تكاثر أمام الشبكية

نقاط رئيسية في لمحة

ملخص هذا المرض

• الانتشار أمام الشبكية (ERP) هو نسيج ليفي خلوي ينشأ على السطح الداخلي للشبكية، ويترافق مع الثقب البقعي الطبقي (LMH) والثقب البقعي كامل الطبقة (FTMH).
• يُصوَّر في التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) كمادة حشو متساوية الانعكاسية دون وجود علامات جر، وهو نقطة فارقة مهمة عن الغشاء فوق الشبكي (ERM).
• يُعتقد أنه ينشأ بشكل رئيسي من خلايا مولر، ويظهر فقط في ظل وجود عيب في الطبقة الوسطى للشبكية.
• لا توجد أعراض ذاتية تقريبًا في حالة ERP بمفرده، ويعتمد مؤشر الجراحة على المرض الأساسي (مثل FTMH).
• طريقة تضمين EP أو طريقة رفرف EP مع الغشاء الداخلي المحدد (ILM) لعلاج FTMH تحقق معدل إغلاق جيدًا وتحسنًا في حدة البصر.
• أُبلغ أن إزالة ERP قبل جراحة FTMH قد تزيد من خطر إعادة الفتح، وفي السنوات الأخيرة، تكتسب الطرق الجراحية التي تستخدم ERP بنشاط اهتمامًا.

1. ما هو التكاثر أمام الشبكي؟

التكاثر أمام الشبكي (Epiretinal Proliferation; ERP) هو نسيج ليفي خلوي يوجد على السطح الداخلي للشبكية. كانت تسميات سابقة مثل “الغشاء السميك” و”الغشاء الكثيف أمام الشبكي” و”التكاثر أمام الشبكي المرتبط بالثقب الصفائحي (LHEP)” متداخلة، لكن في عام 2020 اقترح Hubschman وآخرون اسمًا موحدًا هو “التكاثر أمام الشبكي” ⁴⁾.

تم الإبلاغ عن مفهوم ERP لأول مرة في عام 2006 من قبل Witkin وآخرين باستخدام التصوير المقطعي التوافقي البصري فائق الدقة كـ “غشاء سميك”، وفي عام 2014 أطلق عليه Pang وآخرون اسم “LHEP” بسبب ارتباطه بـ LMH⁴⁾. كشفت الدراسات اللاحقة أنه يرتبط أيضًا بـ FTMH والغشاء فوق البقعي (ERM)، مما أدى إلى استخدام الاسم الأكثر شمولاً ERP.

هناك تقارير متعددة حول تكرار حدوث ERP. يختلف معدل ظهور EP في FTMH بين الدراسات، حيث أبلغ بانج وآخرون عن 8 عيون من أصل 99 (8.0%)، بينما أبلغ لي وآخرون عن 30 عينًا من أصل 113 (26.5%) ^{4, 6)}. يبلغ معدل ظهور EP في LMH حوالي 30.5% (60 عينًا من أصل 197) وفقًا لبانج وآخرون ⁴⁾. في السنوات الأخيرة، تم اقتراح تقسيم LMH وفقًا لتصنيف جوفيتو إلى LMH الجرّي المصحوب بغشاء فوق البقعي وLMH التنكسي المصحوب بـEP وعيوب في المنطقة الإهليلجية (EZ) ⁴⁾. بالإضافة إلى ذلك، في التعريف الجديد لهوبشمان وآخرون (2020)، تم التمييز بين LMH الحقيقي المصحوب بعيب نسيجي وانشقاق البقعة الكاذب الناتج عن الغشاء فوق البقعي (الثقب الكاذب الجرّي) ⁴⁾.

نادرًا ما تم الإبلاغ عن حالات مصاحبة مع مركب الأوعية الدموية الشبكية المحيطية غير الطبيعي (ePVAC) ³⁾.

