Präretinale Proliferation
Auf einen Blick: Wichtige Punkte
Abschnitt betitelt „Auf einen Blick: Wichtige Punkte“1. Was ist epiretinale Proliferation?
Abschnitt betitelt „1. Was ist epiretinale Proliferation?“Die epiretinale Proliferation (Epiretinal Proliferation; ERP) ist ein faseriges Zellgewebe auf der inneren Oberfläche der Netzhaut. Früher wurden Begriffe wie „thick membrane“, „dense ERM“ oder „lamellar hole-associated epiretinal proliferation (LHEP)“ verwendet, aber 2020 schlugen Hubschman et al. die einheitliche Bezeichnung „epiretinal proliferation“ vor4).
Das Konzept der ERP wurde erstmals 2006 von Witkin et al. als „dicke Membran“ im ultrahochauflösenden OCT beschrieben, und 2014 von Pang et al. aufgrund des Zusammenhangs mit LMH als „LHEP“ bezeichnet4). Spätere Studien zeigten, dass es auch mit FTMH und epiretinaler Membran (ERM) assoziiert ist, was zur Verwendung des umfassenderen Begriffs ERP führte.
Es gibt mehrere Berichte über die Häufigkeit von ERP-Komplikationen. Die EP-Inzidenz bei FTMH variiert je nach Studie: 8 von 99 Augen (8,0 %) bei Pang et al., 30 von 113 Augen (26,5 %) bei Lee et al. 4, 6). Die EP-Inzidenz bei LMH wird bei Pang et al. mit 60 von 197 Augen (30,5 %) angegeben 4). In letzter Zeit wurde vorgeschlagen, LMH nach der Govetto-Klassifikation in traktionelles LMH mit epiretinaler Membran und degeneratives LMH mit EP und Ellipsoidzonen (EZ)-Defekt zu unterteilen 4). Darüber hinaus wurde in der neuen Definition von Hubschman et al. (2020) eine konzeptionelle Unterscheidung zwischen echtem LMH mit Gewebedefekt und epiretinaler Membran-Foveoschisis (traktionelles Pseudo-Loch) vorgenommen 4).
Selten wurde auch über eine Kombination mit einem peripheren retinalen vaskulären Anomaliekomplex (ePVAC) berichtet 3).
Die ERM wird als unregelmäßige hyperreflektive Schicht dargestellt, eine kontraktile Membran mit Netzhauttraktion. Die ERP hingegen wird als homogenes mittelreflektives Material dargestellt, ein nicht kontraktiles Glia-Gewebe ohne Traktion. Intraoperativ ist die ERM weiß und hart, während die ERP eine klebrige, gelbe, weiche Substanz ist, die sich mit Trypanblau schlechter anfärbt 4). Siehe auch Abschnitt „Diagnose und Untersuchungsmethoden“.
2. Hauptsymptome und klinische Befunde
Abschnitt betitelt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“Subjektive Symptome
Abschnitt betitelt „Subjektive Symptome“Eine isolierte ERP ist in der Regel asymptomatisch. Die vom Patienten geklagten Symptome gehen hauptsächlich auf die begleitenden Grunderkrankungen (LMH, FTMH usw.) zurück.
- Sehverschlechterung: aufgrund von Formveränderungen der Fovea durch die Grunderkrankung.
- Metamorphopsie: spiegelt strukturelle Veränderungen der Makula wider, der Beitrag der isolierten ERP ist jedoch gering.
In Fallberichten wurde bei einer 64-jährigen Frau eine Sehverschlechterung mit bestkorrigiertem Visus (BCVA) von 20/631) und bei einem 72-jährigen Mann ein BCVA von 20/40 bis 20/504) dokumentiert, die jedoch beide auf die Auswirkung einer zugrunde liegenden FTMH oder LMH zurückzuführen waren.
Klinische Befunde
Abschnitt betitelt „Klinische Befunde“Die OCT spielt eine zentrale Rolle bei der Diagnose der ERP. Die wichtigsten klinischen Merkmale der ERP und der epiretinalen Membran sind unten aufgeführt.
