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Lumic Lumic：眼科百科
視網膜與玻璃體

視網膜前增生

一目瞭然的要點

Section titled “一目瞭然的要點”

1. 視網膜前增生（ERP）的定義

Section titled “1. 視網膜前增生（ERP）的定義”

視網膜前增生（Epiretinal Proliferation; ERP）是視網膜內表面發現的纖維細胞組織。舊稱包括「thick membrane」、「dense ERM」、「lamellar hole-associated epiretinal proliferation（LHEP）」等，但2020年Hubschman等人提出以「epiretinal proliferation」作為統一稱呼4)。

ERP的概念最早於2006年由Witkin等人利用超高解析度OCT以「厚膜」報告，2014年Pang等人因與LMH的關聯而命名為「LHEP」4)。後續研究發現其亦合併於FTMH及黃斑前膜（ERM），因此開始使用更全面的名稱ERP。

關於ERP的合併頻率有多篇報告。在FTMH中，EP的出現率因報告而異，Pang等人報告99眼中8眼（8.0%），Lee等人報告113眼中30眼（26.5%）4, 6)。在LMH中，EP的出現率據Pang等人報告為197眼中60眼（30.5%）4)。近年來，根據Govetto分類，LMH被建議區分為合併黃斑前膜的牽引性LMH，以及合併EP且伴有橢圓體帶（EZ）缺損的退化性LMH4)。此外，Hubschman等人（2020）的新定義中，對伴有組織缺損的真性LMH與黃斑前膜foveoschisis（牽引性假裂孔）進行了概念區分4)。

罕見情況下，也有與視網膜周血管異常複合體（ePVAC）合併的病例報告3)。

Q ERP和ERM有什麼不同？
A

ERM表現為高反射不規則層，是一種伴有視網膜牽引的收縮性膜。而ERP表現為均質的中反射物質，是一種無牽引的非收縮性膠質組織。在手術中所見，ERM為白色硬質，而ERP為黏性黃色軟質物質，且不易被台盼藍染色4)。詳細請參閱「診斷與檢查方法」一節。

2. 主要症狀與臨床表現

Section titled “2. 主要症狀與臨床表現”

自覺症狀

Section titled “自覺症狀”

單純ERP通常無症狀。患者主訴的症狀主要來自合併的基礎疾病（如LMH、FTMH等）。

  • 視力下降：因基礎疾病導致中心凹形態改變所致。
  • 視物變形：反映黃斑部結構變化，但單獨由ERP引起的貢獻較小。

病例報告中記錄了一名64歲女性最佳矯正視力（BCVA）為20/631)，一名72歲男性最佳矯正視力為20/40〜20/504)的視力下降，但這些均是由於基礎疾病FTMH或LMH的影響所致。

臨床表現

Section titled “臨床表現”

OCT在ERP診斷中扮演核心角色。以下列出ERP與黃斑前膜的主要臨床特徵。

以下整理ERP與黃斑前膜的臨床比較。

特徵ERP黃斑前膜
OCT反射性均質・中反射高反射・不規則
網膜牽引無有
術中特性黃色・軟質白色・硬質

OCT所見的詳細內容如下。

  • 等反射性物質：呈現為空間填充性（space-filling）的均質物質。以薄的高反射線條標示與內界膜側的邊界1)。
  • 與內視網膜的連續性：與中層視網膜的缺損區域相連續4)。
  • 缺乏牽引徵象：不伴隨ERM典型的視網膜牽引或彎曲4)。
  • 不規則的低反射囊腔：可能存在於LHEP內3)。
  • OCTA無血流：EP內無血流訊號3)。
Q 有ERP時視力是否會下降？
A

單獨ERP對視力的直接影響輕微。視力下降取決於合併的LMH或FTMH的嚴重程度。然而，合併LMH的ERP有進展為FTMH的傾向，因此基礎疾病的追蹤觀察很重要（詳見「病理生理學」一節）。

3. 原因與風險因素

Section titled “3. 原因與風險因素”

關於ERP的發生機轉，目前有多種假說，其中以穆勒細胞來源說最受支持。

  • 穆勒細胞來源說（主流）：認為中層視網膜的穆勒細胞增生並遷移至視網膜內表面。此說法與組織學研究及OCT發現一致1, 4, 6)。
  • 玻璃體起源說：EP中偶可發現玻璃體膠原纖維，可能混有玻璃體來源的成分。
  • RPE遷移說：認為視網膜色素上皮（RPE）經由IS/OS接合處缺損區增生並遷移。
  • ePVAC合併例的特殊機轉：有研究指出，Müller細胞壞死可能導致血管不穩定3)。此外，也有報告指出EP內可能含有葉黃素和玉米黃素3)。

ERP的危險因子尚未明確確立，但以下因素可能相關。

  • LMH（分層黃斑裂孔）
  • FTMH（全層黃斑裂孔）：尤其是大型及慢性病例
  • 黃斑前膜
  • 黃斑圓孔的慢性化與大型化2)

