تکثیر پیش‌شبکیه‌ای

نکات کلیدی در یک نگاه

تکثیر پیش‌شبکیه‌ای (ERP) بافت فیبروسلولی روی سطح داخلی شبکیه است که با سوراخ ماکولای لایه‌ای (LMH) یا سوراخ ماکولای تمام‌لایه (FTMH) همراه می‌شود.
در توموگرافی انسجام نوری (OCT) به عنوان ماده‌ای پرکننده فضای با بازتاب یکنواخت دیده می‌شود و عدم وجود علائم کشش، نکته تمایز مهمی از غشای پیش‌ماکولای (ERM) است.
عمدتاً از سلول‌های مولر منشأ می‌گیرد و تنها در شرایطی که نقص در لایه‌های میانی شبکیه وجود دارد ظاهر می‌شود.
ERP به تنهایی تقریباً هیچ علامت ذهنی ندارد و اندیکاسیون جراحی به بیماری زمینه‌ای (مانند FTMH) بستگی دارد.
روش‌های EP embedding و EP + flap غشای محدود کننده داخلی (ILM) برای FTMH منجر به نرخ بسته شدن خوب و بهبود بینایی می‌شوند.
گزارش شده است که برداشتن ERP قبل از جراحی FTMH ممکن است خطر باز شدن مجدد را افزایش دهد و در سال‌های اخیر، روش‌هایی که از ERP به طور فعال استفاده می‌کنند مورد توجه قرار گرفته‌اند.

1. تکثیر پیش‌شبکیه چیست

تکثیر پیش‌شبکیه‌ای (Epiretinal Proliferation; ERP) بافت سلول‌های فیبروزی است که در سطح داخلی شبکیه دیده می‌شود. نام‌های قدیمی مانند «غشای ضخیم»، «ERM متراکم» و «تکثیر پیش‌شبکیه‌ای مرتبط با سوراخ لاملار (LHEP)» به‌طور پراکنده استفاده می‌شدند، اما در سال ۲۰۲۰، Hubschman و همکاران نام «تکثیر پیش‌شبکیه‌ای» را به‌عنوان نام یکپارچه پیشنهاد کردند⁴⁾.

مفهوم ERP اولین بار در سال ۲۰۰۶ توسط Witkin و همکاران با OCT با وضوح بالا به‌عنوان «غشای ضخیم» گزارش شد و در سال ۲۰۱۴، Pang و همکاران آن را با توجه به ارتباط با LMH «LHEP» نامیدند⁴⁾. تحقیقات بعدی نشان داد که این وضعیت با FTMH و غشای پیش‌شبکیه‌ای (ERM) نیز همراه است و بنابراین نام جامع‌تر ERP به کار گرفته شد.

گزارش‌های متعددی در مورد فراوانی عارضه ERP وجود دارد. میزان بروز EP در FTMH بر اساس گزارش‌ها متفاوت است: در مطالعه Pang و همکاران از 99 چشم 8 چشم (8.0%) و در مطالعه Lee و همکاران از 113 چشم 30 چشم (26.5%) ^{4, 6)}. میزان بروز EP در LMH در مطالعه Pang و همکاران از 197 چشم 60 چشم (30.5%) گزارش شده است ⁴⁾. اخیراً بر اساس طبقه‌بندی Govetto، پیشنهاد شده است که LMH به دو نوع تقسیم شود: LMH کششی همراه با اپی‌رتینال ممبران و LMH دژنراتیو همراه با EP و نقص در ناحیه بیضوی (EZ) ⁴⁾. همچنین در تعریف جدید Hubschman و همکاران (2020)، تمایز مفهومی بین LMH واقعی همراه با نقص بافتی و foveoschisis ناشی از اپی‌رتینال ممبران (سودوماکولار هل کششی) انجام شده است ⁴⁾.

به ندرت موارد همراهی با کمپلکس عروقی غیرطبیعی اطراف شبکیه (ePVAC) نیز گزارش شده است ³⁾.

Q تفاوت ERP و ERM چیست؟

ERM به‌عنوان یک لایه نامنظم با بازتاب بالا تصویر می‌شود و یک غشای انقباضی همراه با کشش شبکیه است. در مقابل، ERP به‌عنوان ماده‌ای همگن با بازتاب متوسط تصویر می‌شود و بافت گلیال غیرانقباضی بدون کشش است. در یافته‌های حین عمل نیز، ERM سفید و سخت است در حالی که ERP ماده‌ای زرد، نرم و چسبنده است و با تریپان بلو به سختی رنگ می‌شود⁴⁾. برای جزئیات بیشتر به بخش «تشخیص و روش‌های معاینه» مراجعه کنید.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

ERP به تنهایی معمولاً بدون علامت است. علائمی که بیمار گزارش می‌دهد عمدتاً ناشی از بیماری‌های زمینه‌ای همراه (مانند LMH، FTMH و غیره) است.