Der klinische Vergleich zwischen ERP und epiretinaler Membran ist unten zusammengefasst.
| Merkmal | ERP | Epiretinale Membran |
|---|---|---|
| OCT-Reflektivität | Homogen, mittlere Reflektivität | Hohe Reflektivität, unregelmäßig |
| Netzhauttraktion | Nicht vorhanden | Vorhanden |
| Intraoperativer Befund | Gelb, weich | Weiß, hart |
Die Details der OCT-Befunde sind wie folgt.
- Isoreflektives Material : als raumfüllende homogene Substanz dargestellt. Eine dünne hyperreflektive Linie zeigt die Grenze zur inneren Grenzmembran an1).
- Kontinuität mit der inneren Netzhaut : weist Kontinuität mit dem Defektbereich der mittleren Netzhaut auf4).
- Fehlen von Traktionszeichen : ohne die für ERM charakteristische Netzhauttraktion/-faltung 4).
- Unregelmäßige reflexarme Zystenräume : können im LHEP enthalten sein 3).
- Fehlender Blutfluss im OCTA : kein Blutflusssignal im EP 3).
Ein isoliertes ERP hat nur einen geringen direkten Einfluss auf die Sehkraft. Die Sehverschlechterung hängt vom Schweregrad des begleitenden LMH oder FTMH ab. Allerdings neigt ein ERP-begleitendes LMH zur Progression zu einem FTMH, daher ist die Überwachung der Grunderkrankung wichtig (siehe Abschnitt „Pathophysiologie“ für Details).
3. Ursachen und Risikofaktoren
Abschnitt betitelt „3. Ursachen und Risikofaktoren“Zum Entstehungsmechanismus der ERP wurden mehrere Hypothesen aufgestellt, aber die Müller-Zell-Ursprungstheorie wird derzeit am meisten unterstützt.
- Müller-Zell-Ursprungstheorie (vorherrschend) : Müller-Zellen proliferieren und wandern aus der mittleren Netzhaut und erscheinen auf der inneren Oberfläche der Netzhaut. Diese Theorie stimmt mit histologischen Studien und OCT-Befunden überein1, 4, 6).
- Glaskörper-Ursprungstheorie : Im EP werden gelegentlich Glaskörperkollagenfasern nachgewiesen, was auf eine mögliche Beimischung von Glaskörperbestandteilen hindeutet.
- RPE-Migrationstheorie : Das retinale Pigmentepithel (RPE) proliferiert und wandert durch einen Defekt der IS/OS-Verbindung (Innensegment/Außensegment-Verbindung).
- Spezieller Mechanismus bei ePVAC-assoziierten Fällen : Es wird vermutet, dass die Müller-Zell-Nekrose zu einer Gefäßinstabilität führt3). Zudem wurde über das mögliche Vorhandensein von Lutein und Zeaxanthin im EP berichtet3).
Die Risikofaktoren für ERP sind nicht eindeutig etabliert, aber Folgendes ist damit verbunden.
- LMH (lamelläres Makulaloch)
- FTMH (vollschichtiges Makulaloch): insbesondere große und chronische Fälle
- Epiretinale Membran
- Chronifizierung und Vergrößerung des Makulalochs2)
4. Diagnose und Untersuchungsmethoden
Abschnitt betitelt „4. Diagnose und Untersuchungsmethoden“Die Diagnose der ERP basiert hauptsächlich auf der SD-OCT (Spektralbereichs-OCT).
OCT-Befunde
Abschnitt betitelt „OCT-Befunde“- Isoreflektives raumfüllendes Material : Auf der inneren Netzhautoberfläche wird ein homogenes, mittelreflektives Gewebe dargestellt1).
- Hyperreflektive Grenzlinie : An der Glaskörperseite der ERP befindet sich eine dünne hyperreflektive Linie1).
- Fehlen von Traktionszeichen : Im Gegensatz zur ERM liegt keine Netzhauttraktion oder -verformung vor4).
3 Unterscheidungspunkte zur ERM
Abschnitt betitelt „3 Unterscheidungspunkte zur ERM“Die Abgrenzung zur ERM ist wichtig, da sie die Therapieentscheidung direkt beeinflusst4).