4. 診斷與檢查方法

Section titled “4. 診斷與檢查方法”

ERP的診斷以SD-OCT（頻譜域OCT）為核心。

OCT所見

Section titled “OCT所見”
  • 等反射性空間填充物質：均質的中反射組織出現在內網膜表面1)。
  • 高反射邊界線：在ERP的玻璃體側邊界存在一條薄的高反射線1)。
  • 缺乏牽引徵象：與ERM不同，不伴隨視網膜牽引或變形4)。

與ERM鑑別3要點

Section titled “與ERM鑑別3要點”

與ERM的鑑別直接影響治療方針的決定，因此非常重要4)。

  1. OCT反射性：ERP為均質中反射，ERM為不規則高反射
  2. 牽引所見：ERP無牽引，ERM有牽引及視網膜皺褶
  3. 術中性狀：ERP為黏著性黃色物質，不易被台盼藍染色；ERM為白色硬質

OCTA（光學同調斷層血管造影）

Section titled “OCTA（光學同調斷層血管造影）”

OCTA報告顯示EP內無血流訊號，可輔助區別血管性病變3)。

5. 標準治療方法

Section titled “5. 標準治療方法”

ERP本身無內科治療，也無手術適應症。手術僅用於治療合併的FTMH或LMH。

EP嵌入

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EP嵌入是一種將ERP積極應用於FTMH治療的手術方式。在向心方向剝離EP的同時，保留黃斑裂孔邊緣的hinge（鉸鏈部），並將EP推入FTMH內進行填充1, 6)。

Notomi等人（2024）報告了一例使用EP嵌入進行初次玻璃體手術成功閉合黃斑裂孔後，術後形成黃斑前膜導致EP再次出現，最終FTMH復發的病例1)。初次手術後最佳矯正視力從20/63改善至20/20，但推測黃斑前膜的牽引是FTMH復發的原因。需注意未進行內界膜剝離時的復發風險1)。

EP＋內界膜瓣法（推薦術式）

Section titled “EP＋內界膜瓣法（推薦術式）”

這是一種將EP作為組織填充劑使用，同時以內界膜作為inverted flap（反轉瓣）覆蓋的手術方式。預期EP能維持在適當位置，而內界膜則促進癒合並提供額外組織量，產生協同效應6)。

Dervenis等人（2024）對16眼大型FTMH施行EP＋內界膜inverted flap術，全部16眼（100%）均成功閉合2)。平均最大直徑（MLD）為707.63μm的大型圓孔。最佳矯正視力從術前1.11 logMAR顯著改善至術後0.45 logMAR。

Fukushima等人（2023）報告對2例玻璃體手術後發生的繼發性黃斑裂孔施行EP嵌入＋內界膜inversion術，獲得良好閉合6)。

EP相關手術成績比較如下。

術式閉合率視力改善
EP嵌入病例報告（良好）最佳矯正視力 20/63→20/201)
EP＋內界膜瓣16/16例（100%）2)1.11→0.45 logMAR2)
EP移除（玻璃體切除術+ILM剝離）病例報告20/50→20/254)

EP移除（傳統方法）

Section titled “EP移除（傳統方法）”

傳統上採用玻璃體切除術（PPV）+ EP剝離+內界膜剝離的方法4)。然而，有指出EP移除可能增加FTMH術後發生風險6)，目前正積極轉向利用ERP的手術方式。

ePVAC合併病例的治療

Section titled “ePVAC合併病例的治療”

合併ePVAC的ERP病例中，抗VEGF藥物（aflibercept）雖有一定效果，但長期效果可能不足。有報告指出地塞米松玻璃體內植入物更為有效3)。

Q ERP應在手術中移除還是保留？
A

近年來的見解傾向於積極利用ERP作為促進FTMH閉合的有用組織。EP嵌入或EP加內界膜瓣法已報告達到100%閉合率等良好成績2)，反而建議使用而非移除。EP移除可能增加FTMH復發風險6)。

6. 病理生理學・詳細發病機制

Section titled “6. 病理生理學・詳細發病機制”

ERP的病理以Müller細胞的行為為核心來理解。

Müller細胞來源說

Section titled “Müller細胞來源說”

目前最受支持的學說是，中層視網膜（內核層、外網狀層）的穆勒細胞增生、遷移，並出現在內視網膜表面1, 4, 6)。ERP僅在中層視網膜缺損的條件下出現，這一發現支持了此假說4)。

ERP與黃斑前膜在病理特性上根本不同。

  • ERP（膠質性）：以穆勒細胞為主的非收縮性組織。不會引起視網膜牽拉。
  • 黃斑前膜（纖維性）：以肌纖維母細胞為主的收縮性組織。會引起視網膜牽拉和變形。

ERP與FTMH的關係

Section titled “ERP與FTMH的關係”

