Prolifération prérétinienne

Points clés en un coup d’œil

Points essentiels de cette maladie

• La prolifération épirétinienne (ERP) est un tissu fibrocellulaire se développant sur la surface interne de la rétine, associé aux trous maculaires lamellaires (LMH) et aux trous maculaires de pleine épaisseur (FTMH).
• Sur l’OCT, il apparaît comme un matériau de remplissage iso-réflectif sans traction, ce qui le distingue de la membrane épirétinienne (ERM).
• Il proviendrait principalement des cellules de Müller et n’apparaît qu’en présence d’un défaut de la couche moyenne de la rétine.
• L’ERP isolé est presque asymptomatique et l’indication chirurgicale dépend de la pathologie sous-jacente (comme le FTMH).
• La technique d’encastrement de l’EP ou le lambeau d’EP + membrane limitante interne (ILM) pour le FTMH donne de bons taux de fermeture et une amélioration visuelle.
• Il a été rapporté que l’ablation de l’ERP avant la chirurgie du FTMH pourrait augmenter le risque de réouverture, et les techniques utilisant activement l’ERP attirent l’attention ces dernières années.

1. Qu’est-ce que la prolifération épirétinienne ?

La prolifération épirétinienne (Epiretinal Proliferation; ERP) est un tissu de cellules fibreuses observé à la surface interne de la rétine. Anciennement désignée sous les termes « thick membrane », « dense ERM » ou « lamellar hole-associated epiretinal proliferation (LHEP) », Hubschman et al. ont proposé en 2020 le nom unifié « epiretinal proliferation »⁴⁾.

Le concept d’ERP a été rapporté pour la première fois en 2006 par Witkin et al. comme une « membrane épaisse » en OCT à ultra-haute résolution, et en 2014, Pang et al. l’ont nommé « LHEP » en raison de son association avec le LMH⁴⁾. Des études ultérieures ont montré qu’il est également associé au FTMH et à la membrane épirétinienne (ERM), ce qui a conduit à l’utilisation du terme plus global d’ERP.

Plusieurs rapports existent concernant la fréquence de la complication de l’ERP. Le taux d’apparition de l’EP dans le FTMH varie selon les études : 8 yeux sur 99 (8,0 %) selon Pang et al., et 30 yeux sur 113 (26,5 %) selon Lee et al. ^{4, 6)}. Le taux d’apparition de l’EP dans le LMH est de 60 yeux sur 197 (30,5 %) selon Pang et al. ⁴⁾. Récemment, il a été proposé de classer le LMH selon la classification de Govetto en LMH tractionnel associé à une membrane épirétinienne et en LMH dégénératif associé à une EP et à un défaut de la zone ellipsoïde (EZ) ⁴⁾. De plus, la nouvelle définition de Hubschman et al. (2020) a clarifié la distinction conceptuelle entre le vrai LMH avec perte tissulaire et la fovéoschisis avec membrane épirétinienne (pseudo-trou tractionnel) ⁴⁾.

Rarement, des cas de coexistence avec un complexe d’anomalies vasculaires rétiniennes périphériques (ePVAC) ont également été rapportés ³⁾.

Q Quelle est la différence entre l'ERP et l'ERM ?

A

L’ERM est visualisée comme une couche hyperréflective irrégulière, une membrane contractile avec traction rétinienne. L’ERP, quant à elle, est visualisée comme une substance moyennement réflective homogène, un tissu glial non contractile sans traction. En peropératoire, l’ERM est blanche et dure, tandis que l’ERP est une substance jaune molle et adhésive, moins colorable au bleu trypan ⁴⁾. Voir aussi la section « Diagnostic et méthodes d’examen ».

2. Principaux symptômes et signes cliniques

Symptômes subjectifs

L’ERP isolé est généralement asymptomatique. Les symptômes rapportés par le patient proviennent principalement des pathologies sous-jacentes associées (LMH, FTMH, etc.).

• Baisse de l’acuité visuelle : due aux modifications morphologiques de la fovéa liées à la pathologie sous-jacente.
• Métamorphopsie : reflète les modifications structurelles de la macula, mais la contribution de l’ERP isolé est faible.