Q ما الفرق بين ERP و ERM؟

A

يُصوَّر ERM كطبقة غير منتظمة عالية الانعكاس، وهو غشاء قابل للانقباض مصحوب بجر الشبكية. بينما يُصوَّر ERP كمادة متجانسة متوسطة الانعكاس، وهو نسيج دبقي غير قابل للانقباض دون جر. في النتائج الجراحية، يكون ERM أبيض صلب بينما ERP مادة صفراء لزجة ناعمة، ويختلفان في صعوبة تلطيخ ERP بالأزرق التريبان ⁴⁾. انظر أيضًا قسم “التشخيص وطرق الفحص”.

2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية

الأعراض الذاتية

عادةً ما يكون ERP وحده بدون أعراض. الأعراض التي يشكو منها المريض تكون ناتجة بشكل أساسي عن الأمراض الأساسية المصاحبة (LMH، FTMH، إلخ).

• انخفاض حدة البصر: نتيجة للتغيرات الشكلية في النقرة بسبب المرض الأساسي.
• تشوه الرؤية: يعكس التغيرات الهيكلية في البقعة، لكن مساهمة ERP وحده ضئيلة.

في تقارير الحالات، تم تسجيل انخفاض في حدة البصر لدى امرأة تبلغ من العمر 64 عامًا بأفضل حدة بصر مصححة (BCVA) 20/63¹⁾، ورجل يبلغ من العمر 72 عامًا بأفضل حدة بصر مصححة 20/40 إلى 20/50⁴⁾، وكلاهما ناتج عن تأثير FTMH أو LMH كمرض أساسي.

النتائج السريرية

يلعب التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) دورًا محوريًا في تشخيص ERP. فيما يلي السمات السريرية الرئيسية لـ ERP والغشاء فوق الشبكي.

فيما يلي ملخص للمقارنة السريرية بين ERP والغشاء فوق الشبكي.

السمة	ERP	الغشاء فوق الشبكي
انعكاسية OCT	متجانس/متوسط الانعكاس	عالي الانعكاس/غير منتظم
جر الشبكية	لا يوجد	موجود
الخصائص أثناء الجراحة	أصفر، لين	أبيض، صلب

تفاصيل نتائج التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) هي كما يلي:

• مادة متساوية الانعكاس: تظهر كمادة متجانسة تملأ الفراغ. يُظهر خط رفيع عالي الانعكاس الحدود مع الغشاء الداخلي المحدد ¹⁾.
• الاستمرارية مع الشبكية الداخلية: لها استمرارية مع منطقة العيب في الشبكية الوسطى ⁴⁾.
• غياب علامات الجر: لا يصاحبها جر أو انثناء شبكي مميز لـ ERM ⁴⁾.
• تجاويف كيسية غير منتظمة منخفضة الانعكاس: قد توجد داخل LHEP ³⁾.
• انعدام تدفق الدم في OCTA: لا توجد إشارات تدفق دموي داخل EP ³⁾.

Q هل تنخفض حدة البصر في حالة ERP؟

A

لا يؤثر ERP بمفرده تأثيرًا مباشرًا كبيرًا على حدة البصر. يعتمد انخفاض حدة البصر على شدة LMH أو FTMH المصاحبة. ومع ذلك، فإن LMH المصحوب بـ ERP يميل إلى التقدم إلى FTMH، لذا فإن متابعة المرض الأساسي مهمة (انظر قسم «الفيزيولوجيا المرضية» للحصول على التفاصيل).

3. الأسباب وعوامل الخطر

تم اقتراح عدة فرضيات حول آلية حدوث ERP، لكن فرضية أصل خلايا مولر هي الأكثر دعمًا حاليًا.

