망막전증식

한눈에 보는 포인트

이 질환의 요점

• 망막전증식(ERP)은 망막 내표면에 발생하는 섬유세포 조직으로, 층판황반원공(LMH)이나 전층황반원공(FTMH)에 합병됩니다.
• 광간섭단층촬영(OCT)에서 등반사성의 공간 충전 물질로 나타나며, 견인 소견을 동반하지 않는 점이 황반전막(ERM)과의 중요한 감별점입니다.
• 주로 뮐러 세포에서 유래한 것으로 생각되며, 중간망막의 결손이 있는 조건에서만 나타납니다.
• ERP 단독으로는 자각 증상이 거의 없으며, 수술 적응증은 기저 질환(FTMH 등)에 의존합니다.
• FTMH에 대한 EP embedding법이나 EP+내경계막(ILM) 플랩법은 높은 폐쇄율과 시력 개선을 가져옵니다.
• FTMH 수술 전에 ERP를 제거하면 재개방 위험이 증가할 수 있다는 보고가 있으며, 최근에는 ERP를 적극 활용하는 수술법이 주목받고 있습니다.

1. 망막전증식이란

망막전증식(Epiretinal Proliferation; ERP)은 망막 내표면에서 관찰되는 섬유세포 조직이다. 과거에는 ‘thick membrane’, ‘dense ERM’, ‘lamellar hole-associated epiretinal proliferation(LHEP)’ 등의 명칭이 혼용되었으나, 2020년 Hubschman 등이 ‘epiretinal proliferation’으로 통일 명칭을 제안하였다⁴⁾.

ERP의 개념은 2006년 Witkin 등이 초고해상도 OCT에서 ‘두꺼운 막’으로 처음 보고하였고, 2014년 Pang 등이 LMH와의 연관성에서 ‘LHEP’로 명명하였다⁴⁾. 이후 연구에서 FTMH나 황반전막(ERM)에도 합병되는 것으로 밝혀져, 더 포괄적인 명칭인 ERP가 사용되게 되었다.

ERP의 합병 빈도에 대해서는 여러 보고가 있습니다. FTMH에서 EP 출현율은 Pang 등 99안 중 8안(8.0%), Lee 등 113안 중 30안(26.5%)으로 보고에 따라 차이가 있습니다^{4, 6)}. LMH에서 EP 출현율은 Pang 등 197안 중 60안(30.5%)으로 알려져 있습니다⁴⁾. 최근에는 LMH를 Govetto 분류에 따라 황반전막이 동반된 견인성 LMH와 EP가 동반되고 타원체대(EZ) 결손을 수반하는 변성성 LMH로 구분하는 것이 제안되고 있습니다⁴⁾. 또한 Hubschman 등(2020)의 새로운 정의에서는 조직 결손을 동반한 진성 LMH와 황반전막 foveoschisis(견인성 가성 열공)를 구별하는 개념 정리가 이루어졌습니다⁴⁾.

드물게 망막주변혈관이상복합체(ePVAC)와의 합병 예도 보고되고 있습니다³⁾.

Q ERP와 ERM은 어떻게 다른가요?

A

ERM은 고반사 불규칙층으로 묘사되며, 망막 견인을 동반하는 수축성 막입니다. 반면 ERP는 균질한 중간 반사 물질로 묘사되며, 견인을 동반하지 않는 비수축성 신경교 조직입니다. 수술 소견으로도 ERM이 흰색의 단단한 물질인 반면, ERP는 점착성이 있는 노란색의 부드러운 물질이며, 트리판 블루로 염색이 잘 되지 않는 점이 다릅니다⁴⁾. 자세한 내용은 「진단 및 검사 방법」 항목도 참조하십시오.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

ERP 단독으로는 일반적으로 무증상입니다. 환자가 호소하는 증상은 합병된 기저 질환(LMH, FTMH 등)에서 비롯된 것이 주를 이룹니다.

