कांचीदार शरीर-मैक्युला कर्षण सिंड्रोम

एक नज़र में मुख्य बिंदु

इस रोग के मुख्य बिंदु

• विट्रियस मैक्युलर ट्रैक्शन सिंड्रोम (VMT) एक ऐसी बीमारी है जिसमें उम्र बढ़ने के साथ अपूर्ण पश्च विट्रियस डिटेचमेंट मैक्युला पर खिंचाव पैदा करता है।
• इसे संकीर्ण अर्थ (इडियोपैथिक) और व्यापक अर्थ (सेकंडरी: यूवाइटिस, डायबिटिक रेटिनोपैथी आदि) में वर्गीकृत किया जाता है।
• लगभग 80% मामलों में सिस्टॉइड मैक्युलर एडिमा होती है, और अधिकांश मामलों में एपिरेटिनल मेम्ब्रेन पाया जाता है। बढ़ने पर फुल-थिकनेस मैक्युलर होल हो सकता है।
• निदान के लिए OCT आवश्यक है, और ट्रैक्शन की चौड़ाई (फोकल प्रकार ≤1500 µm, डिफ्यूज़ प्रकार >1500 µm) के आधार पर वर्गीकरण उपचार रणनीति को प्रभावित करता है।
• फोकल VMT (≤1500 µm) में 1-2 वर्षों में 23-47% की दर से स्वतः समाधान की सूचना मिली है⁸⁾। डिफ्यूज़ प्रकार या एपिरेटिनल मेम्ब्रेन के साथ स्वतः समाधान कम होता है।
• मानक उपचार पार्स प्लाना विट्रेक्टॉमी (PPV) है, जिसमें VMT रिलीज़ और मैक्युलर होल बंद होने की दर सबसे अधिक है। PPV के बाद औसतन 2 लाइनों से अधिक दृश्य तीक्ष्णता में सुधार होता है⁸⁾।
• रोगी-रिपोर्टेड आउटकम (QOL मूल्यांकन) का मानकीकरण एक चुनौती है, और VMID-विशिष्ट PROMs के विकास की आवश्यकता है⁶⁾।

1. विट्रियस मैक्युलर ट्रैक्शन सिंड्रोम क्या है

विट्रियोमैक्युलर ट्रैक्शन सिंड्रोम (Vitreomacular Traction Syndrome; VMT) एक विट्रियोरेटिनल इंटरफ़ेस रोग है जो अपूर्ण पश्च विट्रियस डिटैचमेंट (PVD) के आधार पर विकसित होता है। उम्र बढ़ने के साथ, मैक्युला के सामने का विट्रियस द्रवीभूत हो जाता है और एक विट्रियस पॉकेट बनाता है, लेकिन मैक्युला के सामने मौजूद विट्रियस कॉर्टेक्स पश्च विट्रियस डिटैचमेंट की प्रगति के कारण आगे-पीछे की दिशा में कर्षण के रूप में कार्य करने लगता है। पश्च विट्रियस कॉर्टेक्स मैक्युला से असामान्य रूप से मजबूती से जुड़ा रहता है, और द्रवीभूत विट्रियस मैक्युला के जुड़ाव वाले स्थान को आगे-पीछे की दिशा में खींचता है, जिससे रूपात्मक और कार्यात्मक परिवर्तन होते हैं। जब पश्च विट्रियस डिटैचमेंट की प्रगति मैक्युला के पास रुक जाती है, तो पश्च विट्रियस कॉर्टेक्स पूर्वकाल पॉकेट की पिछली दीवार मैक्युला को आगे-पीछे की दिशा में खींचकर रोग उत्पन्न करती है।

कर्षण के कारण रेटिना में रूपात्मक परिवर्तन होने को VMT कहा जाता है; जिसमें रेटिना में कोई परिवर्तन नहीं होता या केवल विट्रियस मैक्युला से चिपका होता है, उसे विट्रियोमैक्युलर एडीशन (VMA) कहा जाता है और इसे VMT की श्रेणी में नहीं रखा जाता।

VMT के दो प्रकार हैं: संकीर्ण अर्थ (इडियोपैथिक) जो विट्रियस की उम्र से संबंधित परिवर्तनों के कारण होता है, और व्यापक अर्थ (सेकंडरी) जो यूवाइटिस, प्रोलिफेरेटिव डायबिटिक रेटिनोपैथी, रेटिनल वेन ब्रांच ऑक्लूजन जैसी रेटिनल वैस्कुलर बीमारियों के बाद उत्पन्न होता है।

1953 में इरविन ने पहली बार ‘विट्रियस टैग सिंड्रोम’ के रूप में संबंधित स्थिति की रिपोर्ट की, और 1967 में जाफ़ ने एक स्वतंत्र रोग के रूप में ‘विट्रियोरेटिनल ट्रैक्शन सिंड्रोम’ प्रस्तावित किया। बाद में रीज़ और अन्य के हिस्टोपैथोलॉजिकल अध्ययनों ने रोग की अवधारणा को स्थापित किया।

पृथक VMT का प्रसार प्रति 100,000 जनसंख्या पर 22.5 व्यक्ति बताया गया है¹⁾। डायबिटिक रेटिनोपैथी, डायबिटिक मैक्यूलर एडिमा, और एज-रिलेटेड मैक्यूलर डिजनरेशन जैसी स्थितियों से जुड़े VMT का प्रसार इससे कहीं अधिक है। VMT किसी भी आयु और जाति में हो सकता है, लेकिन उम्र बढ़ना सबसे बड़ा जोखिम कारक है, और 63 वर्ष या उससे अधिक आयु के अमेरिकी वयस्कों में इसका प्रसार 0.4–2.0% अनुमानित है²⁾। महिलाओं में इसकी घटना थोड़ी अधिक होती है।

लगभग 80% मामलों में सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा होती है, और अधिकांश मामलों में एपिरेटिनल मेम्ब्रेन होता है। एपिरेटिनल मेम्ब्रेन की उपस्थिति कांच और मैक्युला के बीच आसंजन को और मजबूत करती है, जिससे लंबे समय तक कर्षण बना रहता है।

विट्रियोमैक्यूलर आसंजन (VMA) और VMT के बीच अंतर

OCT के प्रसार के साथ, अंतर्राष्ट्रीय विट्रियोमैक्यूलर ट्रैक्शन स्टडी ग्रुप (IVTS) ने OCT-आधारित परिभाषा और वर्गीकरण प्रस्तावित किया है।

विट्रियोमैक्यूलर आसंजन (VMA) वह स्थिति है जिसमें फोविया के पास आंशिक कांच का जुड़ाव होता है, लेकिन रेटिना की आकृति में कोई परिवर्तन नहीं होता। यह अक्सर लक्षणहीन होता है और केवल VMA के लिए उपचार की आवश्यकता नहीं होती।

विट्रियोमैक्यूलर ट्रैक्शन (VMT) वह स्थिति है जिसमें VMA के साथ-साथ फोवियल आकृति में परिवर्तन (जैसे फोवियल सतह की विकृति, स्यूडोसिस्ट गठन, या RPE से फोविया का उत्थान) देखा जाता है। VMT के लिए पूर्ण-मोटाई वाला छिद्र न होना आवश्यक है।

IVTS वर्गीकरण के अनुसार, 1500 µm या उससे कम के लगाव व्यास को फोकल (स्थानीय प्रकार) और 1500 µm से अधिक को ब्रॉड (व्यापक प्रकार) के रूप में वर्गीकृत किया जाता है। लगाव की चौड़ाई में निरंतरता होती है, और यह बहुत छोटे पिनपॉइंट लगाव से लेकर 1500 µm से अधिक व्यापक लगाव तक विविध होती है⁸⁾।

लगाव की चौड़ाई के अनुसार वर्गीकरण:

वर्गीकरण	लगाव की चौड़ाई	मुख्य विशेषताएं
फोकल (स्थानीय)	≤ 1500 µm	सिस्टॉइड परिवर्तनों के साथ होने की संभावना। स्वतः समाप्त होने की प्रवृत्ति।
व्यापक प्रकार (Broad)	> 1500 µm	मैक्युलर उभार/कर्षण रेटिना डिटेचमेंट होने की संभावना

Q VMA और VMT में क्या अंतर है?

