Proliferación prerretiniana
Puntos clave de un vistazo
Sección titulada «Puntos clave de un vistazo»1. ¿Qué es la proliferación prerretiniana?
Sección titulada «1. ¿Qué es la proliferación prerretiniana?»La proliferación epirretiniana (Epiretinal Proliferation; ERP) es un tejido de células fibrosas que se encuentra en la superficie interna de la retina. Anteriormente se utilizaban términos como «membrana gruesa», «ERM densa» o «proliferación epirretiniana asociada a agujero laminar (LHEP)», pero en 2020 Hubschman y colaboradores propusieron el nombre unificado de «proliferación epirretiniana» 4).
El concepto de ERP fue reportado por primera vez en 2006 por Witkin y colaboradores como una «membrana gruesa» mediante OCT de alta resolución, y en 2014 Pang y colaboradores lo denominaron LHEP por su asociación con el agujero macular laminar (LMH) 4). Investigaciones posteriores revelaron que también se presenta en agujeros maculares de espesor total (FTMH) y en membranas epirretinianas (ERM), por lo que se adoptó el término más inclusivo de ERP.
Existen varios informes sobre la frecuencia de complicación de la ERP. La tasa de aparición de EP en FTMH varía según los informes: 8 de 99 ojos (8.0%) según Pang et al., y 30 de 113 ojos (26.5%) según Lee et al.4, 6). La tasa de aparición de EP en LMH es de 60 de 197 ojos (30.5%) según Pang et al.4). Recientemente, se ha propuesto clasificar la LMH según la clasificación de Govetto en LMH traccional asociada a membrana epirretiniana y LMH degenerativa con EP y defecto de la zona elipsoide (EZ)4). Además, en la nueva definición de Hubschman et al. (2020), se realizó una clarificación conceptual que distingue la verdadera LMH con defecto tisular de la foveosquisis por membrana epirretiniana (pseudoagujero traccional)4).
En raras ocasiones, también se han reportado casos de asociación con el complejo vascular perirretiniano anómalo (ePVAC)3).
La ERM se representa como una capa irregular hiperreflectiva y es una membrana contráctil que produce tracción retiniana. Por otro lado, la ERP se representa como un material homogéneo de reflectividad media y es un tejido glial no contráctil sin tracción. Intraoperatoriamente, la ERM es blanca y dura, mientras que la ERP es un material amarillo blando y adhesivo que se tiñe poco con azul tripán 4). Consulte también la sección «Diagnóstico y métodos de examen».
2. Principales síntomas y hallazgos clínicos
Sección titulada «2. Principales síntomas y hallazgos clínicos»Síntomas subjetivos
Sección titulada «Síntomas subjetivos»La ERP aislada suele ser asintomática. Los síntomas que refiere el paciente provienen principalmente de la enfermedad subyacente concomitante (LMH, FTMH, etc.).
- Disminución de la agudeza visual: asociada a cambios morfológicos de la fóvea debido a la enfermedad subyacente.
- Metamorfopsia: refleja cambios estructurales en la mácula, pero la contribución aislada de la ERP es escasa.
En informes de casos, se ha registrado una disminución de la agudeza visual, como una mejor agudeza visual corregida (BCVA) de 20/631) en una mujer de 64 años y de 20/40 a 20/504) en un hombre de 72 años, ambas debidas a la enfermedad subyacente de FTMH o LMH.
Hallazgos clínicos
Sección titulada «Hallazgos clínicos»La OCT desempeña un papel central en el diagnóstico de la ERP. A continuación se presentan las principales características clínicas de la ERP y la membrana epirretiniana.
A continuación se resume la comparación clínica entre la ERP y la membrana epirretiniana.
| Característica | ERP | Membrana epirretiniana |
|---|---|---|
| Reflectividad en OCT | Homogénea, reflectividad media | Alta reflectividad, irregular |
| Tracción retiniana | Ausente | Presente |
| Características intraoperatorias | Amarillo, blando | Blanco, duro |
Los detalles de los hallazgos de OCT son los siguientes.
- Sustancia isorreflectante: se visualiza como una sustancia homogénea que ocupa el espacio (space-filling). Una fina línea hiperreflectante delimita el borde con la membrana limitante interna1).
- Continuidad con la retina interna: presenta continuidad con el área de defecto de la retina media4).
- Ausencia de signos de tracción: no se acompaña de tracción ni pliegues retinianos característicos de la membrana epirretiniana (ERM)4).
- Espacios quísticos hipoecogénicos irregulares: pueden estar presentes dentro del LHEP3).
