Proliferasyon öncesi retina
Bir bakışta önemli noktalar
Section titled “Bir bakışta önemli noktalar”1. Epiretinal Proliferasyon Nedir?
Section titled “1. Epiretinal Proliferasyon Nedir?”Epiretinal Proliferasyon (ERP), retina iç yüzeyinde görülen fibröz hücre dokusudur. Eski adlandırmalar arasında “thick membrane”, “dense ERM”, “lamellar hole-associated epiretinal proliferation (LHEP)” gibi terimler bulunmaktaydı, ancak 2020 yılında Hubschman ve arkadaşları “epiretinal proliferation” olarak birleştirici bir adlandırma önermiştir 4).
ERP kavramı ilk kez 2006 yılında Witkin ve arkadaşları tarafından ultra yüksek çözünürlüklü OCT ile “kalın membran” olarak rapor edilmiş ve 2014 yılında Pang ve arkadaşları LMH ile ilişkisinden dolayı “LHEP” olarak adlandırmıştır 4). Daha sonraki çalışmalar FTMH ve epiretinal membran (ERM) ile de birliktelik gösterebileceğini ortaya koymuş ve daha kapsayıcı bir terim olan ERP kullanılmaya başlanmıştır.
ERP’nin görülme sıklığı hakkında çeşitli raporlar bulunmaktadır. FTMH’de EP görülme oranı Pang ve ark. tarafından 99 gözde 8 göz (%8,0), Lee ve ark. tarafından 113 gözde 30 göz (%26,5) olarak bildirilmiş olup raporlar arasında farklılık vardır4, 6). LMH’de EP görülme oranı Pang ve ark. tarafından 197 gözde 60 göz (%30,5) olarak bildirilmiştir4). Son yıllarda LMH’nin Govetto sınıflamasına göre, epiretinal membran ile birlikte traksiyonel LMH ve EP ile birlikte elipsoid zon (EZ) defekti olan dejeneratif LMH olarak ikiye ayrılması önerilmektedir4). Ayrıca Hubschman ve ark. (2020) tarafından yapılan yeni tanımda, doku defekti olan gerçek LMH ile epiretinal membran foveoskizisi (traksiyonel psödohole) arasında ayrım yapılmıştır4).
Nadiren retinal perivasküler anormal kompleks (ePVAC) ile birliktelik de bildirilmiştir3).
ERM, yüksek reflektif düzensiz bir tabaka olarak görüntülenir ve retina traksiyonuna neden olan kontraktil bir membrandır. ERP ise homojen orta reflektif bir madde olarak görüntülenir ve traksiyon oluşturmayan nonkontraktil glial dokudur. Cerrahi bulgular olarak da ERM beyaz ve sert iken, ERP yapışkan, sarı ve yumuşak bir maddedir ve tripan mavisi ile zor boyanmasıyla farklılık gösterir 4). Ayrıntılar için “Tanı ve İnceleme Yöntemleri” bölümüne bakınız.
2. Başlıca Belirtiler ve Klinik Bulgular
Section titled “2. Başlıca Belirtiler ve Klinik Bulgular”Hastanın Şikayetleri
Section titled “Hastanın Şikayetleri”Tek başına ERP genellikle asemptomatiktir. Hastaların bildirdiği belirtiler, eşlik eden altta yatan hastalıklardan (LMH, FTMH vb.) kaynaklanır.
- Görme keskinliğinde azalma: Altta yatan hastalığa bağlı fovea morfolojisindeki değişikliklerle birlikte.
- Metamorfopsi: Makula bölgesindeki yapısal değişiklikleri yansıtır, ancak ERP’nin tek başına katkısı azdır.
Vaka raporlarında, 64 yaşında bir kadında en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (BCVA) 20/631), 72 yaşında bir erkekte ise en iyi düzeltilmiş görme keskinliği 20/40-20/504) olarak kaydedilmiştir; ancak her iki durumda da görme azalması, altta yatan FTMH veya LMH hastalığının etkisinden kaynaklanmaktadır.
Klinik Bulgular
Section titled “Klinik Bulgular”OCT, ERP tanısında merkezi bir rol oynar. ERP ve epiretinal membranın başlıca klinik özellikleri aşağıda gösterilmiştir.