A

VMA वह स्थिति है जहाँ कांच का शरीर मैक्युला से जुड़ा होता है लेकिन रेटिना की आकृति सामान्य होती है, और अक्सर यह लक्षणहीन होता है तथा उपचार की आवश्यकता नहीं होती। VMT में VMA के साथ-साथ रेटिना में आकृति परिवर्तन (विकृति, छद्म पुटी, उभार) होते हैं, जो दृश्य कार्य को प्रभावित कर सकते हैं। दोनों को OCT परीक्षण द्वारा अलग किया जाता है। केवल वे मामले जहाँ कर्षण के कारण रेटिना में आकृति परिवर्तन होते हैं, उन्हें VMT का निदान किया जाता है; जहाँ केवल कांच का शरीर मैक्युला से चिपका होता है, उन्हें VMA के रूप में वर्गीकृत किया जाता है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

विट्रियस मैक्युलर ट्रैक्शन सिंड्रोम का OCT चित्र और कर्षण मुक्ति

Özdemir HB, et al. Pneumatic Vitreolysis for the Treatment of Vitreomacular Traction Syndrome. Turk J Ophthalmol. 2019. Figure 1. PMCID: PMC6761384. License: CC BY.

दाहिनी आँख (A) और बायीं आँख (D) के OCT परीक्षण में पाए गए विट्रियस मैक्युलर ट्रैक्शन (VMT) को गैस विट्रियोलिसिस द्वारा दाहिनी आँख (B) में 3 दिन बाद और बायीं आँख (E) में 2 दिन के भीतर मुक्त किया गया, और 1 महीने बाद (C, F) सामान्य रेटिना संरचना बहाल हो गई। यह पाठ के अनुभाग ‘2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष’ में वर्णित विट्रियस मैक्युलर ट्रैक्शन से संबंधित है।

व्यक्तिपरक लक्षण

VMT के व्यक्तिपरक लक्षण धीरे-धीरे प्रकट और बढ़ते हैं, और अक्सर थोड़े समय में दृष्टि में नाटकीय परिवर्तन नहीं होता है ⁸⁾।

• विकृत दृष्टि (मेटामॉर्फोप्सिया): वस्तुएं टेढ़ी-मेढ़ी दिखाई देती हैं। यह सबसे आम शिकायत है और पढ़ने तथा दैनिक दृश्य कार्यों में बाधा उत्पन्न करती है।
• दृष्टि में कमी: धुंधली दृष्टि या केंद्रीय दृष्टि में कमी के रूप में महसूस की जाती है।
• लघु दृष्टि (माइक्रोप्सिया): वस्तुएं छोटी दिखाई देती हैं।
• धुंधली दृष्टि: केंद्रीय दृष्टि में अस्पष्टता के रूप में महसूस की जा सकती है।
• अंध स्थान (स्कोटोमा): केंद्रीय अंध स्थान के रूप में पहचाना जा सकता है।
• एक आँख में दोहरी दृष्टि: शायद ही कभी होती है।

गंभीर कर्षण के कारण फोवियल डिटेचमेंट होने पर अचानक दृष्टि हानि या स्कोटोमा हो सकता है। केवल VMA के चरण में कोई लक्षण नहीं होते।

नैदानिक निष्कर्ष

स्लिट लैंप बायोमाइक्रोस्कोपी में, मैक्युला से चिपका हुआ कांच का द्रव और उसके आसपास का पश्च कांच पृथक्करण देखा जाता है। फोविया से जुड़ी एक तनी हुई पारभासी झिल्ली देखी जा सकती है। फंडस परीक्षा में एपिरेटिनल झिल्ली या सेंट्रल सेरस कोरियोरेटिनोपैथी जैसा मैक्युलर डिटेचमेंट या एडिमा, या मैक्युलर होल जैसी उपस्थिति हो सकती है। साथ ही, ऑप्थाल्मोस्कोपी से मैक्युला पर एक पारदर्शी झिल्लीदार ऊतक दिखाई दे सकता है, और रेटिना वाहिकाएं कर्षण के कारण टेढ़ी-मेढ़ी हो सकती हैं।

OCT द्वारा पुष्टि किए गए मुख्य निष्कर्ष नीचे दिए गए हैं।

VMT निष्कर्ष

फोवियल अवसाद का गायब होना/विकृति: सामान्य फोवियल अवतल आकार चपटा या विकृत हो जाता है।

स्यूडोसिस्ट/सिस्टॉइड परिवर्तन: मुलर कोशिकाओं द्वारा प्रतिनिधित्व ऊतक स्तंभों के साथ मैक्युला के अंदर द्रव संचय। VMT आंखों के 81% में पाया जाता है। सिस्टॉइड परिवर्तन पूरे मैक्युला तक फैल सकता है, और ERM के स्पर्शीय कर्षण के विपरीत, VMT के विशिष्ट पूर्व-पश्च कर्षण के कारण होता है⁸⁾।

RPE से फोविया का उत्थान: पश्च कांच प्रांतस्था द्वारा पूर्वकाल कर्षण का प्रत्यक्ष प्रमाण।

पश्च कांचाभ पटल का मोटा होना और उच्च चमक : यह रेटिना के सामने एक उच्च-परावर्तक बैंड के रूप में दिखाई देता है।

सहवर्ती निष्कर्ष

प्रीरेटिनल झिल्ली (ERM) : VMT के 40-65% मामलों में सहवर्ती होती है। प्रीरेटिनल झिल्ली की उपस्थिति VMA के स्वतः समाधान को रोकती है और कर्षण को बढ़ाती है⁸⁾।

सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा (CME) : कर्षण परिवर्तनों के कारण होने वाली सूजन। फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी में रिसाव देखा जा सकता है।

कर्षण मैक्यूलर स्किज़िस और मैक्यूलर डिटेचमेंट : गंभीर मामलों में होता है।

पूर्ण-मोटाई मैक्यूलर होल : सबसे गंभीर जटिलता। यदि कर्षण जारी रहता है, तो यह मैक्यूलर होल में बदल सकता है।

फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी में, मैक्युला में अतिफ्लोरेसेंस, सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा और ऑप्टिक डिस्क पर फ्लोरेसिन रिसाव देखा जा सकता है। यदि ऑप्टिक डिस्क पर पश्च कांचाभ पृथक्करण होता है, तो डिस्क पर फ्लोरेसिन रिसाव नहीं होता है। FA में, केशिकाओं से डाई का रिसाव देर चरण में देखा जा सकता है, और सिस्ट गुहाओं में डाई का संचय होता है⁸⁾।

यामाडा और किशी ने VMT में दो प्रकार के कांचाभ कर्षण प्रोफाइल की सूचना दी है। V-प्रकार (फोविया के अस्थायी और नाक दोनों तरफ पृथक्करण, केवल फोविया पर आसंजन) में पोस्टऑपरेटिव परिणाम अच्छे होते हैं, जबकि J-प्रकार या धनुषाकार (फोविया के नाक की ओर भी आसंजन बना रहता है) में पोस्टऑपरेटिव मैक्यूलर होल प्रगति या शोष होने की संभावना अधिक होती है और परिणाम खराब होते हैं।

VMT/ERM आंखों में, ऑप्टिक डिस्क के आसपास कांच का शरीर जुड़ा रह सकता है, जिसे विट्रियोपैपिलरी ट्रैक्शन (VPT) कहा जाता है। VPT का निदान OCT स्कैन से किया जाता है और इसे पैपिलरी एडिमा या द्विपक्षीय मामलों में पैपिल्डेमा समझने की भूल हो सकती है। यह भी सुझाव दिया गया है कि VPT दृष्टि हानि या इस्केमिक ऑप्टिक न्यूरोपैथी से संबंधित हो सकता है⁸⁾।

Q VMT से मैक्यूलर होल में बढ़ने का जोखिम कितना है?

A

यदि ट्रैक्शन बना रहता है, तो यह पूर्ण-मोटाई मैक्यूलर होल में विकसित हो सकता है। दृष्टि में गंभीर कमी (हाथ हिलाने के स्तर तक) के मामले भी रिपोर्ट किए गए हैं। दूसरी ओर, यदि यह स्थानीयकृत है और एपिरेटिनल झिल्ली से जुड़ा नहीं है, तो यह स्वतः हल हो सकता है, इसलिए लक्षणों और निष्कर्षों की गंभीरता के आधार पर निगरानी या सर्जिकल हस्तक्षेप का चयन किया जाता है। निगरानी के दौरान मैक्यूलर होल विकसित होने की संभावना के कारण नियमित OCT फॉलो-अप महत्वपूर्ण है।

3. कारण और जोखिम कारक

मूल रोगजनन तंत्र

उम्र बढ़ने के साथ, कांच का जेल द्रवीकरण (synchysis) और संघनन (syneresis) से गुजरता है, और पश्च कांच पृथक्करण (PVD) बढ़ता है। सामान्य PVD में, कांच रेटिना से समान रूप से अलग हो जाता है, लेकिन असामान्य PVD (anomalous PVD) में, पृथक्करण और आसंजन का समाधान अतुल्यकालिक रूप से होता है, जिससे VMT उत्पन्न होता है।

कांच का शरीर आंतरिक सीमा झिल्ली (ILM) के सबसे पतले क्षेत्रों में रेटिना से सबसे मजबूती से जुड़ा होता है। पीछे के भाग में, यह ऑप्टिक डिस्क के आसपास, मैक्युला (फोविया और फोविया के आसपास 1500 µm के व्यास वाले क्षेत्र) और प्रमुख रेटिना वाहिकाओं के साथ मजबूती से जुड़ा होता है। यह VMT में फोविया के आसंजन के बने रहने का शारीरिक आधार है।

प्रमुख जोखिम कारक

• उम्र बढ़ना: सबसे बड़ा जोखिम कारक। PVD बढ़ने वाले वृद्ध लोगों में अधिक पाया जाता है।
• कम एस्ट्रोजन स्थिति: रजोनिवृत्ति के बाद महिलाओं में कांच का जल्दी द्रवीकरण और PVD बढ़ जाता है। महिलाओं में थोड़ा अधिक प्रवृत्ति होती है।
• सहवर्ती रोग: मधुमेह रेटिनोपैथी, उम्र से संबंधित धब्बेदार अध:पतन, रेटिनल शिरा अवरोध, यूवाइटिस, प्रसारशील मधुमेह रेटिनोपैथी आदि। ये असामान्य रूप से मजबूत विट्रियोमैक्यूलर आसंजन उत्पन्न करते हैं³⁾। मोतियाबिंद सर्जरी के बाद भी द्वितीयक ERM/VMT का जोखिम हो सकता है⁸⁾।
• दवा (पाइलोकार्पिन): पाइलोकार्पिन 1% आई ड्रॉप से द्विपक्षीय VMT के मामले सामने आए हैं¹⁾। पाइलोकार्पिन सिलिअरी बॉडी के संकुचन के माध्यम से कांच के आधार को आगे बढ़ाता है, और मौजूदा VMA वाली आंखों में आगे-पीछे के कर्षण को बढ़ा सकता है। पाइलोकार्पिन बंद करने के बाद VMA बने रहने पर कर्षण हटने के मामले भी सामने आए हैं¹⁾।

दैनिक जीवन में सावधानियाँ

VMT की रोकथाम का कोई स्थापित तरीका नहीं है, लेकिन नियमित नेत्र जांच से शीघ्र पहचान और हस्तक्षेप संभव है। यदि आपको मेटामोर्फोप्सिया (वस्तुओं का टेढ़ा दिखना) या दृष्टि में कमी महसूस हो, तो तुरंत नेत्र चिकित्सक से मिलें। एम्सलर ग्रिड का उपयोग करके स्व-जांच भी उपयोगी है। यदि ग्लूकोमा के इलाज में पाइलोकार्पिन आई ड्रॉप का उपयोग कर रहे हैं, तो अपूर्ण पश्च कांच पृथक्करण वाली आंखों में नियमित मैक्यूलर OCT जांच की सिफारिश की जाती है।

4. निदान और जांच के तरीके

ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी (OCT)

VMT के निदान और मूल्यांकन में केंद्रीय भूमिका निभाने वाली जांच है। OCT को ERM/VMT के निदान, प्रकार वर्गीकरण और अनुवर्ती में वास्तविक मानक माना जाता है ⁸⁾। यह कांचदार-मैक्युलर इंटरफ़ेस को गैर-आक्रामक रूप से देखने और कर्षण की चौड़ाई तथा रेटिना में परिवर्तनों का विस्तार से निरीक्षण करने में सक्षम बनाता है। OCT द्वारा VMT के निदान के लिए निम्नलिखित निष्कर्षों की आवश्यकता होती है।

1. पैरासेंट्रल फोविया के ऊपर रेटिना पर कांचदार प्रांतस्था का उभार जैसा आंशिक कांचदार पृथक्करण होना
2. फोविया से 3 मिमी के भीतर मैक्युलर क्षेत्र में कांचदार का जुड़ा होना
3. पश्च कांचदार झिल्ली और रेटिना सतह के बीच का कोण तीव्र होना
4. फोविया की रूपरेखा या रेटिना की आकृति में परिवर्तन (फोवियल सतह की विकृति, स्यूडोसिस्ट गठन जैसे इंट्रारेटिनल संरचनात्मक परिवर्तन, फोवियल रेटिना का वर्णक उपकला से उभार आदि)
5. पूर्ण-मोटाई वाला मैक्युलर होल न होना

