدان كامل السمك (ثقب) في الشبكية يحدث في النقرة، ويسبب انخفاض الرؤية المركزية وعتمة مركزية. بينما الثقب الكاذب في البقعة هو مجرد ظهور النقرة كثقب بسبب انقباض غشاء البقعة الذي يرفع حواف النقرة، دون وجود ثقب فعلي في الشبكية 1, 2). لذلك تكون الرؤية محفوظة نسبيًا، وتكون علامة Watzke-Allen سلبية. باستخدام OCT، يمكن التمييز بوضوح بين وجود فقدان كامل السمك (ثقب بقعي)، أو فقدان جزئي للأنسجة (ثقب بقعي انشقاقي)، أو عدم وجود فقدان مع ارتفاع الحواف فقط (ثقب كاذب) 2, 3).
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”السبب المباشر للثقب الكاذب في البقعة هو الانقباض المركزي لغشاء البقعة الممتد حول النقرة. لذلك، تتشارك عوامل الخطر مع تلك الخاصة بغشاء البقعة 2, 3).
- الشيخوخة وانفصال الجسم الزجاجي الخلفي (PVD): العامل الرئيسي لغشاء البقعة مجهول السبب.
- الأمراض الكامنة وراء الغشاء فوق البقعي الثانوي: تمزق الشبكية، انفصال الشبكية الناتج عن تمزق، بعد الجراحة داخل العين، التهاب العنبية، انسداد الأوعية الدموية الشبكية، وغيرها.
تم تفصيل وبائيات ومسببات الغشاء فوق البقعي في مقال الغشاء فوق البقعي.
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”OCT (التصوير المقطعي التوافقي البصري)
Section titled “OCT (التصوير المقطعي التوافقي البصري)”يعتبر OCT حاسمًا في تشخيص الثقب الكاذب البقعي 2). من السهل التمييز بين الثقب البقعي الحقيقي والثقب البقعي الطبقي باستخدام OCT.
النتائج النموذجية في OCT هي كما يلي 2, 3):
- الغشاء فوق البقعي الذي يتجنب النقرة: يُلاحظ هيكل غشائي عالي الكثافة خارج النقرة، بينما لا يغطي الغشاء النقرة نفسها.
- انخفاض نقري حاد وضيق: ترتفع حواف النقرة عموديًا (تعامد)، ويضيق عرض الانخفاض.
- سماكة حافة النقرة: يزداد سمك الشبكية المجاورة للنقرة بسبب الجر.
- عدم وجود عيوب كاملة أو طبقية: تظل قاع النقرة (الشبكية الخارجية) مستمرة دون فقدان الأنسجة. هذه هي النقطة الحاسمة التي تفرقها عن الثقب البقعي والثقب البقعي الطبقي.
يتراوح سمك النقرة بين الطبيعي وزيادة طفيفة. في دراسة مقارنة، كان سمك النقرة في الثقب الكاذب البقعي 233±94 ميكرومتر، وهو أقل من الغشاء فوق البقعي (434±97 ميكرومتر). يُعتقد أن هذا يرجع إلى الحفاظ على الانخفاض النقري الحاد في الثقب الكاذب البقعي 6). عند التشخيص، من المهم التأكيد باستخدام المسح الحجمي (volume scan) وليس فقط مقطع واحد، للتأكد من عدم وجود عيوب كاملة.
التشخيص التفريقي للأمراض الرئيسية
Section titled “التشخيص التفريقي للأمراض الرئيسية”هناك عدة آفات تبدو وكأنها “ثقب” في النقرة مرتبطة بالغشاء فوق البقعي، ويتم تمييزها جميعًا بواسطة OCT.
| الآفة | ملاحظات التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) | فقدان أنسجة النقرة |
|---|---|---|
| الثقب الكاذب البقعي (MPH) | غشاء فوق الشبكية (ERM) يتجنب النقرة + حافة شديدة الانحدار | لا يوجد3) |
| الثقب البقعي كامل السمك (FTMH) | فقدان كامل السمك في النقرة | فقدان كامل السمك |
| الثقب البقعي الطبقي (LMH) | محيط غير منتظم، تجويف محفور، فقدان أنسجة | موجود (طبقة جزئية)3) |
| انشقاق النقرة المرتبط بالغشاء فوق الشبكية (ERM-FS) | ERM + انشقاق على مستوى طبقة ألياف هينلي | لا يوجد (الانشقاق هو السائد)3) |
التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT). يمكنه التأكيد بشكل غير جراحي على عدم وجود عيب كامل السماكة في النقرة (ثقب البقعة الصفراء) أو عيب جزئي في الأنسجة (ثقب البقعة الصفراء الطبقي)، ويمكنه تصوير “الغشاء فوق الشبكي الذي يتجنب النقرة” و”حافة النقرة شديدة الانحدار” المميزة للثقب الكاذب البقعي 2, 3). من المهم الفحص المستمر باستخدام المسح الحجمي وليس فقط مقطع عرضي واحد لعدم تفويت ثقب البقعة الصفراء الحقيقي.
