Преретинальная пролиферация

Ключевые моменты с первого взгляда

Основные моменты этого заболевания

• Эпиретинальная пролиферация (ЭРП) представляет собой фиброзно-клеточную ткань, возникающую на внутренней поверхности сетчатки, и ассоциирована с ламеллярными макулярными отверстиями (ЛМО) и сквозными макулярными отверстиями (СМО).
• На ОКТ она визуализируется как изорефлективное заполняющее пространство вещество без признаков тракции, что является важным отличием от эпиретинальной мембраны (ЭРМ).
• Считается, что она происходит в основном из клеток Мюллера и появляется только при наличии дефекта среднего слоя сетчатки.
• Изолированная ЭРП почти не вызывает симптомов, и показания к операции зависят от основного заболевания (например, СМОТ).
• Метод встраивания ЭП или техника лоскута ЭП + внутренняя пограничная мембрана (ВПМ) при СМОТ обеспечивают хорошие показатели закрытия и улучшение зрения.
• Сообщалось, что удаление ЭРП перед операцией по поводу СМОТ может повысить риск рецидива, и в последние годы внимание привлекают методы с активным использованием ЭРП.

1. Что такое эпиретинальная пролиферация?

Эпиретинальная пролиферация (Epiretinal Proliferation; ERP) представляет собой фиброзную клеточную ткань на внутренней поверхности сетчатки. Ранее использовались такие названия, как «thick membrane», «dense ERM» или «lamellar hole-associated epiretinal proliferation (LHEP)», но в 2020 году Hubschman и соавт. предложили единый термин «epiretinal proliferation»⁴⁾.

Концепция ERP была впервые описана в 2006 году Виткиным и соавт. как «толстая мембрана» на сверхвысокоразрешающем ОКТ, а в 2014 году Панг и соавт. назвали ее «LHEP» из-за связи с LMH⁴⁾. Последующие исследования показали, что она также сочетается с FTMH и эпиретинальной мембраной (ERM), что привело к использованию более общего термина ERP.

Существует несколько сообщений о частоте осложнений ЭРП. Частота выявления ЭП при ФТМС варьирует в зависимости от исследования: 8 из 99 глаз (8,0%) по данным Pang и соавт., 30 из 113 глаз (26,5%) по данным Lee и соавт. ^{4, 6)}. Частота выявления ЭП при ЛМС составляет 60 из 197 глаз (30,5%) по данным Pang и соавт. ⁴⁾. В последнее время предлагается классифицировать ЛМС по классификации Говетто на тракционный ЛМС с эпиретинальной мембраной и дегенеративный ЛМС с ЭП и дефектом эллипсоидной зоны (EZ) ⁴⁾. Кроме того, в новом определении Hubschman и соавт. (2020) была проведена концептуальная дифференциация между истинным ЛМС с дефектом ткани и эпиретинальной мембранной фовеошизисом (тракционная псевдо-дыра) ⁴⁾.

Редко также сообщалось о случаях сочетания с комплексом периферических ретинальных сосудистых аномалий (ePVAC) ³⁾.

Q В чем разница между ERP и ERM?

A

ЭРМ визуализируется как гиперрефлективный нерегулярный слой, сократительная мембрана с тракцией сетчатки. ЭРП, напротив, визуализируется как однородное среднерефлективное вещество, несократительная глиальная ткань без тракции. Интраоперационно ЭРМ белая и твердая, тогда как ЭРП представляет собой липкое желтое мягкое вещество, которое хуже окрашивается трипановым синим ⁴⁾. Подробнее см. раздел «Диагностика и методы обследования».

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Изолированная ЭРП обычно бессимптомна. Симптомы, на которые жалуется пациент, в основном обусловлены сопутствующими основными заболеваниями (ЛМЯ, СМОТ и др.).

• Снижение остроты зрения: вследствие изменения формы фовеа из-за основного заболевания.
• Метаморфопсия: отражает структурные изменения макулы, но вклад изолированной ЭРП невелик.