ERP ve epiretinal membranın klinik karşılaştırması aşağıda özetlenmiştir.
| Özellik | ERP | Epiretinal membran |
|---|---|---|
| OCT yansıması | Homojen, orta yansıma | Yüksek yansıma, düzensiz |
| Retina traksiyonu | Yok | Var |
| Ameliyat sırasındaki özellik | Sarı, yumuşak | Beyaz, sert |
OCT bulgularının detayları aşağıdaki gibidir.
- Eş-reflektif madde: boşluk dolduran homojen bir madde olarak görüntülenir. İnce, yüksek yansıtıcı bir çizgi, iç limitan membran tarafındaki sınırı gösterir1).
- İç retina ile süreklilik: Orta retina defekt bölgesi ile süreklilik gösterir4).
- Traksiyon bulgularının yokluğu: ERM’ye özgü retina traksiyonu ve kıvrılması eşlik etmez4).
- Düzensiz düşük yansıtıcı kistik boşluklar: LHEP içinde bulunabilir3).
- OCTA’da kan akışı yok: EP içinde kan akış sinyali saptanmaz3).
ERP tek başına görme üzerinde doğrudan hafif bir etkiye sahiptir. Görme azalması, eşlik eden LMH veya FTMH’nin şiddetine bağlıdır. Ancak ERP ile birlikte görülen LMH, FTMH’ye ilerleme eğilimindedir ve altta yatan hastalığın takibi önemlidir (ayrıntılar için “Patofizyoloji” bölümüne bakın).
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”ERP’nin oluşum mekanizması hakkında birden fazla hipotez öne sürülmüş olmakla birlikte, Müller hücre kaynaklı teori şu anda en çok desteklenenidir.
- Müller hücre kaynaklı teori (ana akım): Orta retina tabakasından Müller hücrelerinin çoğalıp göç ederek retina iç yüzeyinde ortaya çıktığını öne sürer. Histolojik çalışmalar ve OCT bulguları ile uyumludur1, 4, 6).
- Vitreus kaynaklı teori: EP içinde vitreus kollajen liflerinin tespit edilebilmesi, vitreus kaynaklı bileşenlerin karışmış olabileceğini düşündürmektedir.
- RPE göç teorisi: IS/OS bağlantısındaki (iç segment-dış segment birleşimi) defektten RPE’nin (retina pigment epiteli) çoğalıp göç ettiğini öne sürer.
- ePVAC ile birlikte görülen vakalarda özel mekanizma: Müller hücre nekrozunun vasküler instabiliteye yol açtığı öne sürülmektedir3). Ayrıca, EP içinde lutein ve zeaksantin bulunabileceği de rapor edilmiştir3).
ERP’nin risk faktörleri kesin olarak belirlenmemiş olsa da, aşağıdakiler ilişkili bulunmuştur.
- LMH (laminer makula deliği)
- FTMH (tam kat makula deliği): özellikle büyük ve kronik vakalar
- Epiretinal membran
- Makula deliğinin kronikleşmesi ve büyümesi 2)
4. Tanı ve Test Yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve Test Yöntemleri”ERP tanısında SD-OCT (Spektral OCT) merkezi rol oynar.
OCT Bulguları
Section titled “OCT Bulguları”- Ekojenite boşluğu dolduran madde: İç retina yüzeyinde homojen, orta ekojenitede doku görülür1).
- Yüksek yansıtıcı sınır çizgisi: ERP’nin vitreus tarafındaki sınırında ince, yüksek yansıtıcı bir çizgi bulunur1).
- Traction bulgularının olmaması: ERM’den farklı olarak, retina traksiyonu veya deformasyonu eşlik etmez4).
ERM’den ayırt etmek için 3 nokta
Section titled “ERM’den ayırt etmek için 3 nokta”ERM’den ayırt etmek, tedavi stratejisinin belirlenmesiyle doğrudan ilişkili olduğu için önemlidir4).