उपरोक्त OCT निष्कर्षों के अतिरिक्त, निम्नलिखित जानकारी का मूल्यांकन किया जाता है।

• पश्च कांचदार प्रांतस्था के जुड़ाव का स्थान, सीमा और चौड़ाई
• रेटिनल प्री-मेम्ब्रेन (ERM) की सह-उपस्थिति
• इंट्रारेटिनल और सबरेटिनल द्रव की उपस्थिति
• मैक्यूलर होल में प्रगति की उपस्थिति या अनुपस्थिति

आसंजन की चौड़ाई का मूल्यांकन कि यह 1500 µm या उससे कम (फोकल प्रकार) है या 1500 µm से अधिक (व्यापक प्रकार) है, उपचार रणनीति निर्धारित करने में महत्वपूर्ण है। SD-OCT रेटिना की बाहरी परतों (बाहरी सीमित झिल्ली और फोटोरिसेप्टर एलिप्सॉइड ज़ोन) की स्थिति का भी आकलन कर सकता है, जो पूर्वानुमान में सहायक है।

‘कॉटन बॉल साइन’ (फोविया के केंद्र में आंतरिक और बाहरी खंडों के जंक्शन और फोटोरिसेप्टर टर्मिनल भाग के बीच देखा जाने वाला गोलाकार या फैला हुआ उच्च-परावर्तन क्षेत्र) फोविया पर पूर्वकाल कर्षण का संकेतक हो सकता है।

स्लिट लैंप बायोमाइक्रोस्कोपी

फंडस कॉन्टैक्ट लेंस या उच्च-आवर्धन अप्रत्यक्ष नेत्रदर्शी का उपयोग करके, मैक्युला में पकरिंग, एडिमा और कर्षण संबंधी परिवर्तनों का मूल्यांकन किया जाता है। स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी द्वारा फंडस परीक्षण में, मैक्युला से चिपके कांच के द्रव और उसके आसपास के पश्च कांच द्रव पृथक्करण की पुष्टि की जाती है।

अन्य परीक्षण

• फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी (FA) और ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी एंजियोग्राफी (OCTA): ये एपिरेटिनल मेम्ब्रेन या VMT से जुड़ी अन्य रेटिना संबंधी बीमारियों (जैसे रेटिनल वेन ऑक्लूजन, डायबिटिक रेटिनोपैथी, कोरॉइडल नियोवैस्कुलराइजेशन) के मूल्यांकन में उपयोगी हैं। FA में देर के चरण में केशिकाओं से डाई का रिसाव देखा जा सकता है, और सिस्टिक स्पेस में डाई का जमाव होता है। हालांकि, यह स्यूडोफेकिक आंखों में CME जैसा एकसमान पुष्पाकार पैटर्न नहीं दिखाता है⁸⁾।
• एम्सलर ग्रिड: मेटामोर्फोप्सिया (विकृत दृष्टि) के व्यक्तिपरक मूल्यांकन के लिए उपयोग किया जाता है।
• वात्ज़के-एलन परीक्षण: मैक्यूलर स्यूडोहोल और सच्चे मैक्यूलर होल के बीच अंतर करने में उपयोगी।

विभेदक निदान

VMT निम्नलिखित बीमारियों के समान लक्षण और संकेत प्रस्तुत कर सकता है।

• इडियोपैथिक मैक्यूलर होल (पूर्ण-मोटाई वाले छिद्र की उपस्थिति या अनुपस्थिति से VMT से अंतर किया जाता है)
• इडियोपैथिक एपिरेटिनल मेम्ब्रेन (केवल एपिरेटिनल मेम्ब्रेन; VMT की उपस्थिति OCT द्वारा पुष्टि की जाती है)
• सेंट्रल सीरस कोरियोरेटिनोपैथी (RPE की शिथिलता के कारण सीरस डिटेचमेंट)
• आयु-संबंधित धब्बेदार अध:पतन (एक्सयूडेटिव प्रकार; कोरॉइडल नववाहिका की उपस्थिति का मूल्यांकन)
• विट्रियोपैपिलरी ट्रैक्शन (VPT)

Q क्या OCT के अलावा अन्य परीक्षणों से VMT का निदान किया जा सकता है?

A

नैदानिक निदान स्लिट-लैंप बायोमाइक्रोस्कोपी या फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी द्वारा भी संभव है, लेकिन VMT का निश्चित निदान OCT द्वारा किया जाना मानक है। OCT ट्रैक्शन की चौड़ाई, रेटिनल आकृति में परिवर्तन और सहवर्ती निष्कर्षों का विस्तृत मूल्यांकन करने में सक्षम है, जो उपचार योजना के निर्धारण के लिए अपरिहार्य है। विशेष रूप से, आसंजन चौड़ाई (फोकल बनाम व्यापक प्रकार) का सटीक मूल्यांकन केवल OCT द्वारा ही संभव है।

5. मानक उपचार विधियाँ

अवलोकन

हल्के लक्षणों वाले और जहां VMT रिलीज के जोखिम की तुलना में लाभ कम होने का अनुमान हो, वहां अवलोकन पहली पसंद है। मेटा-विश्लेषण में 11-40% मामलों में सहज समाधान की सूचना दी गई है³⁾। फोकल VMT (≤1500 µm) में 1-2 वर्षों में 23-47% में सहज समाधान की सूचना दी गई है⁸⁾। फोकल प्रकार में एपिरेटिनल झिल्ली के बिना, सहज समाधान की संभावना अधिक होती है³⁾।

रेटिना में कम परिवर्तन वाले मामलों में, अवलोकन के दौरान वर्षों तक कोई परिवर्तन नहीं हो सकता है, या छोटे आसंजन बिंदु वाले मामलों में सहज पृथक्करण हो सकता है, इसलिए यह देखना आवश्यक है कि यह किस प्रकार का है और नियमित रूप से इसकी प्रगति की निगरानी करें। एपिरेटिनल झिल्ली के बिना मामलों में, सहज पश्च विट्रियस डिटेचमेंट हो सकता है और ट्रैक्शन जारी हो सकता है। गंभीर व्यक्तिपरक लक्षणों के बिना मामलों में, कुछ समय के लिए अवलोकन जारी रखा जा सकता है। अवलोकन के दौरान मैक्यूलर होल में प्रगति पर ध्यान देना चाहिए और नियमित OCT अनुवर्ती आवश्यक है।

दूसरी ओर, आधार रेखा पर सिस्टॉइड परिवर्तन वाली आँखों में पूर्वानुमान पर ध्यान देने की आवश्यकता है। 53 आँखों के एक अध्ययन में, सिस्टॉइड परिवर्तन वाली 81% आँखों में 60 महीनों में दो या अधिक पंक्तियों की दृष्टि हानि देखी गई⁸⁾।

पार्स प्लाना विट्रेक्टॉमी (PPV)

VMT उपचार में यह सबसे निश्चित विधि है। इसमें सरल विट्रेक्टॉमी और मैक्युला झिल्ली का पृथक्करण किया जाता है। मैक्युला में आसंजन मजबूत होता है, इसलिए रेटिना से चिपकाव को देखते हुए धीरे-धीरे हटाया जाता है। अधिकांश मामलों में, विट्रियस द्वारा मैक्युला पर कर्षण को हटाने के उद्देश्य से विट्रेक्टॉमी की सिफारिश की जाती है।