• فرضية أصل خلايا مولر (السائدة): تتكاثر خلايا مولر وتهاجر من الشبكية الوسطى لتظهر على السطح الداخلي للشبكية. يتوافق هذا مع الدراسات النسيجية ونتائج التصوير المقطعي التوافقي البصري^{1, 4, 6)}.
• فرضية أصل الجسم الزجاجي: توجد ألياف كولاجين زجاجية أحيانًا داخل EP، مما يشير إلى احتمال وجود مكونات من أصل زجاجي.
• فرضية هجرة الخلايا الظهارية الصبغية للشبكية: تتكاثر الخلايا الظهارية الصبغية للشبكية وتهاجر من خلال عيب في وصلة الجزء الداخلي/الخارجي.
• آلية خاصة في حالات ePVAC المصاحبة: يُقترح أن نخر خلايا مولر يؤدي إلى عدم استقرار الأوعية الدموية³⁾. كما تم الإبلاغ عن احتمال وجود اللوتين والزياكسانثين داخل EP³⁾.

لم يتم تحديد عوامل خطر ERP بشكل واضح، لكن ما يلي قد يكون مرتبطًا.

• LMH (ثقب البقعة الطبقي)
• FTMH (ثقب البقعة كامل السمك): خاصة الحالات الكبيرة والمزمنة
• الغشاء فوق البقعي
• مزمنة وتضخم ثقب البقعة ²⁾

ملاحظة تخصصية

يُعتقد أن ERP يظهر فقط في ظل وجود عيب في الشبكية الوسطى، وأن الضعف الهيكلي في البقعة هو شرط أساسي لحدوثه. الفرق المرضي الرئيسي هو أن ERM هو نسيج انقباضي يغلب عليه الخلايا الليفية العضلية، بينما ERP هو نسيج دبقي غير انقباضي.

4. طرق التشخيص والفحص

يعتمد تشخيص ERP بشكل أساسي على التصوير المقطعي التوافقي البصري ذي النطاق الطيفي (SD-OCT).

نتائج التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT)

• مادة حشو متساوية الانعكاس: تظهر أنسجة متجانسة متوسطة الانعكاس على سطح الشبكية الداخلي¹⁾.
• خط حدودي عالي الانعكاس: يوجد خط رفيع عالي الانعكاس على الحد الزجاجي لـ ERP¹⁾.
• غياب علامات الجر: على عكس الغشاء فوق الشبكي (ERM)، لا يصاحبه جر أو تشوه في الشبكية⁴⁾.

3 نقاط للتمييز بين ERM

التمييز بين ERM مهم لأنه يرتبط مباشرة بتحديد خطة العلاج⁴⁾.

1. انعكاسية OCT: ERP ذات انعكاسية متوسطة متجانسة، ERM ذات انعكاسية عالية غير منتظمة
2. علامات الجر: ERP بدون جر، ERM مع جر وانثناء الشبكية
3. الخصائص الجراحية: ERP مادة صفراء لزجة يصعب صبغها بالأزرق التريبان، ERM أبيض صلب

تصوير الأوعية الدموية بالتماس البصري (OCTA)

تم الإبلاغ عن عدم وجود إشارات تدفق دموي داخل EP في تصوير الأوعية الدموية بالتماس البصري (OCTA)، مما يمكن استخدامه بشكل مساعد للتمييز عن الآفات الوعائية ³⁾.

5. طرق العلاج القياسية

لا يوجد علاج طبي لـ ERP وحده، ولا توجد مؤشرات جراحية له. تُجرى الجراحة لعلاج FTMH أو LMH المصاحب.

تضمين EP

EP embedding هي تقنية تستخدم ERP بنشاط في علاج FTMH. يتم تقشير EP في الاتجاه المركزي مع الحفاظ على المفصلة (hinge) عند حافة الثقب البقعي، ويتم دفع EP داخل FTMH لملئه ^{1, 6)}.

أبلغ نوتومي وآخرون (2024) عن حالة تم فيها إغلاق ثقب البقعة الصفراء بنجاح بعد جراحة الجسم الزجاجي الأولية باستخدام تضمين EP، ثم تشكل غشاء أمام البقع بعد الجراحة وعاد EP، مما أدى في النهاية إلى إعادة فتح FTMH¹⁾. تحسنت أفضل حدة بصرية مصححة من 20/63 إلى 20/20 بعد الجراحة الأولى، ولكن يُعتقد أن الجر الناتج عن الغشاء أمام البقع كان عاملاً في إعادة فتح FTMH. يجب الانتباه إلى خطر إعادة الفتح في حالة عدم إجراء تقشير الغشاء الداخلي المحدد¹⁾.