- Ausencia de flujo sanguíneo en OCTA: no se observa señal de flujo sanguíneo dentro del EP3).
El ERP por sí solo tiene un impacto directo mínimo en la agudeza visual. La disminución de la agudeza visual depende de la gravedad de la LMH o FTMH concomitante. Sin embargo, el ERP combinado con LMH tiende a progresar a FTMH, por lo que es importante el seguimiento de la enfermedad subyacente (para más detalles, consulte la sección «Fisiopatología»).
3. Causas y factores de riesgo
Sección titulada «3. Causas y factores de riesgo»En cuanto al mecanismo de formación de la ERP, se han propuesto varias hipótesis, pero la teoría del origen en las células de Müller es actualmente la más respaldada.
- Teoría del origen en las células de Müller (principal): las células de Müller de la retina media proliferan y migran, apareciendo en la superficie interna de la retina. Esto coincide con estudios histológicos y hallazgos de OCT1, 4, 6).
- Teoría del origen vítreo: a veces se observan fibras de colágeno vítreo dentro de la EP, lo que sugiere una posible mezcla de componentes de origen vítreo.
- Teoría de la migración del EPR: las células del EPR (epitelio pigmentario de la retina) proliferan y migran desde la zona de defecto de la unión IS/OS (unión del segmento interno y externo).
- Mecanismo especial en casos de ePVAC: se sugiere que la necrosis de las células de Müller conduce a la inestabilidad vascular3). También se ha informado que la EP puede contener luteína y zeaxantina3).
Los factores de riesgo de la ERP no están claramente establecidos, pero se relacionan los siguientes:
- LMH (agujero macular lamelar)
- FTMH (agujero macular de espesor total): especialmente casos grandes y crónicos
- Membrana epirretiniana macular
- Cronificación y agrandamiento del agujero macular 2)
4. Diagnóstico y métodos de exploración
Sección titulada «4. Diagnóstico y métodos de exploración»El diagnóstico de la ERP se basa principalmente en la SD-OCT (OCT de dominio espectral).
Hallazgos en la OCT
Sección titulada «Hallazgos en la OCT»- Material de relleno de espacio isorreflectante: se observa un tejido homogéneo de reflectancia media en la superficie de la retina interna1).
- Línea de alta reflectancia en el borde: existe una fina línea de alta reflectancia en el borde vítreo de la ERP1).
- Ausencia de signos de tracción: a diferencia de la ERM, no se acompaña de tracción ni deformación retiniana4).
3 puntos para el diagnóstico diferencial con ERM
Sección titulada «3 puntos para el diagnóstico diferencial con ERM»El diagnóstico diferencial con la ERM es importante porque determina directamente la estrategia de tratamiento4).
- Reflectividad en OCT: ERP es homogénea y de reflectividad media, ERM es hiperreflectiva irregular
- Hallazgos de tracción: ERP sin tracción, ERM con tracción y pliegues retinianos
- Características intraoperatorias: ERP es una sustancia amarilla adhesiva que se tiñe mal con azul tripán, ERM es blanca y dura
OCTA (Angiografía por Tomografía de Coherencia Óptica)
Sección titulada «OCTA (Angiografía por Tomografía de Coherencia Óptica)»Se ha reportado que en la OCTA no se detectan señales de flujo sanguíneo dentro del EP, lo que puede ser útil para diferenciarlo de lesiones vasculares 3).
5. Tratamiento estándar
Sección titulada «5. Tratamiento estándar»No existe tratamiento médico para el ERP aislado, ni indicación quirúrgica. La cirugía se realiza para tratar el FTMH o LMH asociados.
Incrustación del EP
Sección titulada «Incrustación del EP»El EP embedding es una técnica quirúrgica que utiliza activamente la EP en el tratamiento del FTMH. Se diseca la EP en dirección centrípeta mientras se preserva la bisagra en el borde del agujero macular, y se empuja la EP dentro del FTMH para rellenarlo1, 6).
Notomi et al. (2024) reportaron un caso en el que, tras lograr el cierre del agujero macular con vitrectomía primaria mediante EP embedding, se formó una membrana epirretiniana postoperatoria, la EP reapareció y finalmente el FTMH se reabrió1). En la cirugía inicial se obtuvo una mejoría de la mejor agudeza visual corregida de 20/63 a 20/20, pero se considera que la tracción por la membrana epirretiniana fue el factor de reapertura del FTMH. Se debe tener precaución ante el riesgo de reapertura cuando no se realiza el pelado de la membrana limitante interna1).