निदान स्पष्ट होने पर, मैक्युलर होल या अपरिवर्तनीय परिवर्तन होने से पहले जल्दी सर्जरी करने की सलाह दी जाती है। विशेष रूप से रेटिना और विट्रियस के बीच व्यापक आसंजन वाले मामलों में, रेटिनोविट्रियल आसंजन मजबूत होने के कारण सावधानी आवश्यक है। अनुवर्ती अवधि के दौरान मैक्युलर होल उत्पन्न हो सकता है, या सर्जरी में देरी होने पर पोस्टऑपरेटिव सिस्टॉइड मैक्युलर एडिमा मैक्युलर होल में बदल सकता है।

सर्जरी के संकेत के मानदंड:

• गंभीर लक्षण (मेटामोर्फोप्सिया/दृष्टि हानि दैनिक जीवन में बाधा डालती है)
• मैक्युलर होल उत्पन्न हो गया है या आसन्न है
• व्यापक VMT (>1500 µm)
• मैक्युला के पैथोलॉजिकल रेटिनल डिटेचमेंट के साथ
• प्रस्तुति के समय दृष्टि खराब होना
• लंबे समय में अपरिवर्तनीय परिवर्तनों के बढ़ने का उच्च जोखिम

VMT रिलीज दर 100% और मैक्युलर होल क्लोजर दर 95% के साथ सर्वोत्तम उपचार परिणाम बताए गए हैं²⁾। सिस्टमैटिक रिव्यू और मेटा-एनालिसिस में, विट्रेक्टॉमी ऑक्रिप्लास्मिन (एंजाइमैटिक विट्रियोलिसिस) की तुलना में VMT रिलीज दर (RR=0.48, 95% CI 0.38–0.62) और मैक्युलर होल क्लोजर दर (RR=0.49, 95% CI 0.30–0.81) में काफी बेहतर पाई गई²⁾। पोस्टऑपरेटिव दृष्टि सुधार भी ऑक्रिप्लास्मिन से अधिक था (SMD=0.38, 95% CI 0.03–0.73)²⁾।

PPV के बाद पोस्टऑपरेटिव दृष्टि, मेटा-एनालिसिस (259 आंखें) में प्रीऑपरेटिव logMAR 0.67 से पोस्टऑपरेटिव 0.42 तक सुधरी, 33% में 2 या अधिक लाइनों का सुधार हुआ, जबकि 21% में कोई सुधार नहीं हुआ या दृष्टि खराब हुई⁸⁾। औसतन लगभग 80% रोगियों में 2 या अधिक लाइनों का दृष्टि सुधार होता है⁸⁾।

यदि रेटिनल एपिरेटिनल झिल्ली या मैक्यूलर होल मौजूद हो, तो आंतरिक सीमा झिल्ली (ILM) को हटाना मानक है। ब्रिलियंट ब्लू डाई या अन्य सहायक डाई से ILM को रंगकर हटाया जाता है। मैक्यूलर होल के मामलों में ILM हटाने के बाद C3F8 गैस टैम्पोनेड से मैक्यूलर होल बंद होने की दर 95% से अधिक है⁴⁾। एक व्यवस्थित समीक्षा (13 अध्ययन) में ILM हटाने से दृश्य परिणामों में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं पाया गया, लेकिन ILM हटाने से ERM पुनरावृत्ति दर कम हुई⁸⁾। हाल के एक RCT (213 आंखें) में, सक्रिय ILM हटाने वाले समूह में पुनरावृत्ति दर 0% थी, जबकि बिना हटाने वाले समूह में 19.6% थी⁸⁾।

VMT के साथ मैक्यूलर होल (ग्रेड 1b) से पीड़ित 83 वर्षीय पुरुष की रिपोर्ट में, विट्रेक्टॉमी द्वारा पश्च विट्रियस कॉर्टेक्स को हटाने के बाद एक पूर्ण-मोटाई मैक्यूलर होल (422 µm) विकसित हुआ, लेकिन दूसरी विट्रेक्टॉमी + ILM हटाने (ब्रिलियंट ब्लू डाई का उपयोग) + 14% C3F8 गैस टैम्पोनेड के बाद 6 सप्ताह में दृश्य तीक्ष्णता 20/120 तक सुधरी और फोवियल आकृति ठीक हो गई⁴⁾।

प्रीऑपरेटिव एनाटॉमिकल आकृति सर्जिकल परिणामों को प्रभावित करती है। फोकल VMT (V-आकार का ट्रैक्शन प्रोफाइल) में डिफ्यूज या आर्क्यूएट (J-आकार) की तुलना में पोस्टऑपरेटिव दृश्य सुधार अधिक होता है⁴⁾।

गैस इंजेक्शन (न्यूमैटिक विट्रियोलिसिस; PV)

C3F8 (परफ्लुओरोप्रोपेन) या SF6 (सल्फर हेक्साफ्लोराइड) जैसी विस्तारशील गैस को विट्रियस में इंजेक्ट किया जाता है, जो गैस की उछाल और यांत्रिक बल द्वारा VMT को मुक्त करने की न्यूनतम आक्रामक चिकित्सा है। C3F8 का 0.3 mL उपयोग किया जाता है।

“ड्रिंकिंग बर्ड मैन्युवर (drinking bird maneuver)”: सर्जरी के बाद सिर को बार-बार आगे-पीछे झुकाने की एक प्रक्रिया, जो गैस के बुलबुले और कांच के द्रव के मिश्रण को बढ़ावा देती है और VMT मुक्ति दर में सुधार करती है।

मेटा-विश्लेषण में, PV ने ऑक्रिप्लास्मिन की तुलना में VMT मुक्ति दर काफी अधिक दिखाई (RR=0.49, 95% CI 0.35–0.70), और PPV के साथ दृष्टि सुधार में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं पाया गया²⁾। VMT मुक्ति दर 46% (ऑक्रिप्लास्मिन), 68% (PV), और 100% (विट्रेक्टॉमी) बताई गई है²⁾।

DRCR नेटवर्क के RCT में, C3F8 गैस इंजेक्शन समूह के 78% में मैक्यूलर VMT मुक्त हुआ, जबकि शैम समूह में यह 9% था। हालांकि, गैस इंजेक्शन समूह में रेटिनल डिटेचमेंट और टियर की घटना अपेक्षा से अधिक थी, जिसके कारण सुरक्षा चिंताओं के कारण इसे जल्दी बंद कर दिया गया⁸⁾। इस उपचार की सुरक्षा पर अभी भी ध्यान देने की आवश्यकता है।

ऑक्रिप्लास्मिन (औषधीय विट्रियोलिसिस)

ऑक्रिप्लास्मिन (ocriplasmin) एक पुनः संयोजक प्रोटीज़ है जो विट्रियोरेटिनल इंटरफ़ेस के घटकों फ़ाइब्रोनेक्टिन और लैमिनिन के प्रति सक्रिय है। 125 µg को एक बार इंट्राविट्रियल इंजेक्शन के रूप में दिया जाता है जो VMA मुक्ति को बढ़ावा देता है। इसके उपयोग के परिणाम बहुत अच्छे नहीं हैं, लगभग 20% में प्रभावी माना जाता है।