طريقة EP مع سديلة الغشاء الداخلي المقلوبة (الجراحة الموصى بها)

هي طريقة جراحية تستخدم EP كحشوة نسيجية مع تغطية الغشاء الداخلي كسديلة مقلوبة. يُتوقع تأثير تآزري حيث يحافظ EP على موضعه ويوفر الغشاء الداخلي تعزيزًا للشفاء وكمية نسيج إضافية⁶⁾.

أجرى Dervenis وزملاؤه (2024) طريقة EP مع سديلة الغشاء الداخلي المقلوبة على 16 عينًا مصابة بثقب بقعي كبير الحجم، وحققوا إغلاقًا في جميع العيون الـ16 (100%)²⁾. كان متوسط القطر الأقصى للثقوب 707.63 ميكرومتر. تحسنت حدة البصر المصححة بشكل ملحوظ من 1.11 logMAR قبل الجراحة إلى 0.45 logMAR بعدها.

أبلغ Fukushima وزملاؤه (2023) عن تطبيق طريقة تضمين EP مع انقلاب الغشاء الداخلي على حالتين من الثقب البقعي الثانوي بعد جراحة الجسم الزجاجي، وحققوا إغلاقًا جيدًا⁶⁾.

فيما يلي مقارنة نتائج الجراحات المتعلقة بـ EP:

الجراحة	معدل الإغلاق	تحسن الرؤية
تضمين EP	تقارير الحالات (جيدة)	أفضل حدة بصرية مصححة 20/63→20/201)
EP + سديلة الغشاء الداخلي	16/16 حالة (100%)2)	1.11→0.45 logMAR2)
إزالة EP (استئصال الزجاجية + تقشير الغشاء الداخلي المحدد)	تقرير حالة	20/50 → 20/254)

إزالة EP (الطريقة التقليدية)

تقليديًا، كانت الطريقة المتبعة هي استئصال الزجاجية (PPV) + تقشير EP + تقشير الغشاء الداخلي المحدد⁴⁾. ومع ذلك، فقد أُشير إلى أن إزالة EP قد تزيد من خطر حدوث FTMH بعد الجراحة⁶⁾، ويجري حاليًا التحول نحو الجراحة التي تستخدم ERP بنشاط.

علاج حالات ePVAC المصاحبة

في حالات ERP المصحوبة بـ ePVAC، تحقق الأدوية المضادة لـ VEGF (أفليبرسيبت) تأثيرًا معينًا، لكنها قد تكون غير كافية على المدى الطويل. تم الإبلاغ عن أن زرعة ديكساميثازون داخل الجسم الزجاجي أكثر فعالية ³⁾.

ملاحظات علاجية

• إذا تم حذف تقشير الغشاء الداخلي للحدود في عملية تضمين EP، فهناك خطر إعادة فتح FTMH بعد الجراحة بسبب تشكل الغشاء فوق البقعي ¹⁾.
• إزالة ERP قبل الجراحة قد تزيد من خطر تكرار FTMH بعد الجراحة ⁶⁾.
• الاستخدام النشط لـ EP (التضمين) يتطلب اختيارًا دقيقًا للحالات، ويجب أن يتم في مراكز متخصصة.

