视网膜前增殖
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 视网膜前增生是什么
Section titled “1. 视网膜前增生是什么”视网膜前增殖（Epiretinal Proliferation; ERP）是视网膜内表面可见的纤维细胞组织。旧称包括“thick membrane”、“dense ERM”、“lamellar hole-associated epiretinal proliferation（LHEP）”等，但2020年Hubschman等人提出统一命名为“epiretinal proliferation”4)。
ERP的概念最早于2006年由Witkin等人利用超高分辨率OCT作为“厚膜”报告，2014年Pang等人根据与LMH的关联将其命名为“LHEP”4)。后续研究发现其也合并于FTMH和黄斑前膜（ERM），因此开始使用更具包容性的名称ERP。
关于ERP的合并频率有多篇报道。FTMH中EP的出现率，Pang等报告99眼中8眼（8.0%），Lee等报告113眼中30眼（26.5%），不同报告存在差异4, 6)。LMH中EP的出现率，Pang等报告197眼中60眼（30.5%）4)。近年来，根据Govetto分类，建议将LMH区分为合并黄斑前膜的牵拉性LMH和合并EP且伴有椭圆体带（EZ）缺损的退行性LMH4)。此外，Hubschman等（2020）的新定义中，对伴有组织缺损的真性LMH与黄斑前膜foveoschisis（牵拉性假裂孔）进行了概念区分4)。
罕见情况下也有合并视网膜周围血管异常复合体（ePVAC）的报道3)。
ERM表现为高反射不规则层，是一种伴有视网膜牵引的收缩性膜。而ERP表现为均匀的中反射物质，是一种无牵引的非收缩性胶质组织。术中所见方面，ERM为白色硬质，而ERP为粘性黄色软质物质，且不易被台盼蓝染色，两者有所不同4)。详情请参见“诊断与检查方法”一节。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”单纯ERP通常无症状。患者主诉的症状主要来源于合并的基础疾病（如LMH、FTMH等）。
病例报告中，一名64岁女性最佳矫正视力（BCVA）为20/631)，一名72岁男性最佳矫正视力为20/40~20/504)，这些视力下降均是由基础疾病FTMH或LMH引起的。
OCT在ERP的诊断中起核心作用。ERP和黄斑前膜的主要临床特征如下所示。
| 特征 | ERP | 黄斑前膜 |
|---|---|---|
| OCT反射性 | 均质·中反射 | 高反射·不规则 |
| 视网膜牵引 | 无 | 有 |
| 术中性质 | 黄色·软质 | 白色·硬质 |
OCT所见详情如下。
- 等反射性物质：表现为空间填充性均质物质。薄的高反射线标示出与内界膜侧的边界1)。
- 与内视网膜的连续性：与中层视网膜缺损区域相连续4)。
- 缺乏牵引征象：不伴有ERM特征性的视网膜牵引或皱褶4)。
- 不规则的低反射囊腔：可能存在于LHEP内3)。
- OCTA无血流：EP内无血流信号3)。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”关于ERP的发生机制，虽然提出了多种假说，但目前最受支持的是Müller细胞起源说。
- Müller细胞起源说（主流）：认为Müller细胞从中层视网膜增殖、迁移，出现在视网膜内表面。该假说与组织学研究和OCT所见一致1, 4, 6)。
- 玻璃体起源说：在EP中有时可观察到玻璃体胶原纤维，可能存在玻璃体来源成分的混合。
- RPE迁移说：认为RPE（视网膜色素上皮）从IS/OS junction（内节外节连接部）缺损处增殖、迁移。
- ePVAC合并病例的特殊机制：有研究表明，Müller细胞坏死可导致血管不稳定3)。此外，也有报道指出EP中可能含有叶黄素和玉米黄质3)。
ERP的风险因素尚未明确确立，但以下因素与之相关。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”ERP的诊断主要依靠SD-OCT（谱域OCT）。
与ERM鉴别的3个要点
Section titled “与ERM鉴别的3个要点”与ERM的鉴别直接关系到治疗方案的确定，因此非常重要4)。
OCTA（光学相干断层扫描血管成像）
Section titled “OCTA（光学相干断层扫描血管成像）”OCTA显示EP内无血流信号，可辅助鉴别血管性病变3)。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”ERP本身无需内科治疗，也无手术指征。手术仅针对合并的FTMH或LMH进行治疗。
