Синдром витреомакулярной тракции (Vitreomacular Traction Syndrome; VMT) — это заболевание витреоретинального интерфейса, развивающееся на фоне неполной задней отслойки стекловидного тела (PVD). С возрастом стекловидное тело перед макулой разжижается, образуя стекловидный карман, но кортикальный слой стекловидного тела перед макулой начинает действовать как передне-задняя тракция по мере прогрессирования задней отслойки стекловидного тела. Задний кортикальный слой стекловидного тела аномально сильно прикрепляется к макуле и остается там, а разжиженное стекловидное тело тянет место прикрепления к макуле в передне-заднем направлении, вызывая морфологические и функциональные изменения. Когда прогрессирование задней отслойки стекловидного тела останавливается вблизи макулы, задняя стенка прекортикального кармана стекловидного тела тянет макулу в передне-заднем направлении, что приводит к развитию заболевания.
Состояние, при котором тракция вызывает морфологические изменения сетчатки, называется VMT; если изменений сетчатки нет, а стекловидное тело просто прилегает к макуле, это называется витреомакулярной адгезией (VMA) и не относится к категории VMT.
VMT подразделяется на идиопатический (первичный) тип, возникающий вследствие возрастных изменений стекловидного тела, и вторичный тип, развивающийся на фоне увеита, пролиферативной диабетической ретинопатии, окклюзии ветвей вен сетчатки и других сосудистых заболеваний сетчатки.
В 1953 году Ирвин впервые описал связанное состояние как «синдром витреального тага», а в 1967 году Джаффе предложил «синдром витреоретинальной тракции» как самостоятельное заболевание. Впоследствии патоморфологические исследования Ризе и других установили концепцию заболевания.
Сообщается, что распространенность изолированной ВМТ составляет 22,5 случая на 100 000 населения 1). Распространенность ВМТ, ассоциированной с диабетической ретинопатией, диабетическим макулярным отеком, возрастной макулярной дегенерацией и другими заболеваниями, значительно выше. ВМТ может возникать в любом возрасте и у любой расы, но старение является основным фактором риска; среди взрослых американцев в возрасте 63 лет и старше распространенность оценивается в 0,4–2,0% 2). У женщин частота встречаемости несколько выше.
Примерно в 80% случаев ВМТ сопровождается кистозным макулярным отеком, а в большинстве случаев — эпиретинальной мембраной. Наличие эпиретинальной мембраны усиливает адгезию между стекловидным телом и макулой, что приводит к длительной тракции.
Различие между витреомакулярной адгезией (ВМА) и ВМТ
С широким внедрением ОКТ Международная исследовательская группа по витреомакулярной тракции (International Vitreomacular Traction Study Group; IVTS) предложила определение и классификацию на основе ОКТ.
Витреомакулярная адгезия (ВМА) — это состояние, при котором имеется частичное прикрепление стекловидного тела вблизи фовеа, но без изменения морфологии сетчатки. Часто протекает бессимптомно и не требует лечения.
Витреомакулярная тракция (ВМТ) — это состояние, при котором помимо ВМА наблюдаются изменения формы фовеа (искривление поверхности фовеа, формирование псевдокист, приподнятие фовеа над пигментным эпителием сетчатки и т.д.). Обязательным условием ВМТ является отсутствие сквозного разрыва.
Согласно классификации IVTS, прикрепления диаметром ≤1500 мкм классифицируются как фокальные, а >1500 мкм — как широкие. Ширина прикрепления варьирует от очень маленьких точечных до широких, превышающих 1500 мкм8).
Классификация по ширине прикрепления:
Классификация
Ширина прикрепления
Основные характеристики
Фокальный тип
≤ 1500 мкм
Часто сопровождается кистозными изменениями. Склонен к спонтанному регрессу.
Широкий тип (Broad)
> 1500 мкм
Склонен вызывать макулярное возвышение и тракционную отслойку сетчатки
QЧем отличается VMA от VMT?
A
VMA — это состояние, при котором стекловидное тело прикреплено к макуле, но форма сетчатки нормальная; часто протекает бессимптомно и не требует лечения. VMT — это состояние, при котором помимо VMA возникают изменения формы сетчатки (деформация, псевдокисты, возвышение), что может привести к нарушению зрительных функций. Оба состояния различают с помощью ОКТ. Только случаи с изменениями формы сетчатки из-за тракции диагностируются как VMT, а случаи простого прикрепления стекловидного тела к макуле классифицируются как VMA.