В описаниях случаев у 64-летней женщины зафиксировано снижение остроты зрения с максимальной коррекцией (BCVA) до 20/63¹⁾, а у 72-летнего мужчины — BCVA от 20/40 до 20/50⁴⁾, однако оба случая были обусловлены влиянием основного заболевания — FTMH или LMH.

Клинические признаки

ОКТ играет центральную роль в диагностике ЭРП. Основные клинические особенности ЭРП и эпиретинальной мембраны приведены ниже.

Клиническое сравнение ЭРП и эпиретинальной мембраны обобщено ниже.

Характеристика	ЭРП	Эпиретинальная мембрана
ОКТ-рефлективность	Однородная, средняя рефлективность	Высокая рефлективность, нерегулярная
Тракция сетчатки	Отсутствует	Присутствует
Интраоперационные характеристики	Желтый, мягкий	Белый, твердый

Подробности данных ОКТ следующие.

• Изорефлективное вещество : визуализируется как заполняющее пространство однородное вещество. Тонкая гиперрефлективная линия обозначает границу с внутренней пограничной мембраной¹⁾.
• Непрерывность с внутренней сетчаткой : имеет непрерывность с участком дефекта средней сетчатки⁴⁾.
• Отсутствие признаков тракции : без характерной для ЭРМ тракции/изгиба сетчатки ⁴⁾.
• Нерегулярные гипоэхогенные кистозные полости : могут содержаться в LHEP ³⁾.
• Отсутствие кровотока на ОКТА : отсутствие сигнала кровотока в ЭП ³⁾.

Q Снижается ли острота зрения при ЭРП?

A

Изолированная ЭРП оказывает минимальное прямое влияние на остроту зрения. Снижение зрения зависит от тяжести сопутствующего LMH или FTMH. Однако LMH с ЭРП имеет тенденцию к прогрессированию в FTMH, поэтому важно наблюдение за основным заболеванием (подробнее см. раздел «Патофизиология»).

3. Причины и факторы риска

Относительно механизма возникновения ЭРП было предложено несколько гипотез, но в настоящее время наиболее поддерживается теория происхождения из клеток Мюллера.

• Теория происхождения из клеток Мюллера (основная) : Клетки Мюллера пролиферируют и мигрируют из средних слоев сетчатки, появляясь на внутренней поверхности сетчатки. Эта теория согласуется с гистологическими исследованиями и данными ОКТ^{1, 4, 6)}.
• Теория стекловидного происхождения : В ЭП иногда обнаруживаются коллагеновые волокна стекловидного тела, что указывает на возможное присутствие компонентов стекловидного тела.
• Теория миграции ПЭС : Пигментный эпителий сетчатки (ПЭС) пролиферирует и мигрирует через дефект соединения IS/OS (внутренний/наружный сегмент).
• Особый механизм в случаях, сочетающихся с ePVAC : Предполагается, что некроз клеток Мюллера приводит к сосудистой нестабильности³⁾. Также сообщалось о возможном наличии лютеина и зеаксантина в ЭП³⁾.

Факторы риска ЭРП четко не установлены, но связаны следующие.

• LMH (ламинарное макулярное отверстие)
• FTMH (сквозное макулярное отверстие): особенно большие и хронические случаи
• Эпиретинальная мембрана
• Хронизация и увеличение макулярного отверстия²⁾

Специализированное дополнение

Считается, что ERP возникает только при наличии дефекта средних слоев сетчатки, а структурная слабость макулы является предпосылкой для его развития. ERM представляет собой сократительную ткань с преобладанием миофибробластов, тогда как ERP является несократительной глиальной тканью — это ключевое патологическое различие.

4. Диагностика и методы обследования

Диагностика ЭРП в основном основана на SD-OCT (спектральная ОКТ).

