Tăng sinh trước võng mạc

Điểm Chính Trong Nháy Mắt

Tóm Tắt Bệnh Này

• Tăng sinh trước võng mạc (ERP) là mô sợi tế bào hình thành trên bề mặt trong của võng mạc, kết hợp với lỗ hoàng điểm phân lớp (LMH) và lỗ hoàng điểm toàn bộ chiều dày (FTMH).
• Trên chụp cắt lớp quang học (OCT), nó được mô tả như một chất lấp đầy đẳng âm, không kèm dấu hiệu kéo, là điểm phân biệt quan trọng với màng trước võng mạc (ERM).
• Được cho là có nguồn gốc chủ yếu từ tế bào Müller, và chỉ xuất hiện trong điều kiện có khuyết tật ở lớp giữa võng mạc.
• ERP đơn thuần hầu như không gây triệu chứng chủ quan, và chỉ định phẫu thuật phụ thuộc vào bệnh nền (ví dụ FTMH).
• Phương pháp nhúng EP hoặc phương pháp vạt EP + màng giới hạn trong (ILM) cho FTMH mang lại tỷ lệ đóng tốt và cải thiện thị lực.
• Đã có báo cáo rằng loại bỏ ERP trước phẫu thuật FTMH có thể làm tăng nguy cơ tái mở, và trong những năm gần đây, các kỹ thuật phẫu thuật tận dụng ERP đang được chú ý.

1. Tăng sinh trước võng mạc là gì?

Tăng sinh trước võng mạc (Epiretinal Proliferation; ERP) là mô tế bào sợi được tìm thấy trên bề mặt trong của võng mạc. Các tên gọi cũ như “màng dày”, “ERM đặc” và “tăng sinh trước võng mạc liên quan đến lỗ hoàng điểm dạng phiến (LHEP)” từng được sử dụng lẫn lộn, nhưng vào năm 2020, Hubschman và cộng sự đã đề xuất thuật ngữ thống nhất là “tăng sinh trước võng mạc” ⁴⁾.

Khái niệm về ERP lần đầu tiên được báo cáo vào năm 2006 bởi Witkin và cộng sự sử dụng OCT độ phân giải siêu cao như một “màng dày”, và vào năm 2014, Pang và cộng sự đã đặt tên là “LHEP” do liên quan đến LMH⁴⁾. Các nghiên cứu sau đó cho thấy nó cũng liên quan đến FTMH và màng trước võng mạc (ERM), dẫn đến việc sử dụng tên gọi toàn diện hơn là ERP.

Có nhiều báo cáo về tần suất biến chứng của ERP. Tỷ lệ xuất hiện EP trong FTMH khác nhau giữa các báo cáo: Pang và cộng sự ghi nhận 8 mắt trong 99 mắt (8,0%), Lee và cộng sự ghi nhận 30 mắt trong 113 mắt (26,5%) ^{4, 6)}. Tỷ lệ xuất hiện EP trong LMH được Pang và cộng sự báo cáo là 60 mắt trong 197 mắt (30,5%) ⁴⁾. Trong những năm gần đây, đã có đề xuất phân loại LMH theo phân loại Govetto thành LMH co kéo kèm màng trước võng mạc và LMH thoái hóa kèm EP và khuyết vùng hình elip (EZ) ⁴⁾. Ngoài ra, trong định nghĩa mới của Hubschman và cộng sự (2020), đã có sự phân biệt khái niệm giữa LMH thực sự kèm khuyết mô và foveoschisis do màng trước võng mạc (lỗ giả co kéo) ⁴⁾.

Hiếm khi có báo cáo về các trường hợp kết hợp với phức hợp bất thường mạch máu quanh võng mạc (ePVAC) ³⁾.

Q ERP và ERM khác nhau như thế nào?

A

ERM được mô tả là lớp không đều, phản xạ cao, là màng co rút kèm kéo lưới. Trong khi ERP được mô tả là chất đồng nhất phản xạ trung bình, là mô thần kinh đệm không co rút, không kéo. Trong phẫu thuật, ERM trắng cứng, còn ERP là chất vàng mềm dính, khó bắt màu xanh trypan ⁴⁾. Xem thêm phần “Chẩn đoán và phương pháp xét nghiệm”.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Riêng ERP thường không có triệu chứng. Các triệu chứng bệnh nhân phàn nàn chủ yếu do bệnh nền kèm theo (LMH, FTMH, v.v.).