ОКТ-изображение синдрома витреомакулярной тракции и устранение тракции
Özdemir HB, et al. Pneumatic Vitreolysis for the Treatment of Vitreomacular Traction Syndrome. Turk J Ophthalmol. 2019. Figure 1. PMCID: PMC6761384. License: CC BY.
Витреомакулярная тракция (VMT), выявленная на ОКТ правого (A) и левого (D) глаза, была устранена с помощью газового витреолизиса: через 3 дня на правом глазу (B) и в течение 2 дней на левом глазу (E); через 1 месяц (C, F) нормальная структура сетчатки восстановилась. Это соответствует витреомакулярной тракции, описанной в разделе «2. Основные симптомы и клинические признаки».
Субъективные симптомы ВМТ развиваются и прогрессируют медленно, и в течение короткого периода времени часто не наблюдается резких изменений остроты зрения8).
Метаморфопсия (искажение зрения): предметы кажутся искривлёнными. Это наиболее частая жалоба, которая мешает чтению и повседневной зрительной работе.
Снижение остроты зрения: ощущается как затуманивание или ухудшение центрального зрения.
При биомикроскопии с щелевой лампой выявляется стекловидное тело, прилегающее к макуле, и окружающая его задняя отслойка стекловидного тела. Иногда видна натянутая полупрозрачная мембрана, прикрепленная к фовеа. При офтальмоскопии может наблюдаться эпиретинальная мембрана, макулярное отслоение или отек, напоминающий центральную серозную хориоретинопатию, или признаки макулярного разрыва. Также офтальмоскопически может определяться прозрачная мембранозная ткань на поверхности сетчатки в макуле, а сосуды сетчатки могут быть извитыми из-за тракции.
Основные находки, выявляемые на ОКТ, приведены ниже.
Признаки ВМТ
Исчезновение/деформация фовеолярного углубления: нормальная вогнутая форма фовеа уплощается или искажается.
Псевдокисты/кистозные изменения: скопление жидкости в макуле с тканевыми столбиками, представляющими клетки Мюллера. Наблюдается в 81% глаз с ВМТ. Кистозные изменения могут распространяться на всю макулу и, в отличие от тангенциальной тракции при ЭРМ, обусловлены характерной для ВМТ передне-задней тракцией8).
Приподнятие фовеа над ПЭС: прямое свидетельство передней тракции со стороны задней коры стекловидного тела.
Утолщение и высокая эхогенность задней гиалоидной мембраны: визуализируется как гиперэхогенная полоса, расположенная перед сетчаткой.
Сопутствующие признаки
Эпиретинальная мембрана (ЭРМ): встречается в 40–65% случаев ВМТ. Наличие эпиретинальной мембраны препятствует спонтанному разрешению ВМА и усиливает тракцию8).
Кистозный макулярный отек (КМО): отек, вызванный тракционными изменениями. При флуоресцентной ангиографии может наблюдаться пропотевание.
Тракционная макулярная шизис и отслойка макулы: возникают в тяжелых случаях.
Сквозное макулярное отверстие: наиболее тяжелое осложнение. При продолжающейся тракции может прогрессировать до макулярного отверстия.
При флуоресцентной ангиографии может наблюдаться гиперфлуоресценция макулы, кистозный макулярный отек и пропотевание флуоресцеина из диска зрительного нерва. При наличии задней отслойки стекловидного тела в области диска пропотевание из диска не происходит. На ФАГ в поздней фазе может выявляться пропотевание красителя из капилляров и накопление красителя в кистозных полостях8).
Yamada и Kishi описали два типа профилей витреальной тракции при ВМТ. V-образный тип (отслойка с височной и носовой сторон фовеа с прикреплением только в центре) имеет лучшие послеоперационные результаты, тогда как J-образный или дугообразный тип (с остаточным прикреплением с носовой стороны фовеа) чаще приводит к прогрессированию макулярного отверстия или атрофии после операции и имеет тенденцию к худшим результатам.
При ВМТ/ЭРМ может наблюдаться витреопапиллярная тракция (ВПТ), при которой стекловидное тело остается прикрепленным вокруг диска зрительного нерва. ВПТ диагностируется с помощью ОКТ и может быть ошибочно принята за отек диска зрительного нерва или, в случае двустороннего поражения, за застойный диск (папилледему). Также предполагается, что ВПТ может быть связана со снижением зрения и ишемической нейропатией зрительного нерва8).