Данные ОКТ

• Изорефлективное заполняющее пространство вещество : на поверхности внутренней сетчатки визуализируется однородная ткань средней отражательной способности¹⁾.
• Гиперрефлективная пограничная линия : на стекловидной границе ЭРП присутствует тонкая гиперрефлективная линия¹⁾.
• Отсутствие признаков тракции : в отличие от ЭРМ, не сопровождается тракцией или деформацией сетчатки⁴⁾.

3 пункта дифференциальной диагностики с ЭРМ

Дифференциация с ЭРМ важна, так как напрямую влияет на выбор тактики лечения⁴⁾.

1. ОКТ-рефлективность: ЭРП гомогенная средняя рефлективность, ЭРМ нерегулярная высокая рефлективность
2. Признаки тракции: ЭРП без тракции, ЭРМ с тракцией и складчатостью сетчатки
3. Интраоперационные свойства: ЭРП липкое желтое вещество, слабо окрашивающееся трипановым синим; ЭРМ белое плотное

ОКТА (оптическая когерентная томография-ангиография)

Сообщается, что при ОКТА не обнаруживается сигнал кровотока внутри ЭП, что может быть использовано в качестве вспомогательного средства для дифференциации сосудистых поражений ³⁾.

5. Стандартное лечение

Медикаментозного лечения изолированной ЭРП не существует, и хирургическое вмешательство также не показано. Операция проводится для лечения сопутствующих ФТМО или ЛМО.

Встраивание EP

EP embedding — это хирургическая техника, при которой ЭРП активно используется для лечения МРС. ЭП отслаивается в центростремительном направлении с сохранением шарнира (петли) на краю макулярного разрыва, после чего ЭП вдавливается внутрь МРС для его заполнения ^{1, 6)}.

Notomi и соавт. (2024) сообщили о случае успешного закрытия макулярного разрыва после первичной витрэктомии с EP-эмбеддингом, после чего сформировалась эпиретинальная мембрана, EP рецидивировал, и в конечном итоге произошло повторное открытие FTMH ¹⁾. После первой операции максимальная корригированная острота зрения улучшилась с 20/63 до 20/20, однако тракция эпиретинальной мембраны была расценена как фактор повторного открытия FTMH. Следует учитывать риск повторного открытия при отсутствии пилинга внутренней пограничной мембраны ¹⁾.

Метод ЭП + лоскут внутренней пограничной мембраны (рекомендуемая методика)

Это методика, при которой ЭП используется в качестве тканевого наполнителя, а внутренняя пограничная мембрана накрывается в виде инвертированного лоскута. Ожидается синергетический эффект: ЭП сохраняет положение, а внутренняя пограничная мембрана способствует заживлению и обеспечивает дополнительный объем ткани ⁶⁾.

Dervenis и соавт. (2024) выполнили метод ЭП + инвертированный лоскут внутренней пограничной мембраны на 16 глазах с большими FTMH, достигнув закрытия во всех 16 глазах (100%) ²⁾. Средний максимальный диаметр (MLD) отверстий составил 707,63 мкм. Максимальная корригированная острота зрения значимо улучшилась с 1,11 logMAR до операции до 0,45 logMAR после операции.

Fukushima и соавт. (2023) сообщили о хорошем закрытии после применения метода встраивания ЭП + инверсии внутренней пограничной мембраны у двух пациентов с вторичными макулярными отверстиями, возникшими после витрэктомии ⁶⁾.

Сравнение результатов операций, связанных с ЭП, представлено ниже.

Методика операции	Частота закрытия	Улучшение зрения
Встраивание ЭП	Отчет о случае (хороший)	Лучшая корригированная острота зрения 20/63→20/201)
ЭП + лоскут внутренней пограничной мембраны	16/16 случаев (100%)2)	1,11→0,45 logMAR2)
Удаление ЭП (витрэктомия + пилинг ВПМ)	Клинический случай	20/50 → 20/254)

Удаление ЭП (традиционный метод)

Ранее применялся метод витрэктомии (PPV) + пилинг ЭП + пилинг внутренней пограничной мембраны⁴⁾. Однако было отмечено, что удаление ЭП может повышать риск развития FTMH в послеоперационном периоде⁶⁾, и в настоящее время происходит переход к методикам с активным использованием ERP.