• Giảm thị lực: do thay đổi hình thái hố trung tâm từ bệnh nền.
• Rối loạn thị giác: phản ánh thay đổi cấu trúc hoàng điểm, nhưng đóng góp riêng của ERP là nhỏ.

Trong các báo cáo ca bệnh, ghi nhận giảm thị lực ở một phụ nữ 64 tuổi với thị lực tốt nhất có điều chỉnh (BCVA) 20/63¹⁾, và một nam giới 72 tuổi với BCVA 20/40 đến 20/50⁴⁾, cả hai đều do ảnh hưởng của FTMH hoặc LMH là bệnh nền.

Dấu hiệu lâm sàng

OCT đóng vai trò trung tâm trong chẩn đoán ERP. Các đặc điểm lâm sàng chính của ERP và màng trước võng mạc được trình bày dưới đây.

Dưới đây là tóm tắt so sánh lâm sàng giữa ERP và màng trước võng mạc.

Đặc điểm	ERP	Màng trước võng mạc
Phản xạ OCT	Đồng nhất/phản xạ trung bình	Phản xạ cao/không đều
Kéo võng mạc	Không	Có
Đặc điểm trong phẫu thuật	Vàng, mềm	Trắng, cứng

Chi tiết về kết quả OCT như sau:

• Chất đẳng phản xạ: Xuất hiện dưới dạng chất đồng nhất lấp đầy không gian. Một đường phản xạ cao mỏng cho thấy ranh giới với phía màng giới hạn trong ¹⁾.
• Tính liên tục với võng mạc trong: Có tính liên tục với vùng khuyết tật võng mạc giữa ⁴⁾.
• Không có dấu hiệu kéo: Không kèm theo kéo hoặc gấp võng mạc đặc trưng của ERM ⁴⁾.
• Khoang nang giảm âm không đều: Đôi khi có trong LHEP ³⁾.
• Không có dòng chảy trên OCTA: Không có tín hiệu dòng chảy trong EP ³⁾.

Q ERP có làm giảm thị lực không?

A

Riêng ERP không ảnh hưởng trực tiếp đáng kể đến thị lực. Giảm thị lực phụ thuộc vào mức độ nặng của LMH hoặc FTMH kèm theo. Tuy nhiên, LMH kèm ERP có xu hướng tiến triển thành FTMH, do đó việc theo dõi bệnh nền là quan trọng (xem phần «Sinh lý bệnh» để biết chi tiết).

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Một số giả thuyết đã được đề xuất về cơ chế hình thành ERP, nhưng giả thuyết nguồn gốc tế bào Müller hiện được ủng hộ nhiều nhất.

• Giả thuyết nguồn gốc tế bào Müller (chủ đạo): Tế bào Müller tăng sinh và di chuyển từ võng mạc giữa và xuất hiện trên bề mặt trong của võng mạc. Điều này phù hợp với các nghiên cứu mô học và kết quả OCT^{1, 4, 6)}.
• Giả thuyết nguồn gốc dịch kính: Các sợi collagen dịch kính đôi khi được tìm thấy trong EP, cho thấy khả năng có các thành phần có nguồn gốc từ dịch kính.
• Giả thuyết di chuyển RPE: RPE (biểu mô sắc tố võng mạc) tăng sinh và di chuyển qua một khiếm khuyết ở chỗ nối đoạn trong/ngoài.
• Cơ chế đặc biệt trong các trường hợp kết hợp ePVAC: Hoại tử tế bào Müller được cho là dẫn đến mất ổn định mạch máu³⁾. Cũng đã có báo cáo về khả năng có lutein và zeaxanthin trong EP³⁾.

Các yếu tố nguy cơ của ERP chưa được xác định rõ ràng, nhưng những yếu tố sau có thể liên quan.

• LMH (Lỗ hoàng điểm phân lớp)
• FTMH (Lỗ hoàng điểm toàn bộ chiều dày): đặc biệt là các trường hợp lớn và mạn tính
• Màng trước võng mạc
• Lỗ hoàng điểm mạn tính và to lớn ²⁾

Bổ sung chuyên môn

ERP được cho là chỉ xuất hiện trong điều kiện có khiếm khuyết ở võng mạc trung gian, và sự yếu kém cấu trúc của hoàng điểm được coi là điều kiện tiên quyết cho sự hình thành. Sự khác biệt bệnh lý chính là ERM là mô co rút chiếm ưu thế nguyên bào sợi cơ, trong khi ERP là mô thần kinh đệm không co rút.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Chẩn đoán ERP chủ yếu dựa trên SD-OCT (OCT miền phổ).