QКаков риск прогрессирования ВМТ в макулярное отверстие?
A
При сохранении тракции возможно развитие сквозного макулярного отверстия. Сообщалось о случаях значительного снижения зрения (до уровня движения руки). С другой стороны, при локальной форме и отсутствии сопутствующей эпиретинальной мембраны возможен спонтанный регресс, поэтому выбор между наблюдением и хирургическим вмешательством зависит от выраженности симптомов и данных обследования. Поскольку во время наблюдения может возникнуть макулярное отверстие, важны регулярные контрольные ОКТ.
С возрастом стекловидное тело подвергается синерезису (разжижению) и синерезису (сжатию), что приводит к прогрессированию задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ). При нормальной ЗОСТ стекловидное тело равномерно отслаивается от сетчатки, но при аномальной ЗОСТ (anomalous PVD) отслойка и разъединение сращений происходят асинхронно, что приводит к ВМТ.
Стекловидное тело наиболее прочно прикреплено к сетчатке в местах, где внутренняя пограничная мембрана (ВПМ) наиболее тонкая. Сзади прикрепление наиболее сильное вокруг диска зрительного нерва, в макулярной области (фовеа и область диаметром 1500 мкм вокруг фовеа) и вдоль крупных ретинальных сосудов. Это является анатомической основой сохранения прикрепления в фовеа при ВМТ.
Возраст: самый большой фактор риска. Чаще встречается у пожилых людей с прогрессирующей ЗСТ.
Низкий уровень эстрогена: у женщин в постменопаузе ускоряется разжижение стекловидного тела и ЗСТ. У женщин наблюдается несколько чаще.
Сопутствующие заболевания: диабетическая ретинопатия, возрастная макулярная дегенерация, окклюзия вен сетчатки, увеит, пролиферативная диабетическая ретинопатия и др. Они часто вызывают аномально сильное витреомакулярное сращение 3). После операции по удалению катаракты также может возникнуть риск вторичной ЭРМ/ВМТ 8).
Лекарства (пилокарпин): описаны случаи двусторонней ВМТ при применении 1% пилокарпина в виде глазных капель 1). Пилокарпин через сокращение цилиарного тела смещает основание стекловидного тела кпереди, что может усиливать передне-заднюю тракцию в глазах с уже существующей ВМА. Также описаны случаи, когда после отмены пилокарпина тракция исчезала, но ВМА сохранялась 1).
Это исследование играет центральную роль в диагностике и оценке ВМТ. ОКТ является de facto стандартом для диагностики, классификации типов и наблюдения за ЭРМ и ВМТ 8). Она позволяет неинвазивно визуализировать витреомакулярный интерфейс, детально наблюдая ширину тракции и изменения сетчатки. Для диагностики ВМТ с помощью ОКТ необходимо наличие следующих признаков.
Наличие частичной отслойки стекловидного тела с приподнятием кортикального слоя стекловидного тела над парафовеолярной сетчаткой
Сохранение прикрепления стекловидного тела в макулярной области в пределах 3 мм от фовеа
Острый угол между задней гиалоидной мембраной и поверхностью сетчатки
Изменения контура фовеа или морфологии сетчатки (деформация поверхности фовеа, интраретинальные структурные изменения, такие как псевдокисты, приподнятие фовеолярной сетчатки над пигментным эпителием и т.д.)
Отсутствие полнослойного макулярного разрыва
В дополнение к вышеуказанным ОКТ-признакам оценивается следующая информация.
Расположение, протяженность и ширина прикрепления заднего кортикального слоя стекловидного тела
Наличие эпиретинальной мембраны (ЭРМ)
Наличие интраретинальной и субретинальной жидкости
Наличие распространения на макулярный разрыв
Оценка ширины прикрепления: ≤1500 мкм (локальный тип) или >1500 мкм (распространенный тип) важна для определения тактики лечения. SD-ОКТ также позволяет оценить состояние наружных слоев сетчатки (наружная пограничная мембрана, эллипсоидная зона фоторецепторов), что помогает прогнозировать исход.
«Симптом ватного шарика» (круглая/диффузная гиперрефлективная область между внутренним и наружным сегментами фоторецепторов в центре фовеа) может быть признаком передней тракции фовеа.