MIVI-TRUST और OASIS नैदानिक परीक्षणों के मूल्यांकन में, प्लेसीबो की तुलना में VMA समाधान दर (RR=3.61, 95% CI 1.99–6.53) काफी बेहतर थी ³⁾, लेकिन विट्रेक्टॉमी की तुलना में VMT समाधान दर कम है। चरण III (MIVI-TRUST) में, ocriplasmin समूह में 27% बनाम प्लेसीबो समूह में 10% में VMA समाधान प्राप्त हुआ (P<0.001) ⁷⁾। ocriplasmin का उपयोग विवादास्पद है और इसका व्यापक नैदानिक प्रसार नहीं हुआ ⁷⁾। 2020 में इसे बाजार से वापस ले लिया गया ⁵⁾, और क्षेत्र और संस्थान के अनुसार उपलब्धता भिन्न होती है।

उपचार में सावधानियां

• विट्रेक्टॉमी में नाजुक हेरफेर की आवश्यकता होती है, और सर्जरी के दौरान पूर्ण-मोटाई मैक्यूलर होल हो सकता है (घटना दर लगभग 2.1% ⁸⁾)। यदि मैक्यूलर होल होता है, तो ILM पीलिंग और गैस टैम्पोनेड जोड़ना आवश्यक है, और रोगी को पूर्व स्पष्टीकरण देना महत्वपूर्ण है।
• PPV के बाद जटिलताओं की घटना दर: रेटिनल टियर लगभग 1%, रेटिनल डिटेचमेंट लगभग 1%, एंडोफ्थालमाइटिस <0.05% ⁸⁾। फेकिक आंखों में सर्जरी के बाद न्यूक्लियर मोतियाबिंद की प्रगति अक्सर होती है ⁸⁾।
• ऑक्रिप्लास्मिन के चरण III परीक्षण में इंजेक्शन के एक सप्ताह के भीतर लगभग 10% रोगियों में फ्लोटर, फोटोप्सिया, आंखों में दर्द और दृष्टि हानि देखी गई⁷⁾। पोस्ट-मार्केटिंग सर्वेक्षण (208 मामलों) में 18% में दो या अधिक पंक्तियों की दृष्टि हानि, 15% में फोटोप्सिया, 14% में अंधेरा दिखना और 10% में रंग दृष्टि विकार की सूचना मिली⁷⁾। लेंस सब्लक्सेशन (ज़ोनुलर फाइबर कमजोर होना), क्षणिक दृष्टि हानि, रेटिनल डिटेचमेंट, इलेक्ट्रोरेटिनोग्राम असामान्यताएं और रंग दृष्टि असामान्यताएं जैसे दुष्प्रभाव भी बताए गए हैं।
• गैस इंजेक्शन के बाद, जब तक इंट्राओकुलर गैस बनी रहती है (कई सप्ताह), हवाई यात्रा और उच्च ऊंचाई पर जाना प्रतिबंधित है। इंट्राओकुलर गैस की उपस्थिति में सामान्य एनेस्थीसिया (नाइट्रस ऑक्साइड का उपयोग) भी वर्जित है।
• एपिरेटिनल झिल्ली या व्यापक VMT के मामलों में, दवा और वायवीय विट्रियोलिसिस का प्रभाव सीमित होता है, और विट्रेक्टॉमी को प्राथमिकता दी जाती है।

Q क्या ऑक्रिप्लास्मिन अभी भी उपलब्ध है?

A

ऑक्रिप्लास्मिन (जेट्रिया) एक दवा विट्रियोलिसिस एजेंट है जिसे 2012 में अमेरिकी FDA द्वारा अनुमोदित किया गया था, और एपिरेटिनल झिल्ली के बिना और मैक्यूलर होल व्यास ≤400 µm के मामलों में NICE दिशानिर्देशों द्वारा अनुशंसित है। हालांकि, 2020 में इसे बाजार से वापस ले लिया गया था, और क्षेत्र और सुविधा के अनुसार उपलब्धता भिन्न होती है। विट्रेक्टॉमी की तुलना में VMT रिज़ॉल्यूशन दर कम है, और साइड इफेक्ट प्रोफाइल के बारे में चिंताएं हैं। विवरण के लिए ‘नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएं’ अनुभाग देखें।

6. पैथोफिज़ियोलॉजी और विस्तृत रोगजनन

कांच के उम्र से संबंधित परिवर्तन और VMT का विकास

उम्र बढ़ने के साथ कांच में परिवर्तन निम्नलिखित क्रम में होते हैं।

1. द्रवीकरण (synchysis): कोलेजन फाइबर के एकत्रीकरण और हायल्यूरोनिक एसिड से पृथक्करण के कारण कांच के अंदर द्रव पॉकेट बनते हैं।
2. संकुचन (syneresis): द्रवीकरण के कारण आयतन में कमी से संकुचित पश्च कांचीय प्रांतस्था के माध्यम से रेटिना के जुड़ाव स्थल पर कर्षण बल कार्य करता है।
3. पश्च कांचीय पृथक्करण (PVD) की प्रगति: फोविया के आसपास (अस्थायी से नासिका) → ऊपरी और निचले संवहनी मेहराब → फोविया → मध्य परिधि → ऑप्टिक डिस्क के क्रम में पृथक्करण बढ़ता है।

जब PVD सामान्य रूप से बढ़ता है, तो कांच और रेटिना का पृथक्करण समान रूप से होता है। हालांकि, ‘असामान्य PVD’ में जहां कर्षण बल और आसंजन मुक्ति अतुल्यकालिक रूप से बढ़ते हैं, फोविया में आसंजन अंत तक बना रहता है, जिससे VMT उत्पन्न होता है।

आसंजन चौड़ाई और मैक्युला पर प्रभाव

आसंजन व्यास जितना छोटा होता है, प्रति इकाई क्षेत्र में कर्षण तनाव उतना ही अधिक होता है, और फोविया की विकृति अधिक होती है⁵⁾।

• स्थानीय प्रकार (लगभग 500 µm आसंजन): फोवियल न्यूरोसेंसरी रेटिना का उत्थान/कर्षण और इंट्रारेटिनल सिस्टॉइड परिवर्तन होने की संभावना अधिक होती है⁵⁾।
• व्यापक प्रकार (लगभग 1500 µm आसंजन): मैक्युला का अधिक व्यापक उभार, कभी-कभी मैक्युलर रेटिना डिटेचमेंट होता है। इंट्रारेटिनल सिस्टॉइड परिवर्तन स्थानीय प्रकार की तुलना में कम होते हैं⁵⁾।

जब PVD अधूरा होता है, तो शेष पश्च कांचदार की लोचदार विशेषताएं फोविया पर स्थिर अग्र कर्षण लागू करती हैं। इसके अलावा, नेत्र गति द्वारा गतिशील कर्षण भी जुड़ जाता है, और VMT में गतिशील कर्षण को स्थिर कर्षण से अधिक महत्वपूर्ण माना जाता है। गंभीर मामलों में रेटिनोस्किसिस या रेटिना डिटेचमेंट हो सकता है।

एपिरेटिनल झिल्ली की भूमिका

एपिरेटिनल झिल्ली VMT आंखों के 40-65% में सह-अस्तित्व में होती है और दो तंत्रों द्वारा VMT को बढ़ा देती है⁵⁾।