Kết quả OCT

• Chất lấp đầy đẳng phản xạ: Mô đồng nhất có phản xạ trung bình được mô tả trên bề mặt võng mạc bên trong¹⁾.
• Đường ranh giới tăng phản xạ: Một đường mỏng tăng phản xạ tồn tại ở ranh giới phía dịch kính của ERP¹⁾.
• Không có dấu hiệu kéo: Khác với ERM, không kèm theo kéo hoặc biến dạng võng mạc⁴⁾.

3 điểm phân biệt với ERM

Phân biệt với ERM rất quan trọng vì liên quan trực tiếp đến quyết định phác đồ điều trị⁴⁾.

1. Độ phản xạ OCT: ERP phản xạ trung bình đồng nhất, ERM phản xạ cao không đều
2. Dấu hiệu kéo: ERP không kéo, ERM có kéo và gấp võng mạc
3. Tính chất trong phẫu thuật: ERP chất màu vàng dính khó nhuộm xanh trypan, ERM trắng cứng

Chụp mạch cắt lớp quang học (OCTA)

Đã có báo cáo rằng không có tín hiệu dòng chảy máu trong EP trên OCTA, có thể được sử dụng hỗ trợ để phân biệt với tổn thương mạch máu ³⁾.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Không có phương pháp điều trị nội khoa nào cho riêng ERP, và cũng không có chỉ định phẫu thuật. Phẫu thuật được thực hiện để điều trị FTMH hoặc LMH kèm theo.

Nhúng EP

EP embedding là một kỹ thuật sử dụng ERP tích cực trong điều trị FTMH. EP được bóc tách theo hướng hướng tâm trong khi bảo tồn bản lề (hinge) ở rìa lỗ hoàng điểm, và EP được đẩy vào trong FTMH để lấp đầy ^{1, 6)}.

Notomi và cộng sự (2024) đã báo cáo một trường hợp đóng thành công lỗ hoàng điểm sau phẫu thuật cắt dịch kính lần đầu sử dụng kỹ thuật EP embedding, nhưng sau đó hình thành màng trước võng mạc hậu phẫu và EP tái xuất hiện, cuối cùng dẫn đến tái mở FTMH¹⁾. Thị lực tốt nhất có điều chỉnh cải thiện từ 20/63 lên 20/20 sau phẫu thuật đầu tiên, nhưng lực kéo do màng trước võng mạc được cho là yếu tố gây tái mở FTMH. Cần chú ý nguy cơ tái mở khi không bóc màng giới hạn trong¹⁾.

Phương pháp EP kết hợp vạt màng giới hạn trong lật ngược (phẫu thuật khuyến nghị)

Đây là phẫu thuật sử dụng EP làm chất độn mô đồng thời che phủ màng giới hạn trong dưới dạng vạt lật ngược. Hiệu quả hiệp đồng được kỳ vọng khi EP duy trì vị trí và màng giới hạn trong thúc đẩy lành thương và cung cấp thêm thể tích mô⁶⁾.

Dervenis và cộng sự (2024) đã thực hiện phương pháp EP kết hợp vạt màng giới hạn trong lật ngược trên 16 mắt có lỗ hoàng điểm lớn, đạt được đóng kín ở tất cả 16 mắt (100%)²⁾. Đường kính tối đa trung bình của lỗ là 707,63 μm. Thị lực chỉnh kính cải thiện đáng kể từ 1,11 logMAR trước phẫu thuật xuống 0,45 logMAR sau phẫu thuật.

Fukushima và cộng sự (2023) báo cáo áp dụng phương pháp nhúng EP kết hợp đảo ngược màng giới hạn trong trên hai trường hợp lỗ hoàng điểm thứ phát sau phẫu thuật cắt dịch kính, và đạt được đóng kín tốt⁶⁾.

So sánh kết quả phẫu thuật liên quan đến EP được trình bày dưới đây:

Phẫu thuật	Tỷ lệ đóng kín	Cải thiện thị lực
Nhúng EP	Báo cáo ca bệnh (tốt)	Thị lực tốt nhất có điều chỉnh 20/63→20/201)
EP + vạt màng giới hạn trong	16/16 ca (100%)2)	1.11→0.45 logMAR2)
Loại bỏ EP (cắt dịch kính + bóc màng giới hạn trong)	Báo cáo ca bệnh	20/50 → 20/254)

Loại bỏ EP (phương pháp truyền thống)

Trước đây, phương pháp được thực hiện là cắt dịch kính (PPV) + bóc EP + bóc màng giới hạn trong⁴⁾. Tuy nhiên, đã có chỉ ra rằng loại bỏ EP có thể làm tăng nguy cơ xảy ra FTMH sau phẫu thuật⁶⁾, và hiện nay đang có sự chuyển dịch sang phẫu thuật sử dụng ERP tích cực.