С помощью контактных линз для глазного дна или непрямой офтальмоскопии с высоким увеличением оценивают пакинг, отек и тракционные изменения макулы. При осмотре глазного дна с помощью щелевой лампы выявляют стекловидное тело, прилегающее к макуле, и окружающую заднюю отслойку стекловидного тела.
Флюоресцентная ангиография (ФАГ) и оптическая когерентная томография-ангиография (ОКТА): полезны для оценки других заболеваний сетчатки, сопутствующих эпиретинальной мембране или ВМТ (например, окклюзия вен сетчатки, диабетическая ретинопатия, хориоидальная неоваскуляризация). При ФАГ может наблюдаться позднее просачивание красителя из капилляров и накопление красителя в кистозных полостях. Однако типичный лепестковый рисунок, как при псевдофакичном макулярном отеке, отсутствует 8).
Сетка Амслера: используется для субъективной оценки метаморфопсий.
Тест Вацке-Аллена: полезен для дифференциации псевдоразрыва макулы от истинного макулярного разрыва.
QМожно ли диагностировать VMT с помощью методов, отличных от ОКТ?
A
Клинический диагноз может быть поставлен с помощью офтальмоскопии с щелевой лампой или флуоресцентной ангиографии, но окончательный диагноз VMT обычно устанавливается с помощью ОКТ. ОКТ позволяет детально оценить ширину тракции, изменения морфологии сетчатки и сопутствующие находки, что необходимо для определения тактики лечения. Особенно точная оценка ширины прикрепления (фокальный или диффузный тип) возможна только с помощью ОКТ.
У пациентов с легкими симптомами, когда риск разрешения VMT перевешивает пользу, наблюдение является выбором первой линии. Спонтанное разрешение, согласно мета-анализу, происходит в 11–40% случаев 3). При фокальной VMT (≤1500 мкм) спонтанное разрешение в течение 1–2 лет наблюдается в 23–47% случаев 8). Фокальная VMT без сопутствующей эпиретинальной мембраны чаще разрешается спонтанно 3).
При незначительных изменениях сетчатки некоторые случаи могут оставаться стабильными в течение многих лет, а при небольшой зоне адгезии может произойти спонтанное отслоение, поэтому необходимо тщательное наблюдение за типом процесса. В случаях без эпиретинальной мембраны может произойти спонтанная задняя отслойка стекловидного тела с разрешением тракции. При отсутствии выраженных субъективных симптомов можно наблюдать в течение некоторого времени. Необходимо регулярное ОКТ-наблюдение для контроля прогрессирования макулярного разрыва.
С другой стороны, в глазах с кистозными изменениями на исходном уровне прогноз требует осторожности. В исследовании 53 глаз у 81% глаз с кистозными изменениями наблюдалось снижение остроты зрения на 2 строки и более через 60 месяцев8).
Это наиболее надежный метод лечения ВМТ. Выполняется простая витрэктомия и удаление мембраны в макулярной области. Поскольку адгезия в макуле сильная, отслоение проводится медленно, контролируя контакт с сетчаткой. В большинстве случаев витрэктомия показана для устранения тракции макулы стекловидным телом.
После установления диагноза рекомендуется раннее хирургическое вмешательство до развития макулярного разрыва или необратимых изменений. Особую осторожность следует соблюдать при обширной площади адгезии сетчатки и стекловидного тела, так как адгезия сильная. При наблюдении может возникнуть макулярный разрыв, а при отсрочке операции послеоперационный кистозный макулярный отек может перейти в макулярный разрыв.
Критерии для хирургического вмешательства:
Выраженные субъективные симптомы (метаморфопсии и снижение остроты зрения, мешающие повседневной жизни)
Макулярный разрыв возник или угрожает
Обширный ВМТ (>1500 мкм)
С макулярной отслойкой сетчатки патологического характера
Плохое зрение на момент обращения
Высокий риск прогрессирования необратимых изменений в долгосрочной перспективе
Сообщается о наилучших результатах лечения: 100% разрешение ВМТ и 95% закрытие макулярного разрыва 2). В систематическом обзоре и мета-анализе витрэктомия показала значительное превосходство над окриплазмином (ферментативный витреолизис) по частоте разрешения ВМТ (ОР=0,48, 95% ДИ 0,38–0,62) и закрытия макулярного разрыва (ОР=0,49, 95% ДИ 0,30–0,81) 2). Улучшение послеоперационной остроты зрения также было больше, чем при применении окриплазмина (СОС=0,38, 95% ДИ 0,03–0,73) 2).