Técnica de EP + colgajo de membrana limitante interna (técnica recomendada)
Sección titulada «Técnica de EP + colgajo de membrana limitante interna (técnica recomendada)»Es una técnica que utiliza la EP como relleno tisular y cubre con un colgajo invertido de membrana limitante interna. Se espera un efecto sinérgico: la EP mantiene su posición y la membrana limitante interna promueve la cicatrización y aporta tejido adicional6).
Dervenis et al. (2024) realizaron EP + colgajo invertido de la membrana limitante interna en 16 ojos con FTMH grande, logrando el cierre en los 16 ojos (100%) 2). El diámetro máximo promedio (MLD) de los agujeros era de 707.63 μm. La mejor agudeza visual corregida mejoró significativamente de 1.11 logMAR preoperatorio a 0.45 logMAR postoperatorio.
Fukushima et al. (2023) informaron que realizaron EP embedding + inversión de la membrana limitante interna en 2 casos de agujero macular secundario después de vitrectomía, obteniendo un buen cierre 6).
A continuación se muestra una comparación de los resultados de las cirugías relacionadas con EP.
| Técnica quirúrgica | Tasa de cierre | Mejoría visual |
|---|---|---|
| Incrustación de EP | Reporte de caso (bueno) | Mejor agudeza visual corregida 20/63→20/201) |
| EP + colgajo de membrana limitante interna | 16/16 casos (100%)2) | 1.11→0.45 logMAR2) |
| Eliminación de EP (vitrectomía + desprendimiento de la membrana limitante interna) | Reporte de caso | 20/50 → 20/254) |
Eliminación de EP (método convencional)
Sección titulada «Eliminación de EP (método convencional)»Tradicionalmente se realizaba mediante vitrectomía (PPV) + eliminación de la EP + eliminación de la membrana limitante interna 4). Sin embargo, se ha señalado que la eliminación de la EP puede aumentar el riesgo de desarrollo de FTMH 6), y actualmente se está avanzando hacia técnicas que utilizan activamente la ERP.
Tratamiento de casos con ePVAC
Sección titulada «Tratamiento de casos con ePVAC»En los casos de ERP con ePVAC, los fármacos anti-VEGF (aflibercept) muestran cierto efecto, pero a largo plazo pueden ser insuficientes. Se ha reportado que el implante intravítreo de dexametasona es más efectivo 3).
Según hallazgos recientes, existe una tendencia a utilizar activamente la ERP como un tejido útil para promover el cierre de FTMH. Se han reportado buenos resultados, como una tasa de cierre del 100% con la técnica de EP embedding o EP + colgajo de membrana limitante interna 2), por lo que se recomienda su uso en lugar de la eliminación. La eliminación de la EP podría aumentar el riesgo de recurrencia de FTMH 6).
6. Fisiopatología y mecanismo detallado de la enfermedad
Sección titulada «6. Fisiopatología y mecanismo detallado de la enfermedad»La fisiopatología de la ERP se entiende principalmente a través del comportamiento de las células de Müller.
Teoría del origen en las células de Müller
Sección titulada «Teoría del origen en las células de Müller»La teoría más respaldada actualmente es que las células de Müller proliferan y migran desde la retina media (capa nuclear interna y capa plexiforme externa) hacia la superficie de la retina interna 1, 4, 6). El hallazgo de que los ERP solo aparecen bajo condiciones de defecto en la retina media apoya esta hipótesis 4).
Los ERP difieren fundamentalmente en carácter patológico de las membranas epirretinianas maculares.
- ERP (glial): Tejido no contráctil compuesto principalmente por células de Müller. No produce tracción retiniana.
- Membrana epirretiniana macular (fibrosa): Tejido contráctil compuesto principalmente por miofibroblastos. Causa tracción y deformación retiniana.
Relación entre ERP y FTMH
Sección titulada «Relación entre ERP y FTMH»Se ha sugerido que la ERP puede promover el cierre espontáneo del FTMH 5). Por otro lado, también se ha informado que la contracción de la membrana epirretiniana está involucrada en la reapertura del FTMH 5).
Watanabe et al. (2021) reportaron un caso en el que, después del cierre espontáneo de un FTMH en un paciente con agujero macular en etapa 2 y LHEP, el agujero progresó a un FTMH en etapa 45). Los LMH con ERP pueden tener tendencia a progresar a FTMH.
Mecanismo de progresión de LMH a FTMH
Sección titulada «Mecanismo de progresión de LMH a FTMH»Se ha señalado que el LMH asociado a ERP (LMH degenerativo) tiene una mayor tendencia a progresar a FTMH en comparación con el LMH asociado a ERM (LMH traccional) 4). Se infiere que un defecto en la retina media permite la aparición de ERP, y que la expansión de este defecto conduce a la progresión a FTMH.