Dans les rapports de cas, une baisse de l’acuité visuelle a été enregistrée chez une femme de 64 ans avec une meilleure acuité visuelle corrigée (BCVA) de 20/63¹⁾ et chez un homme de 72 ans avec une BCVA de 20/40 à 20/50⁴⁾, mais ces baisses étaient dues à l’effet d’un FTMH ou d’un LMH sous-jacent.

Signes cliniques

L’OCT joue un rôle central dans le diagnostic de l’ERP. Les principales caractéristiques cliniques de l’ERP et de la membrane épirétinienne sont présentées ci-dessous.

La comparaison clinique entre l’ERP et la membrane épirétinienne est résumée ci-dessous.

Caractéristique	ERP	Membrane épirétinienne
Réflectivité OCT	Homogène, réflectivité moyenne	Réflectivité élevée, irrégulière
Traction rétinienne	Absente	Présente
Caractère peropératoire	Jaune, mou	Blanc, dur

Les détails des résultats OCT sont les suivants.

• Matériel iso-réfléchissant : visualisé comme une substance homogène comblant l’espace. Une fine ligne hyperréfléchissante délimite la frontière avec la membrane limitante interne¹⁾.
• Continuité avec la rétine interne : présente une continuité avec la zone de défectuosité de la rétine moyenne⁴⁾.
• Absence de signes de traction : sans traction ni plissement rétinien caractéristiques de l’ERM ⁴⁾.
• Cavités kystiques hypoéchogènes irrégulières : peuvent être présentes dans le LHEP ³⁾.
• Absence de flux sanguin à l’OCTA : aucun signal de flux sanguin dans l’EP ³⁾.

Q L'acuité visuelle diminue-t-elle en présence d'ERP ?

A

L’ERP isolé a un impact direct minime sur l’acuité visuelle. La baisse d’acuité dépend de la sévérité du LMH ou du FTMH associé. Cependant, le LMH associé à l’ERP a tendance à évoluer vers un FTMH, d’où l’importance du suivi de la maladie sous-jacente (voir la section « Physiopathologie » pour plus de détails).

3. Causes et facteurs de risque

Plusieurs hypothèses ont été proposées concernant le mécanisme de formation de l’ERP, mais la théorie de l’origine des cellules de Müller est actuellement la plus soutenue.

• Théorie de l’origine des cellules de Müller (dominante) : Les cellules de Müller prolifèrent et migrent depuis la rétine moyenne pour apparaître à la surface interne de la rétine. Cette théorie est cohérente avec les études histologiques et les observations OCT^{1, 4, 6)}.
• Théorie de l’origine vitréenne : Des fibres de collagène vitréen sont parfois observées dans l’EP, ce qui suggère la présence possible de composants d’origine vitréenne.
• Théorie de la migration des RPE : Les cellules de l’épithélium pigmentaire rétinien (RPE) prolifèrent et migrent à travers une zone de déficit de la jonction IS/OS (segment interne/segment externe).
• Mécanisme spécial dans les cas associés à l’ePVAC : Il a été suggéré que la nécrose des cellules de Müller entraîne une instabilité vasculaire³⁾. De plus, la présence possible de lutéine et de zéaxanthine dans l’EP a été rapportée³⁾.

Les facteurs de risque de l’ERP ne sont pas clairement établis, mais les éléments suivants sont associés.

• LMH (trou maculaire lamellaire)
• FTMH (trou maculaire de pleine épaisseur) : en particulier les cas chroniques et de grande taille
• Membrane épirétinienne
• Chronicisation et agrandissement du trou maculaire²⁾

Complément spécialisé

On considère que l’ERP n’apparaît qu’en présence d’un défaut de la rétine moyenne, et que la fragilité structurelle de la macula est une condition préalable à son apparition. La principale différence pathologique est que l’ERM est un tissu contractile à prédominance de myofibroblastes, tandis que l’ERP est un tissu glial non contractile.

4. Diagnostic et méthodes d’examen

Le diagnostic de l’ERP repose principalement sur l’SD-OCT (OCT à domaine spectral).