EP嵌入是一种将ERP积极用于FTMH治疗的手术方式。在向心方向剥离EP的同时，保留黄斑裂孔边缘的铰链部，将EP推入FTMH内进行填充1, 6)。
Notomi等人（2024）报告了一例使用EP嵌入的初次玻璃体手术成功闭合黄斑裂孔后，术后形成黄斑前膜导致EP再次出现，最终FTMH复发的病例1)。初次手术后最佳矫正视力从20/63改善至20/20，但分析认为黄斑前膜的牵拉是FTMH复发的原因。需要注意未行内界膜剥离时的复发风险1)。
EP+内界膜瓣法（推荐术式）
Section titled “EP+内界膜瓣法（推荐术式）”这是一种将EP用作组织填充剂，同时用内界膜作为反转瓣覆盖的手术方式。预期EP能维持位置，内界膜能促进愈合并提供额外组织量，从而产生协同效应6)。
Dervenis等人（2024）对16只眼的大型FTMH实施了EP+内界膜inverted flap术，全部16只眼（100%）均实现闭合2)。平均最大直径（MLD）为707.63μm的大型圆孔。最佳矫正视力从术前的1.11 logMAR显著改善至术后的0.45 logMAR。
Fukushima等人（2023）报告了对2例玻璃体手术后发生的继发性黄斑裂孔实施EP嵌入+内界膜反转术，获得了良好的闭合效果6)。
EP相关手术成绩的比较如下所示。
| 术式 | 闭合率 | 视力改善 |
|---|---|---|
| EP嵌入 | 病例报告（良好） | 最佳矫正视力 20/63→20/201) |
| EP+内界膜瓣 | 16/16例（100%）2) | 1.11→0.45 logMAR2) |
| EP去除（玻璃体手术+ILM剥离） | 病例报告 | 20/50→20/254) |
EP去除（传统方法）
Section titled “EP去除（传统方法）”传统上采用玻璃体手术（PPV）+EP剥离+内界膜剥离的方法4)。然而，有指出EP去除可能增加FTMH术后发生风险6)，目前正积极转向利用ERP的手术方式。
ePVAC合并病例的治疗
Section titled “ePVAC合并病例的治疗”合并ePVAC的ERP病例中，抗VEGF药物（aflibercept）虽有一定效果，但长期效果可能不充分。据报道，地塞米松玻璃体内植入剂更为有效3)。
近年来的观点倾向于积极利用ERP作为促进FTMH闭合的有用组织。EP嵌入和EP+内界膜瓣法已报告达到100%闭合率等良好结果2)，因此更推荐利用而非去除。EP去除可能增加FTMH复发风险6)。
6. 病理生理学·详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学·详细发病机制”ERP的病理以Müller细胞的行为为中心来理解。
Müller细胞起源学说
Section titled “Müller细胞起源学说”目前最受支持的理论是，中视网膜（内核层、外丛状层）中的Müller细胞增殖并迁移至内视网膜表面形成ERP1, 4, 6)。ERP仅在中视网膜存在缺损的条件下出现，这一发现支持该假说4)。
ERP与FTMH的关系
Section titled “ERP与FTMH的关系”有研究表明ERP可能促进FTMH的自然闭合5)。另一方面，也有报告指出黄斑前膜的收缩与FTMH的再开放有关5)。
Watanabe等人（2021）报告了一例2期黄斑裂孔合并LHEP的病例，在FTMH自然闭合后，进展为4期FTMH5)。合并ERP的LMH可能具有向FTMH进展的趋势。
LMH向FTMH的进展机制
Section titled “LMH向FTMH的进展机制”合并ERP的LMH（退行性LMH）与合并ERM的LMH（牵拉性LMH）相比，进展为FTMH的倾向更高4)。推测其机制为：中层视网膜的缺损允许ERP出现，而该缺损进一步扩大则进展为FTMH。
合并ePVAC的特殊病理状态
Section titled “合并ePVAC的特殊病理状态”在合并ePVAC（血管周围异常复合体）的病例中，提示Müller细胞坏死可能导致周围血管不稳定3)。也有报道称EP内可能含有叶黄素和玉米黄质，正在探讨其与黄斑色素的关系3)。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”EP+内界膜复合瓣膜法的发展
Section titled “EP+内界膜复合瓣膜法的发展”Dervenis等人（2024）报道的EP+内界膜 inverted flap法在16只大型FTMH（平均MLD 707.63μm）眼中实现了100%的闭合率，取得了卓越的成果2)。虽然单独使用EP embedding法存在再开放风险1)，但结合内界膜可能获得稳定的闭合。未来期待通过大规模前瞻性研究进行验证。
EP在继发性黄斑裂孔中的应用
Section titled “EP在继发性黄斑裂孔中的应用”有报道称，玻璃体手术后发生的继发性MH（黄斑裂孔）采用EP嵌入联合内界膜翻转法有效6)，有望应用于难治性黄斑裂孔。