5. طرق العلاج القياسية
Section titled “5. طرق العلاج القياسية”المراقبة
Section titled “المراقبة”إذا كانت الرؤية محفوظة والأعراض خفيفة (أو بدون أعراض) في الثقب الكاذب في البقعة، فإن المراقبة هي الأساس. غالبًا ما يكون الثقب الكاذب في البقعة مستقرًا نسبيًا، وحتى النوع ذو الحواف الممزقة يظل كثقب كاذب ونادرًا ما يتحول إلى ثقب بقعة حقيقي جزئي السمك 4). يتم متابعة التغيرات في شكل النقرة والرؤية باستخدام التصوير المقطعي البصري المنتظم.
جراحة الجسم الزجاجي
Section titled “جراحة الجسم الزجاجي”إذا كانت الرؤية المشوهة أو انخفاض حدة البصر تؤثر على الحياة اليومية، يُنظر في جراحة الجسم الزجاجي (استئصال الزجاجية عبر الجزء المسطح من الجسم الهدبي + إزالة الغشاء فوق الشبكية + إزالة الغشاء الداخلي المحدد) كما هو الحال مع الغشاء فوق الشبكية7). الجراحة اختيارية وليست طارئة.
نتائج الجراحة جيدة.
- في جراحة 50 عينًا مصابة بغشاء فوق البقعي مع ثقب كاذب بقعي، كان متوسط حدة البصر بعد الجراحة 20/40، وتحسن البصر بدرجتين أو أكثر في 62% (31/50 عينًا)، ووصل 80% (40/50 عينًا) إلى 20/50 أو أفضل. لم يؤثر وجود الثقب الكاذب على تشخيص حدة البصر بعد الجراحة بشكل ملحوظ، وتحسنت حدة البصر حتى في الحالات التي بقي فيها الثقب الكاذب بعد الجراحة (30% عند 6 أشهر)5).
- بغض النظر عن شكل حافة النقرة (عمودي وناعم / ممزق وممتد)، فقد تم الإبلاغ عن تحسن شكل البقعة وحدة البصر بعد الجراحة4).
- أظهرت الدراسات المقارنة الحديثة أيضًا أن أفضل حدة بصرية مصححة بعد العملية الجراحية للثقب الكاذب في البقعة تحسنت من logMAR 0.293±0.25 إلى 0.058±0.176).
لا. إذا كانت الرؤية محفوظة والأعراض خفيفة أو غير موجودة، فإن المراقبة هي الأساس. من المعروف أن الثقب الكاذب في البقعة مستقر نسبيًا ونادرًا ما يتحول إلى ثقب بقعة حقيقي جزئي السمك 4). إذا كان تشوه الرؤية أو انخفاض الرؤية يعيق الحياة اليومية، يتم النظر في جراحة الجسم الزجاجي كما هو الحال مع الغشاء فوق البقعةي، ويمكن توقع تحسن جيد في الرؤية 5, 6). يتم تحديد الحاجة للجراحة بناءً على الأعراض وتأثيرها على الحياة.
في معظم الحالات، يكون مسار الثقب الكاذب في البقعة مستقرًا نسبيًا. حتى في النوع الذي يتمدد فيه حافة النقرة وتمزق، يبقى كثقب كاذب ونادرًا ما يتحول إلى ثقب بقعة حقيقي جزئي السمك 4). ومع ذلك، في حالات نادرة، قد يتقدم سحب الغشاء فوق البقعةي، لذا يُنصح بالمراقبة الدورية باستخدام التصوير المقطعي البصري. إذا تفاقم التشوه أو ضعف الرؤية فجأة، يجب مراجعة الطبيب مبكرًا.
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”ينشأ الثقب الكاذب في البقعة بسبب الانكماش المركزي (الاتجاه المماسي والداخلي) للغشاء فوق البقعةي الذي يمتد متجنبًا النقرة. عندما يسحب الغشاء الأنسجة المحيطة بالنقرة نحو المركز، ترتفع حافة انخفاض النقرة عموديًا، ويصبح الانخفاض ضيقًا وحادًا. في الوقت نفسه، تزداد سماكة الشبكية حول النقرة. في هذه الحالة، يبقى الهيكل الكامل السمك للنقرة محفوظًا، ولا يحدث شق أو فقدان للأنسجة 2, 3).