Signes OCT

• Matériau de remplissage d’espace iso-réfléchissant : un tissu homogène de réflectivité moyenne est visualisé à la surface de la rétine interne¹⁾.
• Ligne de démarcation hyperréfléchissante : une fine ligne hyperréfléchissante est présente à la limite vitréenne de l’ERP¹⁾.
• Absence de signes de traction : contrairement à l’ERM, il n’y a pas de traction ou de déformation rétinienne⁴⁾.

3 points de différenciation avec l’ERM

La différenciation avec l’ERM est importante car elle influence directement la décision thérapeutique⁴⁾.

1. Réflectivité OCT : ERP à réflectivité homogène moyenne, ERM à réflectivité élevée irrégulière
2. Signes de traction : ERP sans traction, ERM avec traction et plissement rétinien
3. Caractéristiques peropératoires : ERP substance jaune adhésive peu colorée au bleu trypan, ERM blanc dur

OCTA (angiographie par tomographie par cohérence optique)

Il a été rapporté que l’OCTA ne montre pas de signal de flux sanguin dans l’EP, ce qui peut être utilisé comme aide pour la différenciation des lésions vasculaires ³⁾.

5. Traitement standard

Il n’existe pas de traitement médical pour l’ERP isolé, et il n’y a pas non plus d’indication chirurgicale. La chirurgie est réalisée pour traiter les FTMH ou LMH associés.

Implantation EP

L’EP embedding est une technique chirurgicale qui utilise activement l’ERP pour traiter le FTMH. On dissèque l’EP en direction centripète tout en préservant la charnière au bord du trou maculaire, puis on pousse l’EP dans le FTMH pour le combler ^{1, 6)}.

Notomi et al. (2024) ont rapporté un cas de fermeture réussie d’un trou maculaire après une vitrectomie primaire avec embedding de membrane épirétinienne (EP), suivi de la formation d’une membrane épirétinienne postopératoire, de la réapparition de l’EP et finalement de la réouverture d’un trou maculaire de pleine épaisseur (FTMH) ¹⁾. La meilleure acuité visuelle corrigée est passée de 20/63 à 20/20 après la première intervention, mais la traction due à la membrane épirétinienne a été considérée comme un facteur de réouverture du FTMH. Il faut être attentif au risque de réouverture en l’absence de pelage de la membrane limitante interne ¹⁾.

Méthode EP + lambeau de membrane limitante interne (technique recommandée)

Cette technique utilise l’EP comme agent de comblement tissulaire tout en recouvrant la membrane limitante interne sous forme de lambeau inversé. On attend un effet synergique où l’EP maintient sa position et la membrane limitante interne favorise la guérison et apporte un supplément de tissu ⁶⁾.

Dervenis et al. (2024) ont réalisé la méthode EP + lambeau inversé de membrane limitante interne sur 16 yeux atteints de grands FTMH, obtenant une fermeture dans les 16 yeux (100%) ²⁾. Le diamètre maximal moyen (MLD) des trous était de 707,63 μm. La meilleure acuité visuelle corrigée s’est significativement améliorée, passant de 1,11 logMAR en préopératoire à 0,45 logMAR en postopératoire.

Fukushima et al. (2023) ont rapporté une bonne fermeture après avoir réalisé la méthode d’encastrement d’EP + inversion de la membrane limitante interne sur deux cas de trous maculaires secondaires survenus après une vitrectomie ⁶⁾.

Les résultats comparatifs des chirurgies liées à l’EP sont présentés ci-dessous.

Technique chirurgicale	Taux de fermeture	Amélioration visuelle
Enfouissement de l’EP	Rapport de cas (bon)	Meilleure acuité visuelle corrigée 20/63→20/201)
EP + lambeau de membrane limitante interne	16/16 cas (100%)2)	1,11→0,45 logMAR2)
Ablation de l’EP (vitrectomie + pelage de la LIM)	Rapport de cas	20/50 → 20/254)

Ablation de l’EP (méthode conventionnelle)

Auparavant, la méthode consistant en une vitrectomie (PPV) + pelage de l’EP + pelage de la membrane limitante interne était pratiquée⁴⁾. Cependant, il a été suggéré que l’ablation de l’EP pourrait augmenter le risque de survenue de FTMH⁶⁾, et on observe actuellement une transition vers des techniques utilisant activement l’ERP.