Послеоперационная острота зрения после ППВ, согласно мета-анализу (259 глаз), улучшилась с дооперационной logMAR 0,67 до послеоперационной 0,42, при этом у 33% улучшение составило 2 строки и более, тогда как у 21% зрение не изменилось или ухудшилось 8). В среднем около 80% пациентов достигают улучшения остроты зрения на 2 строки и более 8).
При сочетании с эпиретинальной мембраной или при возникновении макулярного разрыва стандартным является дополнительное удаление внутренней пограничной мембраны (ВПМ). ВПМ окрашивают и удаляют с помощью бриллиантового синего или других вспомогательных красителей. При макулярном разрыве после удаления ВПМ с тампонадой газом C3F8 частота закрытия макулярного разрыва составляет более 95% 4). Систематический обзор (13 исследований) не выявил значимых различий в остроте зрения в зависимости от удаления ВПМ, однако удаление ВПМ снизило частоту рецидивов ЭРМ 8). В недавнем РКИ (213 глаз) частота рецидивов в группе активного удаления ВПМ составила 0% по сравнению с 19,6% в группе без удаления 8).
В сообщении о 83-летнем мужчине с ВМТ, осложненной макулярным разрывом (1b стадия), после витрэктомии с отслойкой задней гиалоидной мембраны возник полнослойный макулярный разрыв (422 мкм), но после повторной витрэктомии с удалением ВПМ (с использованием бриллиантового синего) и тампонадой газом 14% C3F8 через 6 недель острота зрения улучшилась до 20/120, и структура фовеа восстановилась 4).
Предоперационная анатомическая форма влияет на результаты операции. При локальной ВМТ (V-образный профиль тракции) тенденция к большему улучшению остроты зрения после операции выше, чем при распространенной или дугообразной (J-образной) форме 4).
Это малоинвазивное лечение, при котором в стекловидное тело вводят расширяющийся газ, такой как C3F8 (перфторпропан) или SF6 (гексафторид серы), для устранения ВМТ за счет плавучести и механического воздействия газа. Используется 0,3 мл C3F8.
«Метод пьющей птицы (drinking bird maneuver)»: процедура, при которой после операции пациент многократно наклоняет голову вперед и назад, что способствует смешиванию газового пузыря со стекловидным телом и повышает частоту разрешения VMT.
Мета-анализ показал, что PV имеет значительно более высокую частоту разрешения VMT по сравнению с окриплазмином (RR=0,49, 95% ДИ 0,35–0,70), а по улучшению остроты зрения значимых различий с PPV не выявлено 2). Сообщается, что частота разрешения VMT составляет 46% (окриплазмин), 68% (PV) и 100% (витрэктомия) 2).
В РКИ сети DRCR макулярный VMT был разрешен у 78% пациентов в группе инъекции газа C3F8 по сравнению с 9% в группе плацебо. Однако частота отслойки сетчатки и разрывов в группе инъекции газа оказалась выше ожидаемой, что привело к досрочному прекращению исследования из соображений безопасности 8). Безопасность данного лечения требует дальнейшего внимания.
Окриплазмин (ocriplasmin) — это рекомбинантная протеаза, активная в отношении фибронектина и ламинина, компонентов витреоретинального интерфейса. Однократная интравитреальная инъекция 125 мкг способствует разрешению VMA. Результаты применения не очень хорошие: эффективность отмечается примерно у 20% пациентов.
В оценках клинических исследований MIVI-TRUST и OASIS частота разрешения VMA (ОР=3,61, 95% ДИ 1,99–6,53) была значительно выше по сравнению с плацебо3), но уступала витрэктомии в разрешении VMT. В фазе III (MIVI-TRUST) разрешение VMA было достигнуто в 27% случаев в группе окриплазмина против 10% в группе плацебо (P<0,001)7). Применение окриплазмина вызывает споры и не получило широкого распространения в клинической практике7). Препарат был отозван с рынка в 2020 году5), и его доступность варьируется в зависимости от региона и учреждения.
QМожно ли использовать окриплазмин в настоящее время?