- OCT yansıması: ERP homojen orta yansıma, ERM düzensiz yüksek yansıma
- Traksiyon bulgusu: ERP’de traksiyon yok, ERM’de traksiyon ve retina kıvrılması var
- Cerrahi sırasında özellik: ERP yapışkan sarı madde, tripan mavisi ile zor boyanır; ERM beyaz sert
OCTA (Optik Koherens Tomografi Anjiyografi)
Section titled “OCTA (Optik Koherens Tomografi Anjiyografi)”OCTA’da EP içinde kan akış sinyali olmadığı bildirilmiştir ve bu, vasküler lezyonlardan ayırt etmeye yardımcı olarak kullanılabilir 3).
5. Standart Tedavi Yöntemleri
Section titled “5. Standart Tedavi Yöntemleri”ERP’nin tek başına medikal tedavisi yoktur ve cerrahi endikasyonu da yoktur. Cerrahi, eşlik eden FTMH veya LMH tedavisi için yapılır.
EP embedding
Section titled “EP embedding”EP embedding, ERP’nin FTMH tedavisinde aktif olarak kullanıldığı bir cerrahi tekniktir. EP afferent yönde diseke edilirken makula deliği kenarındaki hinge (menteşe kısmı) korunur ve EP, FTMH içine itilerek doldurulur1, 6).
Notomi ve ark. (2024), EP embedding kullanılarak yapılan ilk vitrektomi ameliyatında makula deliğinin kapanması sağlandıktan sonra, ameliyat sonrası epiretinal membran oluşumu ve EP’nin yeniden ortaya çıkması sonucu FTMH’nin tekrar açıldığı bir olgu bildirmiştir1). İlk ameliyatta en iyi düzeltilmiş görme keskinliği 20/63’ten 20/20’ye yükselmiş, ancak epiretinal membran traksiyonunun FTMH’nin tekrar açılmasına neden olduğu düşünülmüştür. İç limitan membran soyulmaması durumunda nüks riskine dikkat edilmelidir1).
EP + İç Limitan Membran Flep Yöntemi (Önerilen Cerrahi Teknik)
Section titled “EP + İç Limitan Membran Flep Yöntemi (Önerilen Cerrahi Teknik)”EP’nin doku dolgu maddesi olarak kullanıldığı ve iç limitan membranın inverted flap (ters çevrilmiş flep) olarak üzerini örttüğü bir cerrahi tekniktir. EP’nin yerinde kalması ve iç limitan membranın iyileşmeyi hızlandırması ile ek doku sağlaması arasında sinerjik bir etki beklenmektedir6).
Dervenis ve ark. (2024), EP + internal limiting membrane inverted flap yöntemini 16 gözdeki büyük FTMH’ye uygulamış ve 16 gözün tamamında (%100) kapanma sağlamıştır2). Ortalama maksimum çap (MLD) 707.63 μm olan büyük bir delikti. En iyi düzeltilmiş görme keskinliği, ameliyat öncesi 1.11 logMAR’dan ameliyat sonrası 0.45 logMAR’a anlamlı şekilde iyileşti.
Fukushima ve ark. (2023), vitrektomi sonrası oluşan iki sekonder makula deliği vakasında EP embedding + internal limiting membrane inversiyon yöntemini uygulamış ve iyi kapanma elde edildiğini bildirmiştir6).
EP ile ilgili cerrahi sonuçların karşılaştırması aşağıda gösterilmiştir.
| Cerrahi yöntem | Kapanma oranı | Görme iyileşmesi |
|---|---|---|
| EP gömme | Vaka raporu (iyi) | En iyi düzeltilmiş görme keskinliği 20/63→20/201) |
| EP + iç limitan membran flebi | 16/16 vaka (%100)2) | 1.11→0.45 logMAR2) |
| EP çıkarılması (vitrektomi + ILM soyulması) | Vaka raporu | 20/50 → 20/254) |
EP çıkarılması (geleneksel yöntem)
Section titled “EP çıkarılması (geleneksel yöntem)”Geleneksel olarak vitrektomi (PPV) + EP soyulması + internal limitan membran soyulması yöntemi uygulanıyordu4). Ancak EP çıkarılmasının FTMH sonrası gelişme riskini artırabileceği belirtilmiş6) ve günümüzde ERP’nin aktif olarak kullanıldığı cerrahi yöntemlere geçiş devam etmektedir.
ePVAC Komplikasyonlu Olguların Tedavisi
Section titled “ePVAC Komplikasyonlu Olguların Tedavisi”ePVAC ile komplike olan ERP olgularında anti-VEGF ilaç (aflibercept) ile belirli bir etki elde edilse de, uzun vadede etkinin yetersiz olduğu durumlar olabilir. Deksametazon intravitreal implantının daha etkili olduğu bildirilmiştir3).