- OCT-Reflektivität: ERP homogen mittlere Reflektivität, ERM unregelmäßig hohe Reflektivität
- Traktionsbefunde: ERP ohne Traktion, ERM mit Traktion und Netzhautfältelung
- Intraoperatives Erscheinungsbild: ERP klebrige gelbe Substanz, wenig anfärbbar mit Trypanblau; ERM weiß und hart
OCTA (optische Kohärenztomographie-Angiographie)
Abschnitt betitelt „OCTA (optische Kohärenztomographie-Angiographie)“Es wurde berichtet, dass die OCTA kein Blutflusssignal innerhalb der EP zeigt, was als Hilfsmittel zur Unterscheidung von vaskulären Läsionen dienen kann 3).
5. Standardbehandlung
Abschnitt betitelt „5. Standardbehandlung“Für eine isolierte ERP gibt es keine medikamentöse Therapie und auch keine Operationsindikation. Eine Operation wird zur Behandlung der begleitenden FTMH oder LMH durchgeführt.
EP-Einbettung
Abschnitt betitelt „EP-Einbettung“EP-Embedding ist ein Operationsverfahren, bei dem ERP aktiv zur Behandlung von FTMH eingesetzt wird. Die EP wird in zentripetaler Richtung abgelöst, während das Scharnier am Rand des Makulaforamens erhalten bleibt, und die EP wird in das FTMH hineingedrückt, um es zu füllen 1, 6).
Notomi et al. (2024) berichteten über einen Fall, bei dem nach erfolgreichem Verschluss eines Makulaforamens durch eine primäre Vitrektomie mit EP-Embedding postoperativ eine epiretinale Membran gebildet wurde, das EP wieder auftrat und schließlich ein erneutes Auftreten eines FTMH beobachtet wurde 1). Die bestkorrigierte Sehschärfe verbesserte sich von 20/63 auf 20/20 nach der ersten Operation, aber die Traktion durch die epiretinale Membran wurde als Faktor für das Wiederauftreten des FTMH angesehen. Das Risiko eines Wiederauftretens ohne Peeling der inneren Grenzmembran ist zu beachten 1).
EP + ILM-Flap-Technik (empfohlenes Verfahren)
Abschnitt betitelt „EP + ILM-Flap-Technik (empfohlenes Verfahren)“Dieses Verfahren verwendet EP als Gewebefüller und deckt die innere Grenzmembran als invertierten Flap ab. Es wird ein synergistischer Effekt erwartet, bei dem EP an Ort und Stelle bleibt und die innere Grenzmembran die Heilung fördert und zusätzliches Gewebe bereitstellt 6).
Dervenis et al. (2024) führten die EP + ILM-Inverted-Flap-Technik an 16 Augen mit großen FTMH durch und erreichten einen Verschluss bei allen 16 Augen (100%) 2). Der mittlere maximale Durchmesser (MLD) der Löcher betrug 707,63 μm. Der bestkorrigierte Visus verbesserte sich signifikant von 1,11 logMAR präoperativ auf 0,45 logMAR postoperativ.
Fukushima et al. (2023) berichteten über einen guten Verschluss nach Anwendung der EP-Einbettung + ILM-Inversionstechnik bei zwei Fällen von sekundären Makulaforamina nach Vitrektomie 6).
Ein Vergleich der Ergebnisse EP-bezogener Operationen ist unten dargestellt.
| Operationsverfahren | Verschlussrate | Visusverbesserung |
|---|---|---|
| EP-Einbettung | Fallbericht (gut) | Beste korrigierte Sehschärfe 20/63→20/201) |
| EP + ILM-Flap | 16/16 Fälle (100%)2) | 1,11→0,45 logMAR2) |
| EP-Entfernung (Vitrektomie + ILM-Peeling) | Fallbericht | 20/50 → 20/254) |
EP-Entfernung (konventionelle Methode)
Abschnitt betitelt „EP-Entfernung (konventionelle Methode)“Bisher wurde die Methode der Vitrektomie (PPV) + EP-Peeling + Peeling der inneren Grenzmembran durchgeführt4). Es wurde jedoch darauf hingewiesen, dass die EP-Entfernung das Risiko eines postoperativen FTMH erhöhen könnte6), und derzeit findet ein Übergang zu Verfahren statt, die ERP aktiv nutzen.