Traitement des cas compliqués d’ePVAC

Dans les cas d’ERP compliqués d’ePVAC, les anti-VEGF (aflibercept) peuvent apporter un certain bénéfice, mais l’effet peut être insuffisant à long terme. L’implant intravitréen de dexaméthasone s’est avéré plus efficace ³⁾.

Points d’attention dans le traitement

• Si le pelage de la membrane limitante interne est omis lors de l’embedding de l’EP, il existe un risque de réouverture du FTMH après l’opération en raison de la formation d’une membrane épirétinienne ¹⁾.
• Retirer l’ERP avant l’opération peut augmenter le risque de récidive après la chirurgie du FTMH ⁶⁾.
• L’utilisation active de l’EP (embedding) nécessite une sélection minutieuse des cas et doit être décidée dans un centre spécialisé.

Q Faut-il retirer l'ERP chirurgicalement ou le laisser en place ?

A

Selon les connaissances récentes, l’ERP tend à être activement utilisé comme un tissu utile pour favoriser la fermeture du FTMH. De bons résultats ont été rapportés, comme l’atteinte d’un taux de fermeture de 100 % avec l’EP embedding ou la méthode du lambeau de membrane limitante interne avec EP²⁾, et son utilisation est désormais recommandée plutôt que son retrait. L’ablation de l’EP pourrait augmenter le risque de récidive du FTMH⁶⁾.

6. Physiopathologie et mécanisme détaillé de la maladie

La physiopathologie de l’ERP est comprise principalement à travers le comportement des cellules de Müller.

Théorie de l’origine des cellules de Müller

La théorie la plus largement soutenue actuellement est que les cellules de Müller prolifèrent et migrent depuis la rétine moyenne (couche nucléaire interne et couche plexiforme externe) pour apparaître à la surface de la rétine interne^{1, 4, 6)}. L’observation que l’ERP n’apparaît que dans des conditions de déficit de la rétine moyenne soutient cette hypothèse⁴⁾.

L’ERP diffère fondamentalement de la membrane épirétinienne en termes de caractère pathologique.

• ERP (glial) : tissu non contractile principalement composé de cellules de Müller. Ne provoque pas de traction rétinienne.
• Membrane épirétinienne (fibreuse) : tissu contractile principalement composé de myofibroblastes. Provoque une traction et une déformation rétiniennes.

Relation entre l’ERP et le FTMH

Il a été suggéré que l’ERP pourrait favoriser la fermeture spontanée du FTMH⁵⁾. D’autre part, il a été rapporté que la contraction de la membrane épirétinienne est impliquée dans la réouverture du FTMH⁵⁾.

Watanabe et al. (2021) ont rapporté un cas de trou maculaire de stade 2 associé à un LHEP où, après la fermeture spontanée du FTMH, celui-ci a évolué vers un FTMH de stade 4⁵⁾. Les LMH associés à un ERP pourraient avoir une tendance à évoluer vers un FTMH.

Mécanisme de progression du LMH vers le FTMH

Il a été noté que la LMH associée à l’ERP (LMH dégénérative) a une tendance plus élevée à progresser vers la FTMH par rapport à la LMH associée à l’ERM (LMH tractionnelle) ⁴⁾. On suppose que la perte de la couche rétinienne moyenne permet l’apparition de l’ERP, et que l’expansion de cette perte conduit à la progression vers la FTMH.

Pathologie particulière des cas avec ePVAC

Dans les cas avec ePVAC (complexe périvasculaire anormal), il est suggéré que la nécrose des cellules de Müller entraîne une instabilité vasculaire environnante ³⁾. Il a également été rapporté que l’EP peut contenir de la lutéine et de la zéaxanthine, et leur relation avec le pigment maculaire est étudiée ³⁾.

Q Y a-t-il un risque de progression de la LMH vers la FTMH ?