کاهش بینایی: به دلیل تغییرات مورفولوژیک فووآ ناشی از بیماری زمینه‌ای.
دگرنمایی (مترامورفوپسی): منعکس‌کننده تغییرات ساختاری ماکولا است، اما سهم ERP به تنهایی ناچیز است.

در گزارش‌های موردی، کاهش بینایی در یک زن ۶۴ ساله با بهترین corrected visual acuity (BCVA) 20/63¹⁾ و در یک مرد ۷۲ ساله با BCVA 20/40 تا 20/50⁴⁾ ثبت شده است که در هر دو مورد ناشی از FTMH یا LMH به عنوان بیماری زمینه‌ای است.

یافته‌های بالینی

OCT نقش اصلی را در تشخیص ERP ایفا می‌کند. ویژگی‌های بالینی اصلی ERP و اپی‌رتینال ممبرین در زیر آورده شده است.

مقایسه بالینی ERP و اپی‌رتینال ممبرین در زیر خلاصه شده است.

ویژگی	ERP	اپی‌رتینال ممبرین
بازتاب OCT	همگن، بازتاب متوسط	بازتاب بالا، نامنظم
کشیدگی شبکیه	ندارد	دارد
ویژگی‌های حین عمل	زرد، نرم	سفید، سخت

جزئیات یافته‌های OCT به شرح زیر است.

ماده هم‌انعکاس: به عنوان ماده‌ای همگن و فضاپرکن (space-filling) تصویر می‌شود. مرز با لایه محدودکننده داخلی توسط یک خط نازک با بازتاب بالا نشان داده می‌شود¹⁾.
پیوستگی با شبکیه داخلی: با ناحیه نقص در لایه میانی شبکیه پیوستگی دارد⁴⁾.
عدم وجود نشانه‌های کشش: با کشش و چین‌خوردگی شبکیه که مشخصه ERM است همراه نیست⁴⁾.
حفره‌های کیستیک نامنظم با بازتاب کم: ممکن است در داخل LHEP وجود داشته باشند³⁾.
عدم جریان خون در OCTA: عدم وجود سیگنال جریان خون در EP³⁾.

Q آیا وجود ERP باعث کاهش بینایی می‌شود؟

ERP به تنهایی تأثیر مستقیم کمی بر بینایی دارد. کاهش بینایی به شدت LMH یا FTMH همراه بستگی دارد. با این حال، ERP همراه با LMH تمایل به پیشرفت به FTMH دارد و پیگیری سیر بیماری زمینه‌ای مهم است (برای جزئیات به بخش «پاتوفیزیولوژی» مراجعه کنید).

3. علل و عوامل خطر

در مورد مکانیسم ایجاد ERP، فرضیه‌های متعددی مطرح شده است، اما فرضیه منشأ سلول‌های مولر در حال حاضر بیشترین حمایت را دارد.

فرضیه منشأ سلول‌های مولر (نظریه اصلی): بر اساس این نظریه، سلول‌های مولر از لایه میانی شبکیه تکثیر و مهاجرت کرده و در سطح داخلی شبکیه ظاهر می‌شوند. این نظریه با یافته‌های بافت‌شناسی و OCT مطابقت دارد^{1, 4, 6)}.
فرضیه منشأ زجاجیه: گاهی فیبرهای کلاژن زجاجیه در EP مشاهده می‌شود که احتمال وجود اجزای مشتق از زجاجیه را مطرح می‌کند.
فرضیه مهاجرت RPE: بر اساس این نظریه، سلول‌های اپیتلیوم رنگدانه‌دار شبکیه (RPE) از ناحیه نقص در اتصال IS/OS (اتصال بخش داخلی و خارجی) تکثیر و مهاجرت می‌کنند.
مکانیسم ویژه در موارد ePVAC: پیشنهاد شده است که نکروز سلول‌های مولر منجر به بی‌ثباتی عروقی می‌شود³⁾. همچنین گزارش شده است که ممکن است لوتئین و زآگزانتین در EP وجود داشته باشد³⁾.