• 시력 저하: 기저 질환에 의한 중심와 형태 변화에 동반됨.
• 변시증: 황반부 구조 변화를 반영하나, ERP 단독에 의한 기여는 적음.

증례 보고에서는 64세 여성에서 최대교정시력(BCVA) 20/63¹⁾, 72세 남성에서 최대교정시력 20/40~20/50⁴⁾ 등의 시력 저하가 기록되었으나, 모두 기저 질환으로서의 FTMH 또는 LMH의 영향에 의한 것임.

임상 소견

OCT는 ERP 진단에 핵심적인 역할을 합니다. ERP와 황반전막의 주요 임상 특징은 다음과 같습니다.

ERP와 황반전막의 임상 비교를 아래에 정리합니다.

특징	ERP	황반전막
OCT 반사성	균질·중간 반사	고반사·불규칙
망막 견인	없음	있음
수술 중 특성	노란색·연질	흰색·경질

OCT 소견의 세부 사항은 다음과 같다.

• 등반사성 물질: space-filling(공간 충전성)의 균질한 물질로 묘사됨. 얇은 고반사 라인이 내경계막 쪽과의 경계를 나타냄¹⁾.
• 내망막과의 연속성: 중층 망막의 결손 부위와 연속성을 가짐⁴⁾.
• 견인 소견의 부재: ERM에 특징적인 망막 견인·꺾임을 동반하지 않음⁴⁾.
• 불규칙한 저반사 낭포강: LHEP 내에 포함될 수 있음³⁾.
• OCTA에서 무혈류: EP 내에 혈류 신호가 보이지 않음³⁾.

Q ERP가 있으면 시력이 저하되는가?

A

ERP 단독으로는 시력에 직접적인 영향이 경미하다. 시력 저하는 동반된 LMH나 FTMH의 중증도에 의존한다. 단, ERP를 동반한 LMH는 FTMH로 진행하는 경향이 있어 기저 질환의 경과 관찰이 중요하다 (자세한 내용은 「병태생리학」 항목 참조).

3. 원인 및 위험 요인

ERP의 발생 기전에 대해서는 여러 가설이 제시되고 있지만, 뮐러 세포 유래설이 현재 가장 지지받고 있습니다.

• 뮐러 세포 유래설 (주류): 중간 망막에서 뮐러 세포가 증식 및 이동하여 망막 내표면에 나타난다는 가설입니다. 조직학적 연구 및 OCT 소견과 일치합니다^{1, 4, 6)}.
• 유리체 기원설: EP 내에 유리체 콜라겐 섬유가 확인되는 경우가 있어 유리체 유래 성분이 혼재되어 있을 가능성이 있습니다.
• RPE 이동설: IS/OS 접합부 결손 부위에서 RPE(망막색소상피)가 증식 및 이동한다는 가설입니다.
• ePVAC 합병 시 특수 기전: 뮐러 세포 괴사가 혈관 불안정화를 초래할 수 있다고 제시되었다³⁾. 또한 EP 내에 루테인과 제아잔틴이 포함될 가능성도 보고되었다³⁾.

ERP의 위험 인자는 명확히 확립되지 않았으나, 다음이 관련된다.

• LMH(층판 황반원공)
• FTMH(전층 황반원공): 특히 대형·만성 예
• 황반전막
• 황반원공의 만성화·대형화²⁾

전문적 보충

ERP는 중간 망막의 결손이 있는 조건에서만 나타난다고 알려져 있으며, 황반부의 구조적 취약성이 발생의 전제 조건으로 생각된다. ERM이 근섬유아세포 우세의 수축성 조직인 반면, ERP는 비수축성 신경교 조직이라는 점이 병태상의 큰 차이점이다.

4. 진단 및 검사 방법

ERP의 진단은 SD-OCT(스펙트럼 영역 OCT)가 중심이 됩니다.