Behandlung von ePVAC-komplizierten Fällen
Abschnitt betitelt „Behandlung von ePVAC-komplizierten Fällen“Bei ERP-Fällen mit ePVAC können Anti-VEGF-Medikamente (Aflibercept) eine gewisse Wirkung zeigen, aber langfristig kann die Wirkung unzureichend sein. Das Dexamethason-Intravitrealimplantat hat sich als wirksamer erwiesen 3).
Nach neueren Erkenntnissen wird ERP tendenziell aktiv als nützliches Gewebe zur Förderung des FTMH-Verschlusses genutzt. Gute Ergebnisse wurden berichtet, wie eine 100%ige Verschlussrate mit EP-Embedding oder der EP+ILM-Flap-Methode2), und die Nutzung wird eher als die Entfernung empfohlen. Die EP-Entfernung könnte das Risiko eines FTMH-Rezidivs erhöhen6).
6. Pathophysiologie und detaillierter Krankheitsmechanismus
Abschnitt betitelt „6. Pathophysiologie und detaillierter Krankheitsmechanismus“Die Pathophysiologie der ERP wird hauptsächlich durch das Verhalten der Müller-Zellen verstanden.
Müller-Zell-Ursprungstheorie
Abschnitt betitelt „Müller-Zell-Ursprungstheorie“Die derzeit am meisten unterstützte Theorie besagt, dass Müller-Zellen aus der mittleren Netzhaut (innere Körnerschicht und äußere plexiforme Schicht) proliferieren und migrieren, um auf der inneren Netzhautoberfläche zu erscheinen1, 4, 6). Die Beobachtung, dass ERP nur unter Bedingungen eines Defekts der mittleren Netzhaut auftritt, unterstützt diese Hypothese4).
ERP unterscheidet sich grundlegend von der epiretinalen Membran hinsichtlich des pathologischen Charakters.
- ERP (glial) : nicht kontraktiles Gewebe, hauptsächlich aus Müller-Zellen. Verursacht keine Netzhauttraktion.
- Epiretinale Membran (fibrös) : kontraktiles Gewebe, hauptsächlich aus Myofibroblasten. Verursacht Netzhauttraktion und -verformung.
Beziehung zwischen ERP und FTMH
Abschnitt betitelt „Beziehung zwischen ERP und FTMH“Es wurde vermutet, dass ERP den spontanen Verschluss von FTMH fördern könnte5). Andererseits gibt es Berichte, dass die Kontraktion der epiretinalen Membran an der Wiedereröffnung von FTMH beteiligt ist5).
Watanabe et al. (2021) berichteten über einen Fall eines Stadium-2-Makulalochs mit LHEP, bei dem sich das FTMH nach spontanem Verschluss zu einem Stadium-4-FTMH entwickelte5). LMH mit ERP könnten eine Tendenz zur Progression zu FTMH aufweisen.
Progressionsmechanismus von LMH zu FTMH
Abschnitt betitelt „Progressionsmechanismus von LMH zu FTMH“Es wurde festgestellt, dass LMH mit ERP (degenerative LMH) im Vergleich zu LMH mit ERM (traktionelle LMH) eine höhere Tendenz zur Progression zu FTMH aufweist 4). Es wird angenommen, dass ein Defekt in der mittleren Netzhaut das Auftreten von ERP ermöglicht und dass die Ausdehnung dieses Defekts zur Progression zu FTMH führt.
Spezielle Pathologie bei Fällen mit ePVAC
Abschnitt betitelt „Spezielle Pathologie bei Fällen mit ePVAC“Bei Fällen mit ePVAC (perivaskulärem anomalem Komplex) wird vermutet, dass eine Müller-Zell-Nekrose zu einer Instabilität der umgebenden Gefäße führt 3). Es wurde auch berichtet, dass EP Lutein und Zeaxanthin enthalten kann, und der Zusammenhang mit dem Makulapigment wird untersucht 3).
LMH mit ERP (LHEP) zeigt eine Tendenz zur Progression zu FTMH, und eine Nachbeobachtung ist wichtig 4). Nach der Govetto-Klassifikation hat die ‘degenerative LMH’ mit ERP eine andere Pathologie als die ‘traktionelle LMH’ mit ERM, und das Progressionsrisiko ist unterschiedlich. Eine regelmäßige Überwachung der morphologischen Veränderungen mittels OCT wird empfohlen.