1. अल्पकालिक: विट्रियोमैक्यूलर आसंजन को मजबूत करता है और प्राकृतिक पृथक्करण को रोकता है।
2. दीर्घकालिक: रेशेदार कोशिकाओं के प्रसार और संकुचन के माध्यम से अग्र कर्षण जोड़ता है।

ऊतक रोगविज्ञान के अनुसार, ERM में कांचदार कोलेजन होता है, और ERM का ILM से मजबूत जुड़ाव शेष कांचदार आसंजन को मैक्युला पर स्थिर करने का कार्य करता है⁸⁾।

ERM गठन के तंत्र के बारे में, ILM के सूक्ष्म विदर के माध्यम से RPE कोशिकाओं और ग्लियाल कोशिकाओं के रेटिना सतह पर प्रवास के पारंपरिक सिद्धांत के अलावा, एक नई परिकल्पना प्रस्तावित की गई है जिसमें ILM विदर की आवश्यकता नहीं होती है और पश्च कांचदार प्रांतस्था की अवशिष्ट कोशिकाएं मायोफाइब्रोब्लास्ट में सक्रिय होकर झिल्ली निर्माण और संकुचन करती हैं⁸⁾।

ऊतक रोगविज्ञान

ऊतकीय रूप से, उन मामलों में भी जहां ऑप्थाल्मोस्कोपी से एपिरेटिनल झिल्ली का पता नहीं चलता, आंतरिक सीमित झिल्ली के कांच के किनारे पर मायोफाइब्रोब्लास्ट-प्रधान कोशिकाएं जुड़ी होती हैं। झिल्लीदार ऊतक वाले मामलों में, इडियोपैथिक एपिरेटिनल झिल्ली के समान, ऊतक में मायोफाइब्रोब्लास्ट और फाइब्रिलरी एस्ट्रोसाइट्स पाए जाते हैं।

VMT नमूनों की ऊतकविकृति में, फाइब्रिलरी एस्ट्रोसाइट्स, मायोफाइब्रोब्लास्ट, फाइब्रोसाइट्स और RPE कोशिकाओं से युक्त फाइब्रोसेल्यूलर प्रसार देखा जाता है, जो पश्च कांचदार इंटरफेस और रेटिनल इंटरफेस के बीच एक “दोहरी झिल्ली” बनाता है। ट्रांसमिशन इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी से दो प्रकार की प्रीरेटिनल झिल्ली की पहचान की जाती है। माना जाता है कि विट्रियोस्किसिस की उपस्थिति या अनुपस्थिति इन दो प्रकारों को निर्धारित करती है।

7. नवीनतम अनुसंधान और भविष्य की संभावनाएं (अनुसंधान चरण की रिपोर्ट)

रोगियों के लिए: कृपया अवश्य पढ़ें

निम्नलिखित सामग्री वर्तमान में अनुसंधान चरण या नैदानिक परीक्षण में है, और सामान्य अस्पतालों में उपलब्ध मानक उपचार नहीं है। यह भविष्य के चिकित्सा विकास के संबंध में विशेषज्ञों के लिए संदर्भ जानकारी है।

ऑक्रिप्लास्मिन (फार्माकोलॉजिकल विट्रियोलिसिस) का नवीनतम मूल्यांकन

ऑक्रिप्लास्मिन (Jetrea; 125 µg एकल इंट्राविट्रियल इंजेक्शन) एक पुनः संयोजक प्रोटीज है जो मानव प्लास्मिन के उत्प्रेरक डोमेन से बना है, जो कांचदार और विट्रियोरेटिनल इंटरफेस के प्रोटीन घटकों को घोलकर VMA रिलीज को बढ़ावा देता है।

Chen एट अल के मेटा-विश्लेषण (55 अध्ययन, 4,159 मामले) में, ऑक्रिप्लास्मिन उपचार प्लेसीबो की तुलना में 28 दिनों के बाद VMA समाधान दर (RR=3.61, 95% CI 1.99–6.53), मैक्यूलर होल बंद होने की दर (RR=3.84, 95% CI 1.62–9.08), और 6 महीने के बाद 3 या अधिक लाइनों के BCVA सुधार (RR=1.97, 95% CI 1.08–3.57) में काफी बेहतर पाया गया³⁾। कोहोर्ट अध्ययनों के पूल विश्लेषण में, VMA समाधान दर 50% (95% CI 47–53%) और मैक्यूलर होल बंद होने की दर 36% (95% CI 32–39%) थी³⁾।

उपचार प्रभाव के पूर्वानुमान कारक (ऑक्रिप्लास्मिन):

• रेटिनल प्री-मेम्ब्रेन की अनुपस्थिति में उपचार प्रभाव अधिक होता है (रेटिनल प्री-मेम्ब्रेन अनुपस्थित: VMA समाधान दर 58%, रेटिनल प्री-मेम्ब्रेन उपस्थित: 34%)³⁾
• मैक्यूलर होल (MH) वाले मामलों में VMA समाधान दर अधिक होती है (58%)³⁾
• VMA व्यास <506 µm, आयु <73 वर्ष, और महिलाओं में VMA समाधान दर अधिक होने की प्रवृत्ति³⁾
• Phase III के उपसमूह विश्लेषण में, 65 वर्ष से कम आयु, ERM अनुपस्थित, फेकिक आंख, और VMA ≤1500 µm की स्थितियों में VMA समाधान दर अधिक होने की प्रवृत्ति दिखाई गई है⁷⁾
• NICE दिशानिर्देश रेटिनल प्री-मेम्ब्रेन अनुपस्थित और मैक्यूलर होल व्यास ≤400 µm वाले वयस्कों में उपयोग की सिफारिश करते हैं³⁾

Cochrane समीक्षा में पाया गया कि उपचार समूह के 20% तक रोगियों को 6 महीनों के भीतर अतिरिक्त PPV की आवश्यकता थी⁷⁾। ऑक्रिप्लास्मिन का उपयोग विवादास्पद है और यह व्यापक नैदानिक उपयोग में नहीं आया⁷⁾। 2020 में बाजार से वापसी के बाद, इसकी उपलब्धता सीमित है⁵⁾।

गैस इंजेक्शन (न्यूमेटिक विट्रियोलिसिस) पर शोध

QuirozReyes एट अल. (2023) की एक व्यवस्थित समीक्षा और मेटा-विश्लेषण में, PPV और गैस इंजेक्शन (PV) की तुलना करने वाले यादृच्छिक परीक्षणों में VMT रिलीज दर और मैक्यूलर होल बंद होने की दर में PPV बेहतर था, लेकिन पोस्टऑपरेटिव BCVA सुधार में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था (SMD=-0.15, 95% CI -0.47 से 0.16)²⁾। C3F8 के साथ PV का एक RCT सुरक्षा चिंताओं (रेटिना डिटेचमेंट/रेटिनल टियर) के कारण जल्दी बंद कर दिया गया था^{2, 8)}, और इस उपचार की सुरक्षा के लिए निरंतर मूल्यांकन की आवश्यकता है।