Son yıllardaki bilgiler, ERP’nin FTMH kapanmasını destekleyen yararlı bir doku olarak aktif şekilde kullanılma eğiliminde olduğunu göstermektedir. EP gömme ve EP + iç sınırlayıcı membran flep yöntemi %100 kapanma oranına ulaşarak iyi sonuçlar bildirilmiştir 2), aksine çıkarmadan ziyade kullanımı önerilmektedir. EP çıkarılması FTMH nüks riskini artırabilir 6).
6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması”ERP’nin patofizyolojisi, Müller hücrelerinin davranışı etrafında anlaşılır.
Müller Hücresi Köken Teorisi
Section titled “Müller Hücresi Köken Teorisi”Şu anda en çok desteklenen teori, orta retina (iç nükleer tabaka ve dış pleksiform tabaka) kaynaklı Müller hücrelerinin çoğalıp göç ederek iç retina yüzeyinde ortaya çıkmasıdır1, 4, 6). ERP’nin yalnızca orta retinada defekt olduğu durumlarda ortaya çıktığı bulgusu bu hipotezi desteklemektedir4).
ERP, epiretinal membran ile patofizyolojik olarak temelde farklıdır.
- ERP (glial): Müller hücrelerinin baskın olduğu, büzüşmeyen doku. Retinal traksiyona neden olmaz.
- Epiretinal membran (fibröz): Miyofibroblastların baskın olduğu, büzüşen doku. Retinal traksiyon ve deformasyona neden olur.
ERP ve FTMH arasındaki ilişki
Section titled “ERP ve FTMH arasındaki ilişki”ERP’nin FTMH’nin kendiliğinden kapanmasını teşvik edebileceği öne sürülmüştür5). Öte yandan, epiretinal membranın kasılmasının FTMH’nin yeniden açılmasında rol oynadığına dair raporlar da bulunmaktadır5).
Watanabe ve ark. (2021), evre 2 makula deliği ile LHEP’nin birlikte görüldüğü bir olguda FTMH’nin kendiliğinden kapandıktan sonra evre 4 FTMH’ye ilerlediğini bildirmiştir5). ERP ile birlikte görülen LMH, FTMH’ye ilerleme eğiliminde olabilir.
LMH’den FTMH’ye ilerleme mekanizması
Section titled “LMH’den FTMH’ye ilerleme mekanizması”ERP ile birlikte görülen LMH’nin (dejeneratif LMH), ERM ile birlikte görülen LMH’ye (traksiyonel LMH) kıyasla FTMH’ye ilerleme eğiliminin daha yüksek olduğu belirtilmiştir4). Orta retina tabakasındaki defektin ERP’nin ortaya çıkmasına izin verdiği ve bu defektin genişlemesiyle FTMH’ye ilerlediği mekanizma öne sürülmektedir.
ePVAC ile Birlikte Görülen Olguların Özel Patofizyolojisi
Section titled “ePVAC ile Birlikte Görülen Olguların Özel Patofizyolojisi”ePVAC (perivasküler anormal kompleks) ile birlikte görülen olgularda, Müller hücre nekrozunun çevredeki damar instabilitesine yol açtığı düşünülmektedir3). EP içinde lutein ve zeaksantin bulunabileceği de rapor edilmiş olup, makula pigmenti ile ilişkisi araştırılmaktadır3).