عوامل خطر ERP به طور قطعی مشخص نشده‌اند، اما موارد زیر مرتبط هستند:

LMH (سوراخ ماکولای لایه‌ای)
FTMH (سوراخ ماکولای تمام ضخامت): به ویژه موارد بزرگ و مزمن
غشای پیش‌ماکولار
مزمن شدن و بزرگ شدن سوراخ ماکولا ²⁾

4. روش‌های تشخیص و آزمایش

تشخیص ERP عمدتاً با استفاده از SD-OCT (OCT طیفی) انجام می‌شود.

یافته‌های OCT

ماده پرکننده فضای هم‌انعکاس: بافتی با بازتاب یکنواخت متوسط روی سطح شبکیه داخلی دیده می‌شود¹⁾.
خط مرزی با بازتاب بالا: یک خط نازک با بازتاب بالا در مرز زجاجیه‌ای ERP وجود دارد¹⁾.
عدم وجود نشانه‌های کشش: برخلاف ERM، بدون کشش یا تغییر شکل شبکیه است⁴⁾.

3 نکته برای افتراق از ERM

افتراق از ERM مهم است زیرا مستقیماً بر تصمیم‌گیری درمانی تأثیر می‌گذارد⁴⁾.

بازتاب OCT: ERP بازتاب همگن متوسط، ERM بازتاب نامنظم بالا
یافته‌های کششی: ERP بدون کشش، ERM با کشش و چین‌خوردگی شبکیه
ویژگی حین عمل: ERP ماده زرد چسبنده است که با تریپان بلو به سختی رنگ می‌شود، ERM سفید و سخت است

OCTA (آنژیوگرافی توموگرافی همدوسی نوری)

گزارش شده است که در OCTA، سیگنال جریان خون در داخل EP مشاهده نمی‌شود و این می‌تواند به طور کمکی برای تمایز از ضایعات عروقی استفاده شود³⁾.

۵. روش‌های درمانی استاندارد

برای ERP به تنهایی درمان پزشکی وجود ندارد و اندیکاسیون جراحی نیز وجود ندارد. جراحی برای درمان FTMH یا LMH همراه انجام می‌شود.

جاسازی EP

EP embedding یک روش جراحی است که در آن از ERP به طور فعال برای درمان FTMH استفاده می‌شود. در این روش، EP در جهت آوران (centripetal) جدا می‌شود در حالی که لولای (hinge) لبه سوراخ ماکولا حفظ می‌شود و EP به داخل FTMH فشار داده می‌شود تا آن را پر کند^{1, 6)}.

Notomi و همکاران (2024) موردی را گزارش کردند که در آن پس از موفقیت در بسته شدن سوراخ ماکولا با ویترکتومی اولیه با استفاده از EP embedding، یک غشای اپی‌رتینال (ERM) پس از عمل تشکیل شد و EP دوباره ظاهر شد و در نهایت FTMH عود کرد¹⁾. در جراحی اول، بهترین دید اصلاح‌شده از 20/63 به 20/20 بهبود یافت، اما کشش ناشی از غشای اپی‌رتینال به عنوان عامل عود FTMH در نظر گرفته شد. باید به خطر عود در صورت عدم انجام پیلینگ غشای محدودکننده داخلی (ILM) توجه کرد¹⁾.

روش فلپ غشای محدودکننده داخلی + EP (روش جراحی توصیه‌شده)

این روش جراحی است که در آن از EP به عنوان پرکننده بافتی استفاده می‌شود و در عین حال غشای محدودکننده داخلی (ILM) به عنوان فلپ معکوس (inverted flap) روی آن قرار می‌گیرد. انتظار می‌رود که EP در جای خود باقی بماند و ILM باعث تسریع بهبودی و تأمین بافت اضافی شود که اثر هم‌افزایی دارد⁶⁾.

Dervenis و همکاران (2024) روش EP + فلپ معکوس غشای محدود کننده داخلی را در 16 چشم با سوراخ بزرگ ماکولای تمام ضخامت (FTMH) انجام دادند و در تمام 16 چشم (100%) بسته شدن حاصل شد²⁾. میانگین حداکثر قطر (MLD) سوراخ‌ها 707.63 میکرومتر بود. بهترین حدت بینایی اصلاح شده از 1.11 logMAR قبل از عمل به 0.45 logMAR بعد از عمل بهبود یافت.

فوکوشیما و همکاران (2023) گزارش کردند که در دو مورد سوراخ ماکولای ثانویه پس از ویترکتومی، با استفاده از روش EP embedding + inversion غشای محدودکننده داخلی، بسته شدن موفقیت‌آمیز حاصل شد⁶⁾.

مقایسه نتایج جراحی‌های مرتبط با EP در زیر ارائه شده است.