地塞米松玻璃体内植入剂用于ePVAC
Section titled “地塞米松玻璃体内植入剂用于ePVAC”据报道，在合并ePVAC的ERP病例中，地塞米松玻璃体内植入物比阿柏西普更有效3)。这可能作用于ePVAC的血管炎症成分，但未来仍需积累证据。
Dósa等人（2025）报告称，在合并ePVAC的LHEP病例中使用地塞米松玻璃体内植入物，获得了比阿柏西普更良好的长期结果3)。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Notomi S, Kubo Y, Ishikawa K, Shiose S, Koh-Hei S. A Recurrent Case of Full-Thickness Macular Hole After Successful Closure With Primary Vitrectomy and Epiretinal Proliferation Embedding. Cureus. 2024;16(8):e66232. doi:10.7759/cureus.66232. PMID:39238726; PMCID:PMC11374924.
- Dervenis N, Vagiakis I, Papadopoulou EP, Dervenis P, Sandinha T.. Combined Epiretinal Proliferation and Internal Limiting Membrane Inverted Flap for the Treatment of Large Macular Holes. Vision (Basel). 2024;8(4):63. doi:10.3390/vision8040063. PMID:39449396; PMCID:PMC11503290.
- Dósa G, Fuller JM, Zetterberg M, Breimer M, Kalaboukhova L.. Long-term follow-up and treatment of lamellar hole-associated epiretinal proliferation presenting with exudative perivascular anomalous complex. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;40:102446. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102446. PMID:41140347; PMCID:PMC12547451.
- Asaad SZ. Full-Thickness Macular Hole Progressing from Lamellar Macular Hole with Epiretinal Proliferation. Case reports in ophthalmology. 2021;12(1):134-141. doi:10.1159/000514526. PMID:33976670; PMCID:PMC8077453.
- Watanabe M, Yokota H, Aso H, Hanazaki H, Hanaguri J, Yamagami S, Nagaoka T.. Development of Stage 4 Macular Hole after Spontaneous Closure in a Patient with Stage 2 Macular Hole and a Lamellar Macular Hole-Associated Epiretinal Proliferation. Case Rep Ophthalmol. 2021;12(2):481-484. doi:10.1159/000513132. PMID:34177545; PMCID:PMC8215963.
- Fukushima M, Kato T, Hayashi A. Epiretinal proliferation embedding combined with internal limiting membrane flap inversion for secondary macular hole: Two case reports. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;29:101774. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101774. PMID:36544753; PMCID:PMC9761376.