Điều trị các trường hợp có ePVAC

Trong các trường hợp ERP có kèm ePVAC, thuốc kháng VEGF (aflibercept) mang lại hiệu quả nhất định, nhưng có thể không đủ về lâu dài. Cấy ghép dexamethasone nội nhãn được báo cáo là hiệu quả hơn ³⁾.

Lưu ý điều trị

• Nếu bỏ qua bước bóc màng giới hạn trong trong quá trình nhúng EP, có nguy cơ tái phát FTMH sau phẫu thuật do hình thành màng trước võng mạc ¹⁾.
• Loại bỏ ERP trước phẫu thuật có thể làm tăng nguy cơ tái phát FTMH sau phẫu thuật ⁶⁾.
• Việc chủ động sử dụng EP (nhúng) đòi hỏi lựa chọn ca bệnh cẩn thận và cần được quyết định tại cơ sở chuyên khoa.

Q Có nên loại bỏ ERP bằng phẫu thuật hay để lại?

A

Theo kiến thức gần đây, có xu hướng sử dụng tích cực ERP như một mô hữu ích để thúc đẩy đóng FTMH. Các kết quả tốt đã được báo cáo, như đạt tỷ lệ đóng 100% với kỹ thuật EP embedding hoặc EP + vạt màng giới hạn trong²⁾, và hướng đi hiện tại là khuyến nghị sử dụng hơn là loại bỏ. Loại bỏ EP có thể làm tăng nguy cơ tái phát FTMH⁶⁾.

6. Sinh lý bệnh và Cơ chế phát sinh chi tiết

Bệnh lý của ERP được hiểu chủ yếu qua hành vi của tế bào Müller.

Thuyết nguồn gốc từ tế bào Müller

Giả thuyết được ủng hộ nhiều nhất hiện nay là các tế bào Müller tăng sinh và di chuyển từ các lớp võng mạc giữa (lớp nhân trong và lớp đám rối ngoài) để xuất hiện trên bề mặt võng mạc trong^{1, 4, 6)}. Quan sát thấy ERP chỉ xuất hiện trong điều kiện có khuyết tật ở các lớp võng mạc giữa ủng hộ giả thuyết này⁴⁾.

ERP khác biệt cơ bản về bản chất bệnh lý so với màng trước võng mạc hoàng điểm.

• ERP (Thần kinh đệm): Mô không co bóp, chủ yếu gồm tế bào Müller. Không gây kéo lưới võng mạc.
• Màng trước võng mạc (Xơ): Mô co bóp, chủ yếu gồm nguyên bào sợi cơ. Gây kéo và biến dạng võng mạc.

Mối quan hệ giữa ERP và FTMH

Có gợi ý rằng ERP có thể thúc đẩy đóng tự nhiên của FTMH⁵⁾. Mặt khác, có báo cáo cho rằng sự co bóp của màng trước võng mạc liên quan đến tái phát FTMH⁵⁾.

Watanabe và cộng sự (2021) báo cáo một trường hợp lỗ hoàng điểm giai đoạn 2 kèm LHEP, trong đó FTMH tự đóng rồi tiến triển thành FTMH giai đoạn 4⁵⁾. LMH kèm ERP có thể có xu hướng tiến triển thành FTMH.

Cơ chế tiến triển từ LMH sang FTMH

LMH kèm ERP (LMH thoái hóa) được chỉ ra có xu hướng tiến triển thành FTMH cao hơn so với LMH kèm ERM (LMH do co kéo) ⁴⁾. Khiếm khuyết lớp giữa võng mạc cho phép ERP xuất hiện, và khiếm khuyết này mở rộng dẫn đến tiến triển thành FTMH.

Bệnh lý đặc biệt ở các trường hợp kèm ePVAC

Ở các trường hợp kèm ePVAC (phức hợp bất thường quanh mạch máu), hoại tử tế bào Müller được cho là gây mất ổn định mạch máu xung quanh ³⁾. Khả năng EP chứa lutein và zeaxanthin cũng đã được báo cáo, và mối liên quan với sắc tố hoàng điểm đang được nghiên cứu ³⁾.

Q Có nguy cơ LMH tiến triển thành FTMH không?