A
Окриплазмин (Jetrea) — это препарат для медикаментозного витреолизиса, одобренный FDA США в 2012 году. Он рекомендуется руководством NICE для случаев без эпиретинальной мембраны и с диаметром макулярного отверстия ≤400 мкм. Однако в 2020 году он был отозван с рынка, поэтому доступность варьируется в зависимости от региона и учреждения. По сравнению с витрэктомией, он имеет более низкую частоту разрешения VMT и вызывает опасения из-за профиля побочных эффектов. Подробнее см. раздел «Последние исследования и будущие перспективы».
Возрастные изменения стекловидного тела прогрессируют в следующем порядке.
Синхизис (разжижение): агрегация коллагеновых волокон и отделение от гиалуроновой кислоты приводят к образованию жидких полостей в стекловидном теле.
Синерезис (сжатие): уменьшение объёма вследствие разжижения вызывает тракционное воздействие на места прикрепления сетчатки через сжатый задний кортикальный слой стекловидного тела.
Прогрессирование задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ): отслойка происходит в порядке: перифовеолярная область (височная → носовая сторона) → верхняя и нижняя сосудистые аркады → фовеа → средняя периферия → диск зрительного нерва.
При нормальном течении ЗОСТ разделение стекловидного тела и сетчатки происходит равномерно. Однако при «аномальной ЗОСТ», когда тракция и отсоединение протекают несинхронно, прикрепление в области фовеа сохраняется до конца, что приводит к ВМТ.
Чем меньше диаметр прикрепления, тем выше тракционное напряжение на единицу площади и тем больше деформация фовеа5).
Локальный тип (прикрепление около 500 мкм): часто вызывает подъём и тракцию нейросенсорной сетчатки фовеа, а также интраретинальные кистозные изменения5).
Обширный тип (прикрепление около 1500 мкм): вызывает более широкое возвышение макулы, в некоторых случаях — макулярную отслойку сетчатки. Интраретинальные кистозные изменения возникают реже, чем при локальном типе5).
Если ПВО не завершена, эластические свойства оставшегося заднего стекловидного тела создают статическую переднюю тракцию на фовеа. Кроме того, добавляется динамическая тракция от движений глаз, причем динамическая тракция при ВМТ считается более важной, чем статическая. В тяжелых случаях может сопровождаться ретиношизисом или отслойкой сетчатки.
Эпиретинальная мембрана встречается в 40–65% глаз с ВМТ и усугубляет ВМТ двумя механизмами5).
Краткосрочный: усиливает витреомакулярную адгезию и препятствует спонтанной отслойке.
Долгосрочный: добавляет переднюю тракцию за счет пролиферации и сокращения фиброзных клеток.
Гистопатологически ЭРМ содержит коллаген стекловидного тела, и прочное прикрепление ЭРМ к ВПМ фиксирует остаточное прикрепление стекловидного тела к макуле8).
Что касается механизма формирования ЭРМ, помимо традиционной теории миграции клеток ПЭС и глиальных клеток на поверхность сетчатки через микроразрывы ВПМ, предложена новая гипотеза, согласно которой остаточные клетки заднего кортикального слоя стекловидного тела активируются в миофибробласты, вызывая формирование и сокращение мембраны без необходимости разрыва ВПМ8).
Гистологически, даже в случаях, когда офтальмоскопически не выявляется эпиретинальная мембрана, на витреальной стороне внутренней пограничной мембраны обнаруживаются клетки, преимущественно миофибробласты. Сообщается, что в случаях с мембранозной тканью, как и при идиопатической эпиретинальной мембране, в ткани содержатся миофибробласты и фиброзные астроциты.
При гистопатологии образцов ВМТ выявляется фиброзно-клеточная пролиферация, состоящая из фиброзных астроцитов, миофибробластов, фиброцитов и клеток ПЭС, формирующая «двойную мембрану», соединяющую заднюю гиалоидную поверхность стекловидного тела и поверхность сетчатки. С помощью трансмиссионной электронной микроскопии различают два типа преретинальных мембран. Считается, что наличие или отсутствие витреошизиса определяет эти два типа.
7. Последние исследования и перспективы (отчеты на стадии исследований)
Окриплазмин (Jetrea; однократная интравитреальная инъекция 125 мкг) представляет собой рекомбинантную протеазу, состоящую из каталитического домена человеческого плазмина, которая способствует разрешению ВМС путем растворения белковых компонентов стекловидного тела и витреоретинального интерфейса.