Лечение осложненных случаев ePVAC

При случаях ERP, осложненных ePVAC, анти-VEGF препараты (афлиберцепт) могут дать определенный эффект, но в долгосрочной перспективе эффект может быть недостаточным. Сообщается, что интравитреальный имплантат дексаметазона более эффективен ³⁾.

Меры предосторожности при лечении

• Если при эмбеддинге EP отказаться от пилинга внутренней пограничной мембраны, существует риск повторного открытия FTMH после операции из-за формирования эпиретинальной мембраны ¹⁾.
• Удаление ERP до операции может повысить риск рецидива после хирургии FTMH ⁶⁾.
• Активное использование EP (эмбеддинг) требует тщательного отбора случаев и должно решаться в специализированном учреждении.

Q Следует ли удалять ERP хирургически или оставить?

A

Согласно последним данным, ЭРП активно используется как полезная ткань для закрытия ФТМО. Сообщается о хороших результатах, таких как 100% закрытие при EP-встраивании или методе EP+лоскут внутренней пограничной мембраны²⁾, и сейчас рекомендуется использование, а не удаление. Удаление EP может повысить риск рецидива ФТМО⁶⁾.

6. Патофизиология и подробный механизм развития

Патофизиология ЭРП понимается в основном через поведение клеток Мюллера.

Теория происхождения из клеток Мюллера

Наиболее поддерживаемая в настоящее время теория заключается в том, что клетки Мюллера пролиферируют и мигрируют из средних слоев сетчатки (внутренний ядерный слой и наружный сплетениевидный слой), появляясь на поверхности внутренней сетчатки^{1, 4, 6)}. Наблюдение, что ЭРП появляется только при наличии дефекта средних слоев сетчатки, подтверждает эту гипотезу⁴⁾.

ЭРП принципиально отличается от эпиретинальной мембраны по патологическому характеру.

• ERP (глиальный) : неконтрактильная ткань, состоящая в основном из клеток Мюллера. Не вызывает тракции сетчатки.
• Эпиретинальная мембрана (фиброзная) : контрактильная ткань, состоящая в основном из миофибробластов. Вызывает тракцию и деформацию сетчатки.

Взаимосвязь между ERP и FTMH

Было высказано предположение, что ERP может способствовать спонтанному закрытию FTMH⁵⁾. С другой стороны, имеются сообщения о том, что сокращение эпиретинальной мембраны участвует в рецидиве FTMH⁵⁾.

Watanabe и соавт. (2021) сообщили о случае макулярного разрыва 2-й стадии в сочетании с LHEP, когда после спонтанного закрытия FTMH произошло прогрессирование до FTMH 4-й стадии⁵⁾. LMH, ассоциированные с ERP, могут иметь тенденцию к прогрессированию в FTMH.

Механизм прогрессирования от LMH к FTMH

Было отмечено, что LMH в сочетании с ERP (дегенеративная LMH) имеет более высокую тенденцию к прогрессированию в FTMH по сравнению с LMH в сочетании с ERM (тракционная LMH) ⁴⁾. Предполагается, что дефект средних слоев сетчатки допускает появление ERP, и расширение этого дефекта приводит к прогрессированию в FTMH.

Особая патология случаев с ePVAC

В случаях с ePVAC (периваскулярный аномальный комплекс) предполагается, что некроз клеток Мюллера приводит к нестабильности окружающих сосудов ³⁾. Также сообщалось, что EP может содержать лютеин и зеаксантин, и изучается их связь с макулярным пигментом ³⁾.

Q Существует ли риск прогрессирования LMH в FTMH?

A

LMH в сочетании с ERP (LHEP) демонстрирует тенденцию к прогрессированию в FTMH, поэтому наблюдение важно ⁴⁾. Согласно классификации Говетто, «дегенеративная LMH» с ERP имеет другую патологию, чем «тракционная LMH» с ERM, и риск прогрессирования различен. Рекомендуется регулярный контроль морфологических изменений с помощью ОКТ.