Patología especial en casos con ePVAC
Sección titulada «Patología especial en casos con ePVAC»En casos con ePVAC (complejo perivascular anómalo), se sugiere que la necrosis de las células de Müller conduce a la inestabilidad vascular circundante 3). También se ha informado la posible presencia de luteína y zeaxantina dentro del EP, y se está investigando su relación con el pigmento macular 3).
Se ha sugerido que la LMH complicada con ERP (LHEP) tiende a progresar a FTMH, por lo que el seguimiento es importante 4). Según la clasificación de Govetto, la “LMH degenerativa” con ERP tiene una patología diferente a la “LMH traccional” con ERM, y su riesgo de progresión es diferente. Se recomienda la monitorización de los cambios morfológicos mediante OCT periódica.
7. Investigación reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)
Sección titulada «7. Investigación reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)»Desarrollo del método de colgajo compuesto de EP + membrana limitante interna
Sección titulada «Desarrollo del método de colgajo compuesto de EP + membrana limitante interna»El método de colgajo invertido de EP + membrana limitante interna de Dervenis et al. (2024) reportó resultados sobresalientes con cierre en el 100% (16/16 ojos) de agujeros maculares grandes (MLD promedio 707.63 μm) 2). Mientras que el método de incrustación de EP solo conlleva riesgo de reapertura 1), la combinación con la membrana limitante interna sugiere la posibilidad de un cierre estable. Se espera su validación mediante futuros estudios prospectivos a gran escala.
Uso de EP en agujeros maculares secundarios
Sección titulada «Uso de EP en agujeros maculares secundarios»Se ha informado la efectividad del método de embedding de EP (membrana limitante interna) combinado con inversión de la membrana limitante interna para el MH (agujero macular) secundario que ocurre después de la vitrectomía6), y se espera su aplicación en agujeros maculares refractarios.
Implante intravítreo de dexametasona para ePVAC
Sección titulada «Implante intravítreo de dexametasona para ePVAC»En casos de ERP complicados con ePVAC, se ha reportado que el implante intravítreo de dexametasona es más efectivo que aflibercept 3). Se considera que actúa sobre el componente de inflamación vascular de la ePVAC, pero se necesita acumular más evidencia en el futuro.
Dósa et al. (2025) informaron el uso de un implante intravítreo de dexametasona en un caso de LHEP complicado con ePVAC, obteniendo una evolución a largo plazo más favorable que con aflibercept3).
8. Referencias
Sección titulada «8. Referencias»- Notomi S, Kubo Y, Ishikawa K, Shiose S, Koh-Hei S. A Recurrent Case of Full-Thickness Macular Hole After Successful Closure With Primary Vitrectomy and Epiretinal Proliferation Embedding. Cureus. 2024;16(8):e66232. doi:10.7759/cureus.66232. PMID:39238726; PMCID:PMC11374924.
- Dervenis N, Vagiakis I, Papadopoulou EP, Dervenis P, Sandinha T.. Combined Epiretinal Proliferation and Internal Limiting Membrane Inverted Flap for the Treatment of Large Macular Holes. Vision (Basel). 2024;8(4):63. doi:10.3390/vision8040063. PMID:39449396; PMCID:PMC11503290.
- Dósa G, Fuller JM, Zetterberg M, Breimer M, Kalaboukhova L.. Long-term follow-up and treatment of lamellar hole-associated epiretinal proliferation presenting with exudative perivascular anomalous complex. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;40:102446. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102446. PMID:41140347; PMCID:PMC12547451.
- Asaad SZ. Full-Thickness Macular Hole Progressing from Lamellar Macular Hole with Epiretinal Proliferation. Case reports in ophthalmology. 2021;12(1):134-141. doi:10.1159/000514526. PMID:33976670; PMCID:PMC8077453.
- Watanabe M, Yokota H, Aso H, Hanazaki H, Hanaguri J, Yamagami S, Nagaoka T.. Development of Stage 4 Macular Hole after Spontaneous Closure in a Patient with Stage 2 Macular Hole and a Lamellar Macular Hole-Associated Epiretinal Proliferation. Case Rep Ophthalmol. 2021;12(2):481-484. doi:10.1159/000513132. PMID:34177545; PMCID:PMC8215963.
- Fukushima M, Kato T, Hayashi A. Epiretinal proliferation embedding combined with internal limiting membrane flap inversion for secondary macular hole: Two case reports. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;29:101774. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101774. PMID:36544753; PMCID:PMC9761376.