Мета-анализ Chen и соавт. (55 исследований, 4159 пациентов) показал, что лечение окриплазмином значительно превосходит плацебо по частоте разрешения ВМА через 28 дней (ОР=3,61; 95% ДИ 1,99–6,53), частоте закрытия макулярного разрыва (ОР=3,84; 95% ДИ 1,62–9,08) и улучшению ОЗКВ на ≥3 строк через 6 месяцев (ОР=1,97; 95% ДИ 1,08–3,57)3). В объединенном анализе когортных исследований частота разрешения ВМА составила 50% (95% ДИ 47–53%), а частота закрытия макулярного разрыва — 36% (95% ДИ 32–39%)3).
Предикторы эффективности лечения (окриплазмин):
Отсутствие эпиретинальной мембраны связано с более высокой эффективностью (частота разрешения ВМА 58% без ЭРМ и 34% с ЭРМ)3)
При наличии макулярного разрыва (МР) частота разрешения ВМА выше (58%)3)
Диаметр ВМА <506 мкм, возраст <73 лет и женский пол ассоциированы с более высокой частотой разрешения ВМА3)
Подгрупповой анализ III фазы показал, что частота разрешения ВМА выше у пациентов младше 65 лет, без ЭРМ, с хрусталиком и ВМА ≤1500 мкм7)
Рекомендации NICE рекомендуют применение у взрослых без эпиретинальной мембраны с диаметром макулярного разрыва ≤400 мкм3)
В обзоре Cochrane сообщается, что до 20% пациентов в группе лечения потребовали дополнительной ППВ в течение 6 месяцев7). Применение окриплазмина вызывает споры и не получило широкого распространения в клинической практике7). После ухода с рынка в 2020 году его доступность ограничена5).
Исследование газовой инъекции (пневматический витреолизис)
В систематическом обзоре и мета-анализе QuirozReyes и соавт. (2023) в рандомизированных исследованиях, сравнивающих ППВ и газовую инъекцию (ГИ), ППВ показала лучшие результаты по разрешению ВМТ и закрытию макулярного отверстия, однако значимой разницы в улучшении НКОЗ после операции не было (СОС=-0,15; 95% ДИ от -0,47 до 0,16)2). Имеется случай досрочного прекращения РКИ с ГИ с использованием C3F8 из-за опасений безопасности (отслойка сетчатки, разрывы сетчатки)2, 8), что требует дальнейшего изучения безопасности данного метода лечения.
Мета-анализ, сравнивающий одновременное выполнение ППВ и операции по удалению катаракты (факовитрэктомия) с поэтапным подходом, не выявил значимых различий в частоте осложнений, остроте зрения и рефракционных исходах8). Поскольку после ППВ на глазах с хрусталиком часто прогрессирует ядерная катаракта, рекомендуется обсуждать с пациентом возможность одновременного вмешательства до операции.
Неинвазивный механический подход: опыт на авиасимуляторе
Ashby и соавторы сообщили о случае 66-летней женщины, у которой произошло разрешение ВМТ после опыта в авиасимуляторе (2025 г.)5). Предполагается, что разнонаправленные силы, вызванные трехмерным ускорением в симуляторе, способствовали разделению интерфейса ВМА. При длительном наблюдении острота зрения улучшилась с 20/60 до 20/25. Однако после разрешения ВМТ временно наблюдались признаки угрожающего макулярного разрыва, что указывает на потенциальный риск формирования полнослойного макулярного разрыва5). Нельзя исключить временную связь с транзиторным спонтанным разрешением ВМТ, и данный метод не является установленным лечением.
Rios Gonzalez и соавторы сообщили о случае 69-летнего мужчины, у которого через 6 недель после начала инстилляций 1% пилокарпина (лечение глаукомы) развился двусторонний ВМТ, а через 8 недель после отмены произошло разрешение ВМТ при сохраняющейся ВМА (2023 г.)1). С распространением новых препаратов пилокарпина (1,25% и др.) для лечения пресбиопии существует риск индукции или обострения ВМТ, и для пациентов с незавершенной ЗОСТ рекомендуется проведение осмотра заднего отрезка глаза и ОКТ до начала лечения1).
Состояние и проблемы оценки исходов, сообщаемых пациентами (оценка качества жизни)
Систематический обзор исходов, сообщаемых пациентами (PROMs), при витреомакулярных интерфейсных заболеваниях (VMID) выявил 17 специфических для VMID PROMs из 86 исследований, однако текущие PROMs имеют следующие проблемы6).