روش جراحی	نرخ بسته شدن	بهبود بینایی
جاسازی EP	گزارش مورد (خوب)	بهترین دید اصلاح‌شده 20/63→20/20¹⁾
EP + فلپ غشای محدودکننده داخلی	16/16 مورد (100%)²⁾	1.11→0.45 logMAR²⁾
حذف EP (ویترکتومی + جداسازی ILM)	گزارش مورد	20/50 → 20/25⁴⁾

حذف EP (روش سنتی)

روش سنتی شامل ویترکتومی (PPV) به همراه برداشتن EP و برداشتن غشای محدودکننده داخلی بود ⁴⁾. با این حال، اشاره شده است که برداشتن EP ممکن است خطر بروز FTMH پس از جراحی را افزایش دهد ⁶⁾ و در حال حاضر، تغییر به سمت روش‌هایی که به طور فعال از ERP استفاده می‌کنند در حال انجام است.

درمان موارد همراه با ePVAC

در موارد ERP همراه با ePVAC، داروهای ضد VEGF (aflibercept) اثرات مشخصی دارند، اما ممکن است در بلندمدت ناکافی باشند. گزارش شده است که ایمپلنت داخل زجاجیه‌ای دگزامتازون مؤثرتر است ³⁾.

Q آیا ERP باید در جراحی برداشته شود یا باقی بماند؟

بر اساس یافته‌های اخیر، تمایل به استفاده فعال از ERP به عنوان بافت مفیدی برای تسریع بسته شدن FTMH وجود دارد. گزارش‌های خوبی از جمله دستیابی به نرخ بسته شدن ۱۰۰٪ با روش EP embedding یا EP + flap غشای محدود کننده داخلی منتشر شده است ²⁾، و در واقع استفاده از آن به جای برداشتن توصیه می‌شود. برداشتن EP ممکن است خطر عود FTMH را افزایش دهد ⁶⁾.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

پاتوفیزیولوژی ERP عمدتاً بر اساس رفتار سلول‌های مولر درک می‌شود.

نظریه منشأ سلول‌های مولر

در حال حاضر، نظریه‌ای که بیشترین حمایت را دارد این است که سلول‌های مولر از شبکیه میانی (لایه هسته‌ای داخلی و لایه شبکه‌ای خارجی) تکثیر و مهاجرت کرده و در سطح شبکیه داخلی ظاهر می‌شوند^{1, 4, 6)}. یافته‌ای مبنی بر اینکه ERP تنها در شرایط وجود نقص در شبکیه میانی ظاهر می‌شود، از این فرضیه حمایت می‌کند⁴⁾.

ERP از نظر ماهیت پاتولوژیک با اپی‌رتینال ماکولا تفاوت اساسی دارد.

ERP (گلیال): بافت غیرانقباضی عمدتاً متشکل از سلول‌های مولر. باعث کشیدگی شبکیه نمی‌شود.
اپی‌رتینال ماکولا (فیبروتیک): بافت انقباضی عمدتاً متشکل از میوفیبروبلاست‌ها. باعث کشیدگی و تغییر شکل شبکیه می‌شود.

رابطه بین ERP و FTMH

نشان داده شده است که ERP ممکن است بسته شدن خودبه‌خودی FTMH را تسریع کند⁵⁾. از سوی دیگر، گزارش شده است که انقباض غشای اپی‌رتینال در باز شدن مجدد FTMH نقش دارد⁵⁾.

Watanabe و همکاران (2021) موردی را گزارش کردند که در آن پس از بسته شدن خودبه‌خودی FTMH در یک بیمار با سوراخ ماکولای مرحله 2 و LHEP همزمان، سوراخ به مرحله 4 FTMH پیشرفت کرد⁵⁾. LMH همراه با ERP ممکن است تمایل به پیشرفت به سمت FTMH داشته باشد.

مکانیسم پیشرفت از LMH به FTMH

گزارش شده است که LMH همراه با ERP (LMH دژنراتیو) در مقایسه با LMH همراه با ERM (LMH کششی) تمایل بیشتری به پیشرفت به سمت FTMH دارد ⁴⁾. مکانیسم احتمالی این است که نقص در لایه میانی شبکیه امکان ظهور ERP را فراهم می‌کند و با گسترش این نقص، به FTMH پیشرفت می‌کند.

پاتوفیزیولوژی ویژه در موارد همراه با ePVAC

در موارد همراه با ePVAC (کمپلکس غیرعادی اطراف عروقی)، پیشنهاد می‌شود که نکروز سلول‌های مولر منجر به بی‌ثباتی عروق اطراف می‌شود ³⁾. همچنین احتمال وجود لوتئین و زآگزانتین در EP گزارش شده است و ارتباط آن با رنگدانه ماکولا در حال بررسی است ³⁾.