A

La LMH associée à l’ERP (LHEP) montre une tendance à la progression vers la FTMH, et une surveillance est importante ⁴⁾. Selon la classification de Govetto, la « LMH dégénérative » avec ERP a une pathologie différente de la « LMH tractionnelle » avec ERM, et le risque de progression est différent. Une surveillance régulière des changements morphologiques par OCT est recommandée.

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7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports de stade de recherche)

Patients : veuillez lire attentivement

Le contenu ci-dessous est actuellement en phase de recherche ou d’essai clinique et ne constitue pas un traitement standard disponible dans les hôpitaux généraux. Il s’agit d’informations de référence destinées aux professionnels concernant les développements médicaux futurs.

Développement de la méthode du flap composite EP + membrane limitante interne

La méthode de lambeau inversé de la membrane limitante interne combinée à l’EP rapportée par Dervenis et al. (2024) a montré des résultats exceptionnels avec une fermeture dans 100% des 16 yeux atteints de grands trous maculaires de pleine épaisseur (MLD moyen 707,63 μm)²⁾. Alors que la technique d’encastrement de l’EP seul comporte un risque de réouverture¹⁾, l’association avec la membrane limitante interne pourrait permettre une fermeture stable. Des études prospectives à grande échelle sont attendues pour confirmer ces résultats.

Utilisation de l’EP pour les trous maculaires secondaires

L’efficacité de la technique d’embedding de l’EP combinée à l’inversion de la membrane limitante interne pour les MH (trous maculaires) secondaires survenant après une vitrectomie a été rapportée⁶⁾, et son application aux trous maculaires réfractaires est attendue.

Implant intravitréen de dexaméthasone pour ePVAC

Dans les cas d’ERP compliqués d’ePVAC, l’implant intravitréen de dexaméthasone s’est avéré plus efficace que l’aflibercept³⁾. On pense qu’il agit sur la composante d’inflammation vasculaire de l’ePVAC, mais des preuves supplémentaires sont nécessaires.

Dósa et al. (2025) ont rapporté que l’utilisation de l’implant intravitréen de dexaméthasone chez des patients atteints de LHEP compliqué d’ePVAC a donné de meilleurs résultats à long terme que l’aflibercept³⁾.

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8. Références

1. Notomi S, Kubo Y, Ishikawa K, Shiose S, Koh-Hei S. A Recurrent Case of Full-Thickness Macular Hole After Successful Closure With Primary Vitrectomy and Epiretinal Proliferation Embedding. Cureus. 2024;16(8):e66232. doi:10.7759/cureus.66232. PMID:39238726; PMCID:PMC11374924.
2. Dervenis N, Vagiakis I, Papadopoulou EP, Dervenis P, Sandinha T.. Combined Epiretinal Proliferation and Internal Limiting Membrane Inverted Flap for the Treatment of Large Macular Holes. Vision (Basel). 2024;8(4):63. doi:10.3390/vision8040063. PMID:39449396; PMCID:PMC11503290.
3. Dósa G, Fuller JM, Zetterberg M, Breimer M, Kalaboukhova L.. Long-term follow-up and treatment of lamellar hole-associated epiretinal proliferation presenting with exudative perivascular anomalous complex. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;40:102446. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102446. PMID:41140347; PMCID:PMC12547451.
4. Asaad SZ. Full-Thickness Macular Hole Progressing from Lamellar Macular Hole with Epiretinal Proliferation. Case reports in ophthalmology. 2021;12(1):134-141. doi:10.1159/000514526. PMID:33976670; PMCID:PMC8077453.
5. Watanabe M, Yokota H, Aso H, Hanazaki H, Hanaguri J, Yamagami S, Nagaoka T.. Development of Stage 4 Macular Hole after Spontaneous Closure in a Patient with Stage 2 Macular Hole and a Lamellar Macular Hole-Associated Epiretinal Proliferation. Case Rep Ophthalmol. 2021;12(2):481-484. doi:10.1159/000513132. PMID:34177545; PMCID:PMC8215963.
6. Fukushima M, Kato T, Hayashi A. Epiretinal proliferation embedding combined with internal limiting membrane flap inversion for secondary macular hole: Two case reports. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;29:101774. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101774. PMID:36544753; PMCID:PMC9761376.