Q هل يجب إزالة ERP جراحيًا أم تركه؟

A

وفقًا للمعرفة الحديثة، هناك اتجاه لاستخدام الغشاء فوق الشبكي (ERP) بشكل نشط كنسيج مفيد لتعزيز إغلاق الثقب البقعي الكامل (FTMH). تم الإبلاغ عن نتائج جيدة مثل تحقيق معدل إغلاق 100% باستخدام تقنية تضمين الغشاء فوق الشبكي (EP embedding) أو تقنية الغشاء فوق الشبكي مع سديلة الغشاء الداخلي المحدد (EP + internal limiting membrane flap)²⁾، بل إن الاتجاه الحالي يوصي باستخدامه بدلاً من إزالته. قد يؤدي إزالة الغشاء فوق الشبكي إلى زيادة خطر تكرار الثقب البقعي الكامل⁶⁾.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

يُفهم مرض الغشاء فوق الشبكي (ERP) بشكل أساسي من خلال سلوك خلايا مولر.

نظرية أصل خلايا مولر

النظرية الأكثر قبولًا حاليًا هي أن خلايا مولر تتكاثر وتهاجر من طبقات الشبكية الوسطى (الطبقة النووية الداخلية والطبقة الضفيرية الخارجية) لتظهر على سطح الشبكية الداخلي^{1, 4, 6)}. تدعم هذه الفرضية الملاحظة بأن الغشاء فوق الشبكي يظهر فقط في ظل وجود عيوب في طبقات الشبكية الوسطى⁴⁾.

يختلف الغشاء فوق الشبكي (ERP) جوهريًا عن الغشاء فوق الشبكي البقعي (epiretinal membrane) من حيث طبيعة المرض.

• ERP (دبقي): نسيج غير قابل للانقباض يتكون أساسًا من خلايا مولر. لا يسبب جر الشبكية.
• الغشاء فوق الشبكي (ليفي): نسيج قابل للانقباض يتكون أساسًا من الخلايا الليفية العضلية. يسبب جر وتشوه الشبكية.

العلاقة بين ERP وFTMH

هناك اقتراحات بأن ERP قد يعزز الإغلاق التلقائي لـ FTMH⁵⁾. من ناحية أخرى، هناك تقارير تفيد بأن انقباض الغشاء فوق الشبكي يشارك في إعادة فتح FTMH⁵⁾.

أبلغ Watanabe وآخرون (2021) عن حالة من ثقب الشبكية البقعي الكامل (FTMH) في المرحلة 2 المصحوب بـ LHEP، حيث أغلق FTMH تلقائيًا ثم تطور إلى FTMH في المرحلة 4⁵⁾. قد يكون LMH المصحوب بـ ERP عرضة للتطور إلى FTMH.

آلية التطور من LMH إلى FTMH

يُشار إلى أن LMH المصحوب بـ ERP (LMH التنكسي) لديه ميل أعلى للتقدم إلى FTMH مقارنة بـ LMH المصحوب بـ ERM (LMH الجرّي) ⁴⁾. يُفترض أن عيب الشبكية الأوسط يسمح بظهور ERP، ثم يتسع هذا العيب ليتطور إلى FTMH.

الحالة المرضية الخاصة للحالات المصحوبة بـ ePVAC

في الحالات المصحوبة بـ ePVAC (معقد حول الأوعية الدموية الشاذ)، يُقترح أن نخر خلايا مولر يؤدي إلى عدم استقرار الأوعية الدموية المحيطة ³⁾. كما تم الإبلاغ عن احتمال احتواء EP على اللوتين والزياكسانثين، ويتم دراسة العلاقة مع الصبغة البقعية ³⁾.

Q هل هناك خطر لتطور LMH إلى FTMH؟

A

يُشار إلى أن LMH المصحوب بـ ERP (LHEP) لديه ميل للتقدم إلى FTMH، لذا فإن المتابعة مهمة ⁴⁾. وفقًا لتصنيف Govetto، فإن “LMH التنكسي” المصحوب بـ ERP له حالة مرضية مختلفة عن “LMH الجرّي” المصحوب بـ ERM، ويختلف خطر التقدم. يُوصى بإجراء فحوصات OCT منتظمة لمراقبة التغيرات الشكلية.

---

7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)

للمرضى: يرجى القراءة

المحتوى التالي لا يزال في مرحلة البحث أو التجارب السريرية، وليس علاجًا قياسيًا متاحًا في المستشفيات العامة. إنها معلومات مرجعية للمتخصصين حول التطورات الطبية المستقبلية.