OCT 소견

• 등반사성 공간 충전 물질：내망막 표면에 균질한 중간 반사 조직이 관찰됩니다¹⁾.
• 고반사 경계선：ERP의 유리체측 경계에 얇은 고반사선이 존재합니다¹⁾.
• 견인 소견의 부재：ERM과 달리 망막의 견인·변형을 동반하지 않습니다⁴⁾.

ERM과의 감별 3포인트

ERM과의 감별은 치료 방침 결정에 직결되므로 중요합니다⁴⁾.

1. OCT 반사성: ERP는 균질 중간 반사, ERM은 불규칙 고반사
2. 견인 소견: ERP는 견인 없음, ERM은 견인 및 망막 꺾임 있음
3. 수술 중 성상: ERP는 점착성 황색 물질로 트리판 블루 염색이 잘 되지 않으며, ERM은 백색 경질

OCTA(광간섭단층혈관조영술)

OCTA에서 EP 내에 혈류 신호가 관찰되지 않는 것으로 보고되어 있으며, 혈관성 병변과의 감별에 보조적으로 활용할 수 있습니다³⁾.

5. 표준적 치료법

ERP 단독에 대한 내과적 치료는 존재하지 않으며, 수술 적응증도 없습니다. 수술은 동반된 FTMH나 LMH의 치료를 위해 시행됩니다.

EP embedding

EP embedding은 ERP를 FTMH 치료에 적극 활용하는 수술법이다. EP를 구심 방향으로 박리하면서 황반원공 가장자리의 경첩부를 보존하고, EP를 FTMH 내로 밀어 넣어 충전한다^{1, 6)}.

Notomi 등(2024)은 EP embedding을 이용한 초회 유리체 절제술로 황반원공 폐쇄에 성공한 후, 수술 후 황반전막이 형성되어 EP가 재출현하고 최종적으로 FTMH가 재발한 증례를 보고하였다¹⁾. 초회 수술에서 최대교정시력이 20/63에서 20/20으로 개선되었으나, 황반전막에 의한 견인이 FTMH 재발의 요인으로 고찰되었다. 내경계막 박리를 시행하지 않은 경우의 재발 위험에 주의가 필요하다¹⁾.

EP + 내경계막 플랩법 (권장 수술법)

EP를 조직 충전제로 사용하면서 내경계막을 inverted flap(반전 플랩)으로 덮는 수술법이다. EP가 소정 위치를 유지하고, 내경계막이 치유 촉진과 추가 조직량 제공을 가져오는 상승 효과가 기대된다⁶⁾.

Dervenis 등(2024)은 EP + 내경계막 inverted flap법을 16안의 대형 FTMH에 시행하여 전 16안(100%)에서 폐쇄를 달성했습니다²⁾. 대상의 평균 최대 직경(MLD)은 707.63μm의 대형 원공이었습니다. 최대 교정 시력은 수술 전 1.11 logMAR에서 수술 후 0.45 logMAR로 유의하게 개선되었습니다.

Fukushima 등(2023)은 유리체 수술 후 발생한 이차성 황반원공 2예에 대해 EP embedding + 내경계막 inversion법을 시행하여 양호한 폐쇄를 얻었다고 보고했습니다⁶⁾.

EP 관련 수술 성적의 비교를 아래에 제시합니다.

수술법	폐쇄율	시력 개선
EP 매립	증례 보고(양호)	최대교정시력 20/63→20/201)
EP + 내경계막 플랩	16/16예(100%)2)	1.11→0.45 logMAR2)
EP 제거 (유리체절제술 + ILM 박리)	증례 보고	20/50 → 20/254)

EP 제거 (기존 방법)

기존에는 유리체절제술(PPV) + EP 박리 + 내경계막 박리를 통한 방법이 시행되었습니다⁴⁾. 그러나 EP 제거가 FTMH 수술 후 발생 위험을 높일 수 있다는 지적이 있어⁶⁾, 현재는 ERP를 적극 활용하는 수술법으로 전환이 진행되고 있습니다.

ePVAC 합병증례의 치료

ePVAC을 동반한 ERP 증례에서는 항VEGF 약제(aflibercept)로 일정한 효과를 얻을 수 있지만, 장기적으로는 효과가 불충분한 경우가 있습니다. 덱사메타손 유리체강내 임플란트가 더 효과적이라는 보고가 있습니다³⁾.