Ограниченный охват содержания, недостаточное или непроверенное психометрическое качество
NEI VFQ-25 используется чаще всего, но concurrent validity при VMID дает смешанные результаты, размер эффекта шкалы цветового зрения мал, а реактивность шкалы работы на близком расстоянии относительно хорошая6)
Ни одна из PROMs не прошла проверку с помощью анализа Раша, поэтому интервальное шкалирование не гарантировано6)
При разработке VMID-специфичных PROMs не проводились консультации с пациентами (не выполнены требования FDA и EMA)
Специализированных PROMs для VMT не существует, оценка проводится с помощью общих инструментов для эпиретинальной мембраны и макулярного отверстия
Перекрытие между PROMs и проблемами качества жизни, выявленными в качественных исследованиях, составило всего 9 пунктов (чтение, вождение, ночное вождение, страх перед операцией, искажение, двоение, опасения по поводу общения с медицинским персоналом, неудобство вынужденного положения, нарушение сна из-за вынужденного положения)6). Проблемы качества жизни при VMID, о которых сообщают пациенты, включают не только зрительные проблемы, такие как метаморфопсии, нарушение центрального зрения и трудности с чтением, но и эмоциональное благополучие (оптимизм, разочарование, тревога, стресс, надежда), социальное благополучие (получение социальной поддержки, поддержание общения с друзьями и семьей) и стратегии преодоления (игнорирование, отвлечение, доверие врачу, молитва/медитация, принятие, практические инструменты, социальная поддержка, мониторинг симптомов). Существующие PROMs не охватывают эти аспекты в полной мере6). В будущем необходима разработка VMID-специфичных PROMs с участием пациентов в разработке содержания и строгой психометрической проверкой, включая анализ Раша.
QЕсть ли перспектива разработки менее инвазивных методов лечения в будущем?
A
Фармакологический витреолизис (окриплазмин) и инъекция газа (пневматический витреолизис) продолжают изучаться как малоинвазивные методы лечения с низкой нагрузкой на послеоперационное ведение. Однако на данный момент показатели разрешения ВМТ и закрытия макулярного отверстия ниже, чем при витрэктомии, особенно при обширном ВМТ и сопутствующей эпиретинальной мембране эффект ограничен. Ожидается, что в будущем выбор оптимального лечения, основанный на индивидуальных характеристиках патологии пациента (ширина прикрепления, наличие эпиретинальной мембраны, степень симптомов, оценка качества жизни пациента), будет еще более усовершенствован. Стандартизация сообщаемых пациентами исходов (PRO) также является важной исследовательской задачей для адекватной оценки эффективности лечения.
Rios Gonzalez R, Villegas VM, Blasini M. Bilateral vitreomacular traction syndrome associated with topical pilocarpine 1% ophthalmic solution. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;30:101834.
QuirozReyes MA, QuirozGonzalez EA, QuirozGonzalez MA, LimaGomez V. Pneumatic vitreolysis versus vitrectomy for the treatment of vitreomacular traction syndrome and macular holes: complication analysis and systematic review with meta-analysis of functional outcomes. Int J Retina Vitreous. 2023;9:33.
Chen X, Li M, You R, Wang W, Wang Y. Efficacy and Safety of Ocriplasmin Use for Vitreomacular Adhesion and Its Predictive Factors: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Med. 2022;8:759311.
Tayyab M, Iqbal K, Abid MA, Rahman FU, Tayyab HA. Surgical Outcome of Vitreomacular Traction Associated With Macular Hole. Cureus. 2022;14(12):e32620.
Ashby N, Kaftan T, Ohlhausen M, Kim S, McGill E, Yeh S. Resolution of Vitreomacular Traction Following a Commercial Flight Simulator Experience. J VitreoRetinal Dis. 2025.
Woudstra-de Jong JE, Busschbach JJ, Manning-Charalampidou SS, Vingerling JR, Pesudovs K. Assessment of patient-reported outcomes in vitreomacular interface disorders: A systematic literature review. Surv Ophthalmol. 2024. doi:10.1016/j.survophthal.2024.08.004.
Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al. Idiopathic Epiretinal Membrane and Vitreomacular Traction Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020;127(2):P145-P183.
Bailey ST, Vemulakonda GA, Kim SJ, et al. Idiopathic Epiretinal Membrane and Vitreomacular Traction Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