تطور طريقة السديلة المركبة من EP والغشاء الداخلي

أبلغ Dervenis وآخرون (2024) عن نتائج متميزة لطريقة السديلة المقلوبة من EP والغشاء الداخلي، حيث أغلقت جميع العيون الـ16 (100%) ذات الثقوب الكبيرة (متوسط MLD 707.63 ميكرومتر) ²⁾. بينما تحمل طريقة تضمين EP وحده خطر إعادة الفتح ¹⁾، تشير النتائج إلى أن دمج الغشاء الداخلي قد يوفر إغلاقًا مستقرًا. يُتوقع إجراء دراسات مستقبلية كبيرة للتحقق.

استخدام EP في الثقوب البقعية الثانوية

تم الإبلاغ عن فعالية تقنية تضمين EP (غشاء الحد الداخلي) مع طريقة قلب الغشاء الحد الداخلي لعلاج الثقب البقعي الثانوي (MH) الذي يحدث بعد جراحة الجسم الزجاجي ⁶⁾، ومن المتوقع تطبيقها على الثقب البقعي المقاوم للعلاج.

زرعة ديكساميثازون داخل الجسم الزجاجي لـ ePVAC

في حالات ERP المصحوبة بـ ePVAC، تم الإبلاغ عن أن زرع ديكساميثازون داخل الجسم الزجاجي أكثر فعالية من aflibercept ³⁾. يُعتقد أن له تأثيرًا على مكون الالتهاب الوعائي في ePVAC، ولكن هناك حاجة إلى تراكم المزيد من الأدلة في المستقبل.

أبلغ Dósa وآخرون (2025) عن استخدام غرسة ديكساميثازون داخل الجسم الزجاجي في حالات LHEP المصحوبة بـ ePVAC، مما أدى إلى نتائج طويلة الأمد أفضل من aflibercept³⁾.

---

8. المراجع

1. Notomi S, Kubo Y, Ishikawa K, Shiose S, Koh-Hei S. A Recurrent Case of Full-Thickness Macular Hole After Successful Closure With Primary Vitrectomy and Epiretinal Proliferation Embedding. Cureus. 2024;16(8):e66232. doi:10.7759/cureus.66232. PMID:39238726; PMCID:PMC11374924.
2. Dervenis N, Vagiakis I, Papadopoulou EP, Dervenis P, Sandinha T.. Combined Epiretinal Proliferation and Internal Limiting Membrane Inverted Flap for the Treatment of Large Macular Holes. Vision (Basel). 2024;8(4):63. doi:10.3390/vision8040063. PMID:39449396; PMCID:PMC11503290.
3. Dósa G, Fuller JM, Zetterberg M, Breimer M, Kalaboukhova L.. Long-term follow-up and treatment of lamellar hole-associated epiretinal proliferation presenting with exudative perivascular anomalous complex. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;40:102446. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102446. PMID:41140347; PMCID:PMC12547451.
4. Asaad SZ. Full-Thickness Macular Hole Progressing from Lamellar Macular Hole with Epiretinal Proliferation. Case reports in ophthalmology. 2021;12(1):134-141. doi:10.1159/000514526. PMID:33976670; PMCID:PMC8077453.
5. Watanabe M, Yokota H, Aso H, Hanazaki H, Hanaguri J, Yamagami S, Nagaoka T.. Development of Stage 4 Macular Hole after Spontaneous Closure in a Patient with Stage 2 Macular Hole and a Lamellar Macular Hole-Associated Epiretinal Proliferation. Case Rep Ophthalmol. 2021;12(2):481-484. doi:10.1159/000513132. PMID:34177545; PMCID:PMC8215963.
6. Fukushima M, Kato T, Hayashi A. Epiretinal proliferation embedding combined with internal limiting membrane flap inversion for secondary macular hole: Two case reports. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;29:101774. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101774. PMID:36544753; PMCID:PMC9761376.