ERP (LHEP) ile birlikte görülen LMH’nin FTMH’ye ilerleme eğilimi gösterdiği düşünülmektedir ve takip önemlidir 4). Govetto sınıflamasına göre ERP ile birlikte olan “dejeneratif LMH”, ERM ile birlikte olan “traksiyonel LMH”den farklı bir patolojiye sahiptir ve ilerleme riski farklıdır. Düzenli OCT incelemeleri ile morfolojik değişikliklerin izlenmesi önerilir.
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifler (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)
Section titled “7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifler (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)”EP + İç Sınırlayıcı Membran Kompleks Flep Yönteminin Gelişimi
Section titled “EP + İç Sınırlayıcı Membran Kompleks Flep Yönteminin Gelişimi”Dervenis ve ark. (2024) tarafından bildirilen EP + iç sınırlayıcı membran inverted flep yöntemi, büyük FTMH’li (ortalama MLD 707.63 μm) 16 gözün tamamında (%100) kapanma gibi üstün bir sonuç rapor etmiştir2). EP tek başına gömme yönteminin yeniden açılma riski taşımasına karşın1), iç sınırlayıcı membranın eklenmesiyle stabil kapanma sağlanabileceği öne sürülmektedir. Gelecekteki büyük ölçekli prospektif çalışmalarla doğrulanması beklenmektedir.
Sekonder Makula Deliklerinde EP Kullanımı
Section titled “Sekonder Makula Deliklerinde EP Kullanımı”Vitrektomi sonrası oluşan sekonder MH (makula deliği) için EP embedding + internal limitan membran inversiyon yönteminin etkinliği bildirilmiş olup6), tedaviye dirençli makula deliklerinde uygulanması beklenmektedir.
ePVAC’ye deksametazon intravitreal implant
Section titled “ePVAC’ye deksametazon intravitreal implant”ePVAC ile komplike ERP vakalarında, deksametazon intravitreal implantının afliberceptten daha etkili olduğu bildirilmiştir3). ePVAC’ın vasküler inflamasyon bileşenine etki ettiği düşünülmekle birlikte, gelecekte kanıt birikimi gereklidir.
Dósa ve ark. (2025), ePVAC ile komplike olan LHEP olgularında deksametazon intravitreal implant kullanarak afliberceptten daha iyi uzun dönem sonuçlar elde edildiğini bildirmiştir3).
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- Notomi S, Kubo Y, Ishikawa K, Shiose S, Koh-Hei S. A Recurrent Case of Full-Thickness Macular Hole After Successful Closure With Primary Vitrectomy and Epiretinal Proliferation Embedding. Cureus. 2024;16(8):e66232. doi:10.7759/cureus.66232. PMID:39238726; PMCID:PMC11374924.
- Dervenis N, Vagiakis I, Papadopoulou EP, Dervenis P, Sandinha T.. Combined Epiretinal Proliferation and Internal Limiting Membrane Inverted Flap for the Treatment of Large Macular Holes. Vision (Basel). 2024;8(4):63. doi:10.3390/vision8040063. PMID:39449396; PMCID:PMC11503290.
- Dósa G, Fuller JM, Zetterberg M, Breimer M, Kalaboukhova L.. Long-term follow-up and treatment of lamellar hole-associated epiretinal proliferation presenting with exudative perivascular anomalous complex. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;40:102446. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102446. PMID:41140347; PMCID:PMC12547451.
- Asaad SZ. Full-Thickness Macular Hole Progressing from Lamellar Macular Hole with Epiretinal Proliferation. Case reports in ophthalmology. 2021;12(1):134-141. doi:10.1159/000514526. PMID:33976670; PMCID:PMC8077453.
- Watanabe M, Yokota H, Aso H, Hanazaki H, Hanaguri J, Yamagami S, Nagaoka T.. Development of Stage 4 Macular Hole after Spontaneous Closure in a Patient with Stage 2 Macular Hole and a Lamellar Macular Hole-Associated Epiretinal Proliferation. Case Rep Ophthalmol. 2021;12(2):481-484. doi:10.1159/000513132. PMID:34177545; PMCID:PMC8215963.
- Fukushima M, Kato T, Hayashi A. Epiretinal proliferation embedding combined with internal limiting membrane flap inversion for secondary macular hole: Two case reports. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;29:101774. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101774. PMID:36544753; PMCID:PMC9761376.