फेकोविट्रेक्टॉमी और चरणबद्ध सर्जरी

PPV और मोतियाबिंद सर्जरी के एक साथ (फेकोविट्रेक्टॉमी) बनाम चरणबद्ध प्रदर्शन की तुलना करने वाले मेटा-विश्लेषण में जटिलताओं, दृष्टि और अपवर्तक परिणामों में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं पाया गया⁸⁾। फेकिक आंखों में PPV के बाद न्यूक्लियर मोतियाबिंद अक्सर बढ़ता है, इसलिए एक साथ सर्जरी के संकेत के बारे में प्रीऑपरेटिव रूप से रोगी से चर्चा करने की सिफारिश की जाती है।

गैर-आक्रामक यांत्रिक दृष्टिकोण: फ्लाइट सिम्युलेटर अनुभव

Ashby और उनके सहयोगियों ने 66 वर्षीय महिला का मामला रिपोर्ट किया जिसमें फ्लाइट सिम्युलेटर अनुभव के बाद VMT का समाधान हुआ (2025) ⁵⁾। यह परिकल्पना की गई कि सिम्युलेटर के त्रि-आयामी त्वरण से बहुदिशात्मक बलों ने VMA इंटरफ़ेस को अलग करने में योगदान दिया। दीर्घकालिक अनुवर्ती में दृश्य तीक्ष्णता 20/60 से 20/25 तक सुधरी। हालांकि, VMT समाधान के बाद अस्थायी रूप से आसन्न मैक्यूलर होल के संकेत देखे गए, और पूर्ण-मोटाई मैक्यूलर होल गठन को संभावित जोखिम के रूप में इंगित किया गया ⁵⁾। क्षणिक VMT के सहज प्रतिगमन के साथ अस्थायी संबंध को खारिज नहीं किया जा सकता, और यह एक स्थापित उपचार नहीं है।

नवीन पाइलोकार्पिन फॉर्मूलेशन और VMT

Rios Gonzalez और उनके सहयोगियों ने 69 वर्षीय पुरुष का मामला रिपोर्ट किया जिसमें 1% पाइलोकार्पिन आई ड्रॉप (ग्लूकोमा उपचार) शुरू करने के 6 सप्ताह बाद द्विपक्षीय VMT विकसित हुआ, और बंद करने के 8 सप्ताह बाद VMA जारी रहने के साथ VMT का समाधान हुआ (2023) ¹⁾। प्रेस्बायोपिया उपचार के लिए नवीन पाइलोकार्पिन फॉर्मूलेशन (1.25% आदि) के प्रसार के साथ, VMT प्रेरण और वृद्धि का जोखिम चिंता का विषय है, और अपूर्ण PVD वाले मामलों में उपचार शुरू करने से पहले पश्च खंड परीक्षा और OCT की सिफारिश की गई है ¹⁾।

रोगी-रिपोर्ट किए गए परिणाम (QOL मूल्यांकन) की वर्तमान स्थिति और चुनौतियाँ

VMID (विट्रियस-मैक्यूलर इंटरफ़ेस रोग) में रोगी-रिपोर्ट किए गए परिणामों (PROMs) की एक व्यवस्थित समीक्षा में, 86 अध्ययनों से 17 प्रकार के VMID-विशिष्ट PROMs की पहचान की गई, लेकिन वर्तमान PROMs में निम्नलिखित चुनौतियाँ हैं ⁶⁾।

• सामग्री कवरेज सीमित है, और मनोवैज्ञानिक माप गुणवत्ता अपर्याप्त या अप्रमाणित है
• NEI VFQ-25 का सबसे अधिक उपयोग किया जाता है, लेकिन VMID में concurrent validity के मिश्रित परिणाम हैं, रंग दृष्टि पैमाने का प्रभाव आकार छोटा है, और निकट कार्य पैमाने की प्रतिक्रिया अपेक्षाकृत अच्छी थी⁶⁾
• किसी भी PROM का Rasch विश्लेषण द्वारा सत्यापन नहीं किया गया है, और अंतराल स्केलिंग की गारंटी नहीं है⁶⁾
• VMID-विशिष्ट PROMs के विकास के दौरान रोगी परामर्श नहीं लिया गया (FDA और EMA की आवश्यकताओं को पूरा नहीं किया गया)
• VMT के लिए कोई समर्पित PROMs मौजूद नहीं हैं, और एपिरेटिनल मेम्ब्रेन और मैक्यूलर होल के लिए सामान्य उपकरणों से मूल्यांकन किया जाता है

PROMs और गुणात्मक अध्ययनों में पहचाने गए QOL मुद्दों के बीच ओवरलैप केवल 9 आइटम (पढ़ना, ड्राइविंग, रात में ड्राइविंग, सर्जरी का डर, विकृति, डिप्लोपिया, चिकित्सकों से संचार संबंधी चिंता, पोजिशनिंग की असुविधा, पोजिशनिंग के कारण नींद की गड़बड़ी) तक सीमित था⁶⁾। रोगियों द्वारा रिपोर्ट किए गए VMID के QOL मुद्दों में मेटामोर्फोप्सिया, केंद्रीय दृष्टि हानि, पढ़ने में कठिनाई जैसी दृश्य समस्याओं के अलावा, भावनात्मक कल्याण (आशावाद, हताशा, चिंता, तनाव, आशा), सामाजिक कल्याण (सामाजिक समर्थन प्राप्त करना, दोस्तों और परिवार के साथ संपर्क बनाए रखना), और मुकाबला रणनीतियाँ (अनदेखा करना, ध्यान भटकाना, डॉक्टर पर भरोसा, प्रार्थना/ध्यान, स्वीकृति, व्यावहारिक उपकरण, सामाजिक समर्थन, लक्षण निगरानी) शामिल हैं, और वर्तमान PROMs इन्हें पर्याप्त रूप से कवर नहीं करते हैं⁶⁾। भविष्य में, रोगी-भागीदारी सामग्री विकास और Rasch विश्लेषण आदि द्वारा कठोर मनोवैज्ञानिक माप सत्यापन के बाद VMID-विशिष्ट PROMs के विकास की आवश्यकता है।

Q क्या भविष्य में कम आक्रामक उपचार विधियों के स्थापित होने की संभावना है?

A

औषधीय विट्रियोलिसिस (ऑक्रिप्लास्मिन) और गैस इंजेक्शन (न्यूमेटिक विट्रियोलिसिस) पर अनुसंधान जारी है, जो कम आक्रामक उपचार हैं जिनमें पोस्ट-ऑपरेटिव प्रबंधन का बोझ कम होता है। हालांकि, वर्तमान में विट्रेक्टॉमी की तुलना में VMT रिलीज दर और मैक्यूलर होल क्लोजर दर कम है, विशेष रूप से व्यापक VMT और एपिरेटिनल मेम्ब्रेन के मामलों में प्रभाव सीमित है। रोगी की व्यक्तिगत रोग विशेषताओं (अटैचमेंट चौड़ाई, एपिरेटिनल मेम्ब्रेन की उपस्थिति, लक्षणों की गंभीरता, रोगी QOL मूल्यांकन) के आधार पर इष्टतम उपचार चयन भविष्य में और अधिक परिष्कृत होने की उम्मीद है। रोगी-रिपोर्टेड परिणामों (PRO) का मानकीकरण भी उपचार प्रभावकारिता के उचित मूल्यांकन के लिए एक महत्वपूर्ण शोध विषय है।

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