有研究指出ERP可能促進FTMH的自然閉合5)。另一方面，也有報告顯示黃斑前膜的收縮與FTMH的再開啟有關5)。

Watanabe等人（2021）報告了一例合併第2期黃斑裂孔與LHEP的病例，在FTMH自然閉合後，進展為第4期FTMH5)。合併ERP的LMH可能具有進展為FTMH的傾向。

從LMH進展至FTMH的機制

Section titled “從LMH進展至FTMH的機制”

合併ERP的LMH（退化性LMH）相較於合併ERM的LMH（牽引性LMH），被指出有更高的傾向進展為FTMH4)。推測其機制為中層視網膜的缺損允許ERP出現，而該缺損進一步擴大導致進展為FTMH。

合併ePVAC的特殊病理

Section titled “合併ePVAC的特殊病理”

在合併ePVAC（血管周圍異常複合體）的病例中，有證據顯示Müller細胞壞死會導致周圍血管不穩定3)。也有報告指出EP內可能含有葉黃素和玉米黃素，因此正在探討其與黃斑色素的關聯3)。

Q LMH是否有進展為FTMH的風險？
A

合併ERP（LHEP）的LMH被認為有進展為FTMH的傾向，因此追蹤觀察很重要4)。Govetto分類中合併ERP的「退化性LMH」與合併ERM的「牽引性LMH」具有不同的病理狀態，進展風險也不同。建議定期進行OCT檢查以監測形態變化。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”

EP合併內界膜複合瓣技術的進展

Section titled “EP合併內界膜複合瓣技術的進展”

Dervenis等人（2024）提出的EP合併內界膜inverted flap技術，在16例大型FTMH（平均MLD 707.63μm）中達到100%閉合的卓越成果2)。相較於單獨使用EP embedding技術有再裂開的風險1)，結合內界膜可能獲得穩定的閉合效果。未來需透過大規模前瞻性研究進一步驗證。

EP應用於繼發性黃斑裂孔

Section titled “EP應用於繼發性黃斑裂孔”

玻璃體切除術後發生的續發性黃斑部裂孔（MH），已有報告指出EP嵌入合併內限膜反轉術的有效性6)，預期可應用於難治性黃斑部裂孔。

ePVAC的玻璃體內植入性類固醇

Section titled “ePVAC的玻璃體內植入性類固醇”

在合併ePVAC的ERP病例中，已有報告指出玻璃體內植入性類固醇（dexamethasone）比aflibercept更有效3)。雖然可能作用於ePVAC的血管發炎成分，但未來仍需累積證據。

Dósa等人（2025）報告，在合併ePVAC的LHEP病例中使用玻璃體內植入性類固醇，比aflibercept獲得更好的長期預後3)。

8. 參考文獻

Section titled “8. 參考文獻”
  1. Notomi S, Kubo Y, Ishikawa K, Shiose S, Koh-Hei S. A Recurrent Case of Full-Thickness Macular Hole After Successful Closure With Primary Vitrectomy and Epiretinal Proliferation Embedding. Cureus. 2024;16(8):e66232. doi:10.7759/cureus.66232. PMID:39238726; PMCID:PMC11374924.
  2. Dervenis N, Vagiakis I, Papadopoulou EP, Dervenis P, Sandinha T.. Combined Epiretinal Proliferation and Internal Limiting Membrane Inverted Flap for the Treatment of Large Macular Holes. Vision (Basel). 2024;8(4):63. doi:10.3390/vision8040063. PMID:39449396; PMCID:PMC11503290.
  3. Dósa G, Fuller JM, Zetterberg M, Breimer M, Kalaboukhova L.. Long-term follow-up and treatment of lamellar hole-associated epiretinal proliferation presenting with exudative perivascular anomalous complex. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;40:102446. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102446. PMID:41140347; PMCID:PMC12547451.
  4. Asaad SZ. Full-Thickness Macular Hole Progressing from Lamellar Macular Hole with Epiretinal Proliferation. Case reports in ophthalmology. 2021;12(1):134-141. doi:10.1159/000514526. PMID:33976670; PMCID:PMC8077453.
  5. Watanabe M, Yokota H, Aso H, Hanazaki H, Hanaguri J, Yamagami S, Nagaoka T.. Development of Stage 4 Macular Hole after Spontaneous Closure in a Patient with Stage 2 Macular Hole and a Lamellar Macular Hole-Associated Epiretinal Proliferation. Case Rep Ophthalmol. 2021;12(2):481-484. doi:10.1159/000513132. PMID:34177545; PMCID:PMC8215963.
  6. Fukushima M, Kato T, Hayashi A. Epiretinal proliferation embedding combined with internal limiting membrane flap inversion for secondary macular hole: Two case reports. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;29:101774. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101774. PMID:36544753; PMCID:PMC9761376.

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