치료 시 주의사항

• EP embedding에서 내경계막 박리를 생략한 경우, 수술 후 황반전막 형성으로 인해 FTMH가 재발할 위험이 있습니다¹⁾.
• ERP를 수술 전에 제거하는 것은 FTMH 수술 후 재발 위험을 높일 수 있습니다⁶⁾.
• EP의 적극적 활용(embedding)은 증례 선택이 중요하며, 전문 시설에서의 판단이 필요합니다.

Q ERP는 수술로 제거해야 합니까, 아니면 남겨두어야 합니까?

A

최근 연구에 따르면, ERP는 FTMH 폐쇄를 촉진하는 유용한 조직으로 적극 활용되는 추세입니다. EP embedding이나 EP+내경계막 플랩법이 100% 폐쇄율을 달성하는 등 좋은 결과가 보고되어²⁾, 오히려 제거보다 활용이 권장됩니다. EP 제거는 FTMH 재발 위험을 높일 수 있습니다⁶⁾.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

ERP의 병태는 뮐러 세포의 행동을 중심으로 이해됩니다.

뮐러 세포 유래설

현재 가장 지지받는 설은 중간 망막(내핵층·외망상층)에서 뮐러 세포가 증식·이주하여 내망막 표면에 나타난다는 것입니다^{1, 4, 6)}. ERP는 중간 망막의 결손이 있는 조건에서만 나타난다는 소견이 이 가설을 지지합니다⁴⁾.

ERP는 황반전막과 병태상 성격이 근본적으로 다릅니다.

• ERP(글리아성) : 뮐러 세포를 주체로 하는 비수축성 조직. 망막 견인을 일으키지 않습니다.
• 황반전막(섬유성) : 근섬유아세포(myofibroblast)를 주체로 하는 수축성 조직. 망막 견인·변형을 일으킵니다.

ERP와 FTMH의 관계

ERP가 FTMH의 자연 폐쇄를 촉진할 가능성이 시사되고 있습니다⁵⁾. 한편, 황반전막의 수축이 FTMH의 재개방에 관여한다는 보고도 있습니다⁵⁾.

Watanabe 등(2021)은 2기 황반원공과 LHEP가 병발한 증례에서 FTMH가 자연 폐쇄된 후, 4기 FTMH로 진행된 예를 보고했습니다⁵⁾. ERP를 동반한 LMH는 FTMH로 진행하는 경향이 있을 가능성이 있습니다.

LMH에서 FTMH로의 진행 기전

ERP를 동반한 LMH(변성성 LMH)는 ERM을 동반한 LMH(견인성 LMH)에 비해 FTMH로 진행하는 경향이 더 높은 것으로 지적되고 있습니다⁴⁾. 중간 망막의 결손이 ERP의 출현을 허용하고, 그 결손이 확대되어 FTMH로 진행된다는 기전이 추정됩니다.

ePVAC 동반 예의 특수 병태

ePVAC(perivascular anomalous complex) 동반 예에서는 뮐러 세포 괴사가 주변 혈관 불안정화를 초래할 수 있음이 시사됩니다³⁾. EP 내에 루테인·제아잔틴이 포함될 가능성도 보고되어 있으며, 황반 색소와의 관련성이 검토되고 있습니다³⁾.

Q LMH에서 FTMH로 진행할 위험이 있습니까?