A

LMH kèm ERP (LHEP) được cho là có xu hướng tiến triển thành FTMH, do đó cần theo dõi ⁴⁾. Theo phân loại Govetto, “LMH thoái hóa” kèm ERP có bệnh lý khác với “LMH do co kéo” kèm ERM, và nguy cơ tiến triển khác nhau. Khuyến cáo theo dõi thường xuyên các thay đổi hình thái bằng OCT.

---

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (Báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Dành cho bệnh nhân: Vui lòng đọc

Nội dung sau đây vẫn đang trong giai đoạn nghiên cứu hoặc thử nghiệm lâm sàng, không phải là phương pháp điều trị tiêu chuẩn có sẵn tại các bệnh viện thông thường. Đây là thông tin tham khảo dành cho chuyên gia về sự phát triển y tế trong tương lai.

Phát triển phương pháp vạt phức hợp EP + màng giới hạn trong

Dervenis và cộng sự (2024) báo cáo kết quả xuất sắc của phương pháp vạt lật EP + màng giới hạn trong, với tỷ lệ đóng 100% trên 16 mắt có FTMH lớn (MLD trung bình 707,63 μm) ²⁾. Trong khi phương pháp nhúng EP đơn thuần có nguy cơ tái mở ¹⁾, việc kết hợp màng giới hạn trong có thể mang lại sự đóng ổn định. Các nghiên cứu tiền cứu quy mô lớn trong tương lai được kỳ vọng để xác nhận.

Sử dụng EP trong lỗ hoàng điểm thứ phát

Hiệu quả của kỹ thuật nhúng EP (màng giới hạn trong) kết hợp với phương pháp đảo ngược màng giới hạn trong đối với lỗ hoàng điểm (MH) thứ phát sau phẫu thuật cắt dịch kính đã được báo cáo ⁶⁾, và được kỳ vọng áp dụng cho lỗ hoàng điểm khó điều trị.

Cấy ghép dexamethasone nội nhãn cho ePVAC

Trong các trường hợp ERP có biến chứng ePVAC, đã có báo cáo rằng cấy ghép dexamethasone nội nhãn hiệu quả hơn aflibercept ³⁾. Được cho là tác động lên thành phần viêm mạch máu của ePVAC, nhưng cần tích lũy thêm bằng chứng trong tương lai.

Dósa và cộng sự (2025) báo cáo sử dụng cấy ghép dexamethasone nội nhãn trong các trường hợp LHEP có biến chứng ePVAC, mang lại kết quả dài hạn tốt hơn so với aflibercept³⁾.

---

8. Tài liệu tham khảo

1. Notomi S, Kubo Y, Ishikawa K, Shiose S, Koh-Hei S. A Recurrent Case of Full-Thickness Macular Hole After Successful Closure With Primary Vitrectomy and Epiretinal Proliferation Embedding. Cureus. 2024;16(8):e66232. doi:10.7759/cureus.66232. PMID:39238726; PMCID:PMC11374924.
2. Dervenis N, Vagiakis I, Papadopoulou EP, Dervenis P, Sandinha T.. Combined Epiretinal Proliferation and Internal Limiting Membrane Inverted Flap for the Treatment of Large Macular Holes. Vision (Basel). 2024;8(4):63. doi:10.3390/vision8040063. PMID:39449396; PMCID:PMC11503290.
3. Dósa G, Fuller JM, Zetterberg M, Breimer M, Kalaboukhova L.. Long-term follow-up and treatment of lamellar hole-associated epiretinal proliferation presenting with exudative perivascular anomalous complex. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;40:102446. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102446. PMID:41140347; PMCID:PMC12547451.
4. Asaad SZ. Full-Thickness Macular Hole Progressing from Lamellar Macular Hole with Epiretinal Proliferation. Case reports in ophthalmology. 2021;12(1):134-141. doi:10.1159/000514526. PMID:33976670; PMCID:PMC8077453.
5. Watanabe M, Yokota H, Aso H, Hanazaki H, Hanaguri J, Yamagami S, Nagaoka T.. Development of Stage 4 Macular Hole after Spontaneous Closure in a Patient with Stage 2 Macular Hole and a Lamellar Macular Hole-Associated Epiretinal Proliferation. Case Rep Ophthalmol. 2021;12(2):481-484. doi:10.1159/000513132. PMID:34177545; PMCID:PMC8215963.
6. Fukushima M, Kato T, Hayashi A. Epiretinal proliferation embedding combined with internal limiting membrane flap inversion for secondary macular hole: Two case reports. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;29:101774. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101774. PMID:36544753; PMCID:PMC9761376.