Q آیا خطر پیشرفت از LMH به FTMH وجود دارد؟

LMH همراه با ERP (LHEP) تمایل به پیشرفت به سمت FTMH دارد و پیگیری مهم است ⁴⁾. «LMH دژنراتیو» همراه با ERP در طبقه‌بندی Govetto پاتوفیزیولوژی متفاوتی از «LMH کششی» همراه با ERM دارد و خطر پیشرفت متفاوتی دارد. نظارت بر تغییرات مورفولوژیک با OCT منظم توصیه می‌شود.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

توسعه روش فلپ ترکیبی EP + غشای محدود کننده داخلی

روش فلپ معکوس EP + غشای محدود کننده داخلی توسط Dervenis و همکاران (2024) نتایج برجسته‌ای از بسته شدن کامل (100%) در 16 چشم با FTMH بزرگ (میانگین MLD 707.63 میکرومتر) گزارش کرد²⁾. در حالی که روش جاسازی EP به تنهایی خطر باز شدن مجدد دارد¹⁾، ترکیب غشای محدود کننده داخلی ممکن است بسته شدن پایدارتری را فراهم کند. تأیید این موضوع با مطالعات آینده‌نگر بزرگ در آینده مورد انتظار است.

استفاده از EP در سوراخ‌های ماکولای ثانویه

اثربخشی روش embedding EP (پرده اپی‌رتینال) + inversion لایه محدود کننده داخلی (ILM) برای MH (سوراخ ماکولا) ثانویه که پس از ویترکتومی ایجاد شده است، گزارش شده است⁶⁾ و انتظار می‌رود که در سوراخ‌های ماکولای مقاوم به درمان کاربرد داشته باشد.

ایمپلنت داخل زجاجیه‌ای دگزامتازون برای ePVAC

در موارد ERP همراه با ePVAC، گزارش شده است که ایمپلنت داخل زجاجیه‌ای دگزامتازون مؤثرتر از آفلیبرسپت است³⁾. احتمال دارد که بر مؤلفه التهاب عروقی ePVAC اثر بگذارد، اما نیاز به تجمع شواهد در آینده وجود دارد.

Dósa و همکاران (2025) گزارش کردند که استفاده از ایمپلنت داخل زجاجیه‌ای دگزامتازون در موارد LHEP همراه با ePVAC منجر به پیامد طولانی‌مدت بهتری نسبت به آفلیبرسپت شد³⁾.

8. منابع

Notomi S, Kubo Y, Ishikawa K, Shiose S, Koh-Hei S. A Recurrent Case of Full-Thickness Macular Hole After Successful Closure With Primary Vitrectomy and Epiretinal Proliferation Embedding. Cureus. 2024;16(8):e66232. doi:10.7759/cureus.66232. PMID:39238726; PMCID:PMC11374924.
Dervenis N, Vagiakis I, Papadopoulou EP, Dervenis P, Sandinha T.. Combined Epiretinal Proliferation and Internal Limiting Membrane Inverted Flap for the Treatment of Large Macular Holes. Vision (Basel). 2024;8(4):63. doi:10.3390/vision8040063. PMID:39449396; PMCID:PMC11503290.
Dósa G, Fuller JM, Zetterberg M, Breimer M, Kalaboukhova L.. Long-term follow-up and treatment of lamellar hole-associated epiretinal proliferation presenting with exudative perivascular anomalous complex. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;40:102446. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102446. PMID:41140347; PMCID:PMC12547451.
Asaad SZ. Full-Thickness Macular Hole Progressing from Lamellar Macular Hole with Epiretinal Proliferation. Case reports in ophthalmology. 2021;12(1):134-141. doi:10.1159/000514526. PMID:33976670; PMCID:PMC8077453.
Watanabe M, Yokota H, Aso H, Hanazaki H, Hanaguri J, Yamagami S, Nagaoka T.. Development of Stage 4 Macular Hole after Spontaneous Closure in a Patient with Stage 2 Macular Hole and a Lamellar Macular Hole-Associated Epiretinal Proliferation. Case Rep Ophthalmol. 2021;12(2):481-484. doi:10.1159/000513132. PMID:34177545; PMCID:PMC8215963.
Fukushima M, Kato T, Hayashi A. Epiretinal proliferation embedding combined with internal limiting membrane flap inversion for secondary macular hole: Two case reports. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;29:101774. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101774. PMID:36544753; PMCID:PMC9761376.