---

7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчеты исследовательского этапа)

Пациентам: обязательно прочитайте

Нижеследующее содержание в настоящее время находится на стадии исследования или клинических испытаний и не является стандартным лечением, доступным в обычных больницах. Это справочная информация для специалистов о будущем развитии медицины.

Развитие метода комплексного лоскута ЭП + внутренняя пограничная мембрана

Метод инвертированного лоскута внутренней пограничной мембраны с ЭП, описанный Дервенисом и соавт. (2024), показал выдающиеся результаты: закрытие было достигнуто во всех 16 глазах (100%) с большими сквозными макулярными отверстиями (средний MLD 707,63 мкм)²⁾. В то время как метод изолированного встраивания ЭП несет риск рецидива¹⁾, комбинация с внутренней пограничной мембраной может обеспечить стабильное закрытие. Ожидается подтверждение в крупных проспективных исследованиях.

Применение ЭП при вторичных макулярных разрывах

Сообщается об эффективности метода EP-встраивания в сочетании с инверсией внутренней пограничной мембраны при вторичных МО (макулярных отверстиях), возникающих после витрэктомии⁶⁾, и ожидается его применение при рефрактерных макулярных отверстиях.

Интравитреальный имплантат дексаметазона при ePVAC

При случаях ЭРП, осложненных ePVAC, интравитреальный имплантат дексаметазона показал большую эффективность, чем афлиберцепт³⁾. Предполагается его действие на сосудистый воспалительный компонент ePVAC, но необходимо накопление дальнейших доказательств.

Dósa и соавт. (2025) сообщили, что использование интравитреального имплантата дексаметазона у пациентов с LHEP, осложненным ePVAC, привело к лучшим долгосрочным результатам по сравнению с афлиберцептом³⁾.

---

8. Ссылки

1. Notomi S, Kubo Y, Ishikawa K, Shiose S, Koh-Hei S. A Recurrent Case of Full-Thickness Macular Hole After Successful Closure With Primary Vitrectomy and Epiretinal Proliferation Embedding. Cureus. 2024;16(8):e66232. doi:10.7759/cureus.66232. PMID:39238726; PMCID:PMC11374924.
2. Dervenis N, Vagiakis I, Papadopoulou EP, Dervenis P, Sandinha T.. Combined Epiretinal Proliferation and Internal Limiting Membrane Inverted Flap for the Treatment of Large Macular Holes. Vision (Basel). 2024;8(4):63. doi:10.3390/vision8040063. PMID:39449396; PMCID:PMC11503290.
3. Dósa G, Fuller JM, Zetterberg M, Breimer M, Kalaboukhova L.. Long-term follow-up and treatment of lamellar hole-associated epiretinal proliferation presenting with exudative perivascular anomalous complex. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;40:102446. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102446. PMID:41140347; PMCID:PMC12547451.
4. Asaad SZ. Full-Thickness Macular Hole Progressing from Lamellar Macular Hole with Epiretinal Proliferation. Case reports in ophthalmology. 2021;12(1):134-141. doi:10.1159/000514526. PMID:33976670; PMCID:PMC8077453.
5. Watanabe M, Yokota H, Aso H, Hanazaki H, Hanaguri J, Yamagami S, Nagaoka T.. Development of Stage 4 Macular Hole after Spontaneous Closure in a Patient with Stage 2 Macular Hole and a Lamellar Macular Hole-Associated Epiretinal Proliferation. Case Rep Ophthalmol. 2021;12(2):481-484. doi:10.1159/000513132. PMID:34177545; PMCID:PMC8215963.
6. Fukushima M, Kato T, Hayashi A. Epiretinal proliferation embedding combined with internal limiting membrane flap inversion for secondary macular hole: Two case reports. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;29:101774. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101774. PMID:36544753; PMCID:PMC9761376.