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)
Abschnitt betitelt „7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)“Entwicklung der EP + inneren Grenzmembran-Komplexlappen-Methode
Abschnitt betitelt „Entwicklung der EP + inneren Grenzmembran-Komplexlappen-Methode“Die von Dervenis et al. (2024) beschriebene Methode des EP + inverted flap der inneren Grenzmembran zeigte hervorragende Ergebnisse mit einem Verschluss bei allen 16 Augen (100%) mit großen FTMH (durchschnittlicher MLD 707,63 μm)2). Während die alleinige EP-Embedding-Methode ein Risiko der Wiedereröffnung birgt1), könnte die Kombination mit der inneren Grenzmembran einen stabilen Verschluss ermöglichen. Zukünftige große prospektive Studien werden zur Bestätigung erwartet.
Einsatz von EP bei sekundärem Makulaloch
Abschnitt betitelt „Einsatz von EP bei sekundärem Makulaloch“Die Wirksamkeit der EP-Einbettung kombiniert mit der Inversion der inneren Grenzmembran bei sekundären MH (Makulalöchern) nach Vitrektomie wurde berichtet6), und eine Anwendung bei refraktären Makulalöchern wird erwartet.
Dexamethason-Intravitrealimplantat bei ePVAC
Abschnitt betitelt „Dexamethason-Intravitrealimplantat bei ePVAC“Bei ERP-Fällen, die mit ePVAC kompliziert sind, wurde gezeigt, dass ein Dexamethason-Intravitrealimplantat wirksamer ist als Aflibercept3). Es wird angenommen, dass es auf die vaskuläre Entzündungskomponente von ePVAC wirkt, aber weitere Evidenz ist erforderlich.
Dósa et al. (2025) berichteten, dass die Verwendung eines Dexamethason-Intravitrealimplantats bei LHEP-Fällen mit ePVAC zu besseren Langzeitergebnissen führte als Aflibercept3).
8. Referenzen
Abschnitt betitelt „8. Referenzen“- Notomi S, Kubo Y, Ishikawa K, Shiose S, Koh-Hei S. A Recurrent Case of Full-Thickness Macular Hole After Successful Closure With Primary Vitrectomy and Epiretinal Proliferation Embedding. Cureus. 2024;16(8):e66232. doi:10.7759/cureus.66232. PMID:39238726; PMCID:PMC11374924.
- Dervenis N, Vagiakis I, Papadopoulou EP, Dervenis P, Sandinha T.. Combined Epiretinal Proliferation and Internal Limiting Membrane Inverted Flap for the Treatment of Large Macular Holes. Vision (Basel). 2024;8(4):63. doi:10.3390/vision8040063. PMID:39449396; PMCID:PMC11503290.
- Dósa G, Fuller JM, Zetterberg M, Breimer M, Kalaboukhova L.. Long-term follow-up and treatment of lamellar hole-associated epiretinal proliferation presenting with exudative perivascular anomalous complex. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;40:102446. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102446. PMID:41140347; PMCID:PMC12547451.
- Asaad SZ. Full-Thickness Macular Hole Progressing from Lamellar Macular Hole with Epiretinal Proliferation. Case reports in ophthalmology. 2021;12(1):134-141. doi:10.1159/000514526. PMID:33976670; PMCID:PMC8077453.
- Watanabe M, Yokota H, Aso H, Hanazaki H, Hanaguri J, Yamagami S, Nagaoka T.. Development of Stage 4 Macular Hole after Spontaneous Closure in a Patient with Stage 2 Macular Hole and a Lamellar Macular Hole-Associated Epiretinal Proliferation. Case Rep Ophthalmol. 2021;12(2):481-484. doi:10.1159/000513132. PMID:34177545; PMCID:PMC8215963.
- Fukushima M, Kato T, Hayashi A. Epiretinal proliferation embedding combined with internal limiting membrane flap inversion for secondary macular hole: Two case reports. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;29:101774. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101774. PMID:36544753; PMCID:PMC9761376.