في هذه النقطة، يختلف الثقب الكاذب في البقعة عن الآفات التالية في الفيزيولوجيا المرضية:
- ثقب البقعة كامل السمك: بالإضافة إلى السحب المماسي، يعمل سحب أمامي-خلفي، مما يسبب شقًا حقيقيًا كامل السمك (dehiscence) في النقرة.
- ثقب البقعة جزئي السمك: هو آفة تنكسية مع فقدان أنسجة النقرة، مصحوبة بمحيط غير منتظم وتجويف محفور وفقدان أنسجة 3).
تم الإبلاغ عن أن شكل حافة النقرة في الثقب الكاذب في البقعة يمكن أن يكون من النوع العمودي الناعم أو النوع الممتد والممزق بسبب السحب غير المتماثل، ولكن يتم التعامل مع كليهما كثقب كاذب دون فقدان أنسجة 4).
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية”توحيد المصطلحات والتصنيف
Section titled “توحيد المصطلحات والتصنيف”في الماضي، كانت مصطلحات الثقب الكاذب، والثقب الطبقي، وانفصال النقرة بسبب الغشاء فوق الشبكي تُستخدم بشكل متداخل، مما أدى إلى عدم تجانس العينات بين الدراسات. في عام 2020، قدم Hubschman وآخرون تعريفًا توافقيًا دوليًا قائمًا على التصوير المقطعي البصري، يميز بوضوح بين الثقب الكاذب البقعي، والثقب البقعي الطبقي، وانفصال النقرة بسبب الغشاء فوق الشبكي، وأصبح هذا التعريف معيارًا للدراسات والتوثيق السريري اللاحق 3).
دراسات مقارنة مع الآفات ذات الصلة
Section titled “دراسات مقارنة مع الآفات ذات الصلة”بناءً على التعريف التوافقي، تجري الآن دراسات تقارن بين الغشاء فوق الشبكي البقعي، والثقب الكاذب البقعي، وانفصال النقرة بسبب الغشاء فوق الشبكي، والثقب البقعي الطبقي باستخدام معايير موحدة. يُصنف الثقب الكاذب البقعي ضمن هذه المجموعة على أنه يحافظ على بنية النقرة بشكل نسبي ويتمتع برؤية أفضل بعد الجراحة 6). من المتوقع في المستقبل تحديد أكثر دقة للمسار الطبيعي لكل آفة ومؤشرات الجراحة.
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- Allen AW Jr, Gass JD. Contraction of a perifoveal epiretinal membrane simulating a macular hole. Am J Ophthalmol. 1976;82(5):684-691. doi:10.1016/0002-9394(76)90002-7. PMID:998690.
- Haouchine B, Massin P, Tadayoni R, Erginay A, Gaudric A. Diagnosis of macular pseudoholes and lamellar macular holes by optical coherence tomography. Am J Ophthalmol. 2004;138(5):732-739. doi:10.1016/j.ajo.2004.06.088. PMID:15531306.
- Hubschman JP, Govetto A, Spaide RF, Schumann R, Steel D, Figueroa MS, Sebag J, Gaudric A, Staurenghi G, Haritoglou C, Kadonosono K, Thompson JT, Chang S, Bottoni F, Tadayoni R. Optical coherence tomography-based consensus definition for lamellar macular hole. Br J Ophthalmol. 2020;104(12):1741-1747. doi:10.1136/bjophthalmol-2019-315432. PMID:32107208.
- Gaudric A, Aloulou Y, Tadayoni R, Massin P. Macular pseudoholes with lamellar cleavage of their edge remain pseudoholes. Am J Ophthalmol. 2013;155(4):733-742.e4. doi:10.1016/j.ajo.2012.10.021. PMID:23312734.
- Massin P, Paques M, Masri H, Haouchine B, Erginay A, Blain P, Gaudric A. Visual outcome of surgery for epiretinal membranes with macular pseudoholes. Ophthalmology. 1999;106(3):580-585. doi:10.1016/S0161-6420(99)90119-7. PMID:10080217.
- Kubota N, Miyata K, Mori Y, Nakano Y, Goto H, Okamoto F. Clinical characteristics and optical coherence tomography findings in epiretinal membrane, macular pseudohole, epiretinal membrane-foveoschisis, and lamellar macular hole. PLoS One. 2025;20(5):e0323933. doi:10.1371/journal.pone.0323933. PMID:40434985; PMCID:PMC12118851.
- Bailey ST, Vemulakonda GA, Kim SJ, Kovach JL, Lim JI, Ying GS, Flaxel CJ, American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Retina/Vitreous Committee. Idiopathic Epiretinal Membrane and Vitreomacular Traction Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2025;132(4):P197-P233. doi:10.1016/j.ophtha.2024.12.019. PMID:39918520.