A

ERP(LHEP)를 동반한 LMH는 FTMH로 진행하는 경향이 시사되며, 경과 관찰이 중요합니다⁴⁾. Govetto 분류에서 ERP를 동반한 ‘변성성 LMH’는 ERM을 동반한 ‘견인성 LMH’와 다른 병태를 가지며 진행 위험이 다릅니다. 정기적인 OCT 검사를 통한 형태 변화 모니터링이 권장됩니다.

---

7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계의 보고)

환자분께: 반드시 읽어주십시오

다음 내용은 현재 연구 단계 또는 임상 시험 중인 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의료 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

EP+내경계막 복합 플랩법의 발전

Dervenis 등(2024)의 EP+내경계막 inverted flap법은 대형 FTMH(평균 MLD 707.63μm) 16안 전례(100%)에서 폐쇄라는 탁월한 성적을 보고했습니다²⁾. EP 단독 embedding법이 재개방 위험이 있는 반면¹⁾, 내경계막을 조합함으로써 안정적인 폐쇄를 얻을 가능성이 시사됩니다. 향후 대규모 전향적 연구에 의한 검증이 기대됩니다.

이차성 황반원공에 대한 EP 활용

유리체절제술 후 발생한 이차성 MH(황반원공)에 대한 EP embedding + 내경계막 inversion법의 유효성이 보고되어⁶⁾, 난치성 황반원공에의 응용이 기대된다.

ePVAC에 대한 덱사메타손 유리체내 임플란트

ePVAC를 동반한 ERP 증례에서 dexamethasone(덱사메타존) 유리체강내 임플란트가 aflibercept보다 효과적이라는 보고가 있습니다³⁾. ePVAC의 혈관염증 성분에 대한 작용이 고려되지만, 향후 증거 축적이 필요합니다.

Dósa 등(2025)은 ePVAC을 동반한 LHEP 증례에 dexamethasone 유리체강내 이식편을 사용하여 aflibercept보다 더 나은 장기 경과를 얻었다고 보고했습니다³⁾.

---

8. 참고 문헌

1. Notomi S, Kubo Y, Ishikawa K, Shiose S, Koh-Hei S. A Recurrent Case of Full-Thickness Macular Hole After Successful Closure With Primary Vitrectomy and Epiretinal Proliferation Embedding. Cureus. 2024;16(8):e66232. doi:10.7759/cureus.66232. PMID:39238726; PMCID:PMC11374924.
2. Dervenis N, Vagiakis I, Papadopoulou EP, Dervenis P, Sandinha T.. Combined Epiretinal Proliferation and Internal Limiting Membrane Inverted Flap for the Treatment of Large Macular Holes. Vision (Basel). 2024;8(4):63. doi:10.3390/vision8040063. PMID:39449396; PMCID:PMC11503290.
3. Dósa G, Fuller JM, Zetterberg M, Breimer M, Kalaboukhova L.. Long-term follow-up and treatment of lamellar hole-associated epiretinal proliferation presenting with exudative perivascular anomalous complex. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;40:102446. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102446. PMID:41140347; PMCID:PMC12547451.
4. Asaad SZ. Full-Thickness Macular Hole Progressing from Lamellar Macular Hole with Epiretinal Proliferation. Case reports in ophthalmology. 2021;12(1):134-141. doi:10.1159/000514526. PMID:33976670; PMCID:PMC8077453.
5. Watanabe M, Yokota H, Aso H, Hanazaki H, Hanaguri J, Yamagami S, Nagaoka T.. Development of Stage 4 Macular Hole after Spontaneous Closure in a Patient with Stage 2 Macular Hole and a Lamellar Macular Hole-Associated Epiretinal Proliferation. Case Rep Ophthalmol. 2021;12(2):481-484. doi:10.1159/000513132. PMID:34177545; PMCID:PMC8215963.
6. Fukushima M, Kato T, Hayashi A. Epiretinal proliferation embedding combined with internal limiting membrane flap inversion for secondary macular hole: Two case reports. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;29:101774. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101774. PMID:36544753; PMCID:PMC9761376.