황반가성구멍

황반가성원공(macular pseudohole; MPH)은 중심와를 피해 당겨진 황반상막(ERM)이 구심성으로 수축하여 중심와 가장자리(오목의 벽)가 급격히 솟아오르면서 황반원공처럼 보이는 상태입니다. 망막에 전층 구멍은 뚫려 있지 않습니다^{1, 2, 3)}.
1976년 Allen과 Gass가 ‘황반원공을 닮은 중심와주위 황반상막 수축’으로 처음 기술하고 가성원공(pseudohole)이라고 명명했습니다. 보고된 예는 모두 시력이 정상~거의 정상이었습니다¹⁾.
진단은 OCT가 결정적입니다. 전층 결손(황반원공)이나 중심와 조직 결손(판상황반원공)을 동반하지 않고, 중심와를 피한 황반상막과 가장자리가 선 급격하고 좁은 중심와 오목을 확인합니다^{2, 3)}.
Watzke-Allen 징후는 음성(슬릿광이 끊어지지 않음)으로, 진성 황반원공(양성)과의 감별에 도움이 됩니다.
시력은 비교적 잘 유지되는 경우가 많으며, 증상은 주로 황반상막에 의한 경도의 변시증·흐림입니다^{1, 5)}.
경과는 비교적 안정적이며, 가장자리가 찢어진 유형에서도 ‘가성원공 그대로’ 경과하고 진성 판상황반원공으로 이행하기 어렵습니다⁴⁾.
증상이 경미하면 경과 관찰합니다. 변시증이나 시력 저하가 문제가 되는 경우 황반상막과 마찬가지로 유리체 수술(황반상막·내경계막 박리)을 시행하여 좋은 시력 개선을 얻을 수 있습니다^{5, 6, 7)}.

1. 황반가성원공이란?

황반가구멍(macular pseudohole; MPH)은 황반상막(epiretinal membrane; ERM)으로 인한 중심와의 변형이 마치 황반원공처럼 보이는 상태를 말합니다. ‘가(pseudo)‘라는 이름처럼 검안경으로는 구멍처럼 보이지만 망막 자체에 전층 결손(구멍)은 없습니다^{1, 2)}. 한국어로는 ‘가황반원공’이라고도 불립니다.

1976년, Allen과 Gass는 황반원공과 유사하게 보이는 중심와주위 황반상막의 수축 4예를 보고하고 이를 가구멍(pseudohole)이라고 명명했습니다. 4예 모두 초진 시 시력이 정상~~거의 정상이었고, 3~~4년 경과 중 2예는 소견이 변하지 않았고, 1예는 막 수축이 더 진행되어 황반주름(macular pucker) 양상이 되었으며, 1예는 막이 자연적으로 떨어져 가구멍이 소실되었습니다¹⁾.

현재는 중심와를 피해 뻗은 황반상막이 구심성(접선 방향, 안쪽으로) 수축하여 중심와 오목 주변 조직을 중앙으로 끌어당김으로써 오목의 가장자리가 수직으로 올라서고(수직화), 좁고 가파른 중심와 오목이 형성된 결과로 이해됩니다. 중심와 조직의 결손이나 전층 열극은 동반되지 않습니다^{2, 3)}.

유리체망막 경계면 질환에서의 위치

황반상막과 관련된 중심와의 형태 변화는 여러 가지가 있으며, 2020년 Hubschman 등이 OCT 소견에 기반한 국제 합의 정의를 제시했습니다. 여기서 황반가구멍은 층판황반원공(LMH) 및 **ERM 중심와분리증(ERM foveoschisis; ERM-FS)**과 명확히 구분되었습니다³⁾.

황반가구멍(MPH): 중심와를 피한 황반상막과 급경사진 중심와 프로파일(황반 두께 증가 동반)이 특징입니다. 조직 결손은 없습니다³⁾.
층판황반원공(LMH): 불규칙한 중심와 윤곽, 가장자리가 파인 중심와 공동, 중심와 조직 결손을 필수로 하는 조직 결손을 동반한 병변입니다³⁾.
ERM 중심와분리증(ERM-FS): 황반상막과 헨레섬유층 수준의 망막분리가 특징입니다³⁾.

황반가구멍과 ERM-FS는 황반상막의 견인에 의한 변화이며, 층판황반원공은 조직 결손을 동반한 변성 병변이라는 점이 병태상 큰 차이입니다³⁾. 자세한 내용은 황반원공, 황반상막, 망막전증식 각 문서도 참조하십시오.

역학

황반가성구멍은 망막앞막이 있는 눈에서 발생합니다. 망막앞막으로 평가된 369예 중 54예(약 15%)에서 가성구멍이 관찰되었다는 보고가 있으며⁴⁾, 망막앞막의 일정 비율에서 합병됩니다. 호발 연령은 망막앞막과 마찬가지로 고령이며, 한 비교 연구에서는 황반가성구멍군의 평균 연령이 71.1±7.8세였습니다⁶⁾. 망막앞막의 위험 인자(노화, 후유리체박리 등)에 대해서는 망막앞막 문서를 참조하십시오.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

황반가성원공은 비교적 시력이 잘 유지되는 경우가 많으며, 무증상으로 우연히 발견되는 예도 적지 않습니다. 증상이 있는 경우의 증상은 원인인 황반상막에 의한 것이 주를 이룹니다.

변시증(왜곡): 황반상막의 견인으로 인한 중심와 변형을 반영합니다.
경도 시력 저하 및 흐림: 수술 사례를 정리한 보고서에 따르면, 수술 전 시력의 중앙값은 20/63(범위 20/32~20/860)이었습니다⁵⁾.
무증상: 중심와의 전층 구조가 유지되므로 진성 황반원공에서 나타나는 심한 중심암점이 일반적으로 발생하지 않습니다¹⁾.

임상 소견

검안경 및 세극등현미경 검사에서 광택이 있는 황반전막에 둘러싸여 경계가 명확한 적색의 유원형 병변이 중심와에서 관찰되며, 황반원공과 유사한 외관을 보입니다. 그러나 진성 전층 황반원공과 달리 주변에 망막하액 테두리(cuff)나 황색 침착물을 동반하지 않는 경우가 많고, 시력도 비교적 유지됩니다^{1, 4)}.

Watzke-Allen 징후는 감별에 유용합니다. 병변에 슬릿 빛을 비출 때, 진성 전층 황반원공 환자는 빛의 중앙이 좁아지거나 끊어짐을 인지하는 반면(양성), 황반가성원공 환자는 균일한 폭의 연속적인 빛으로 인식합니다(음성). 그러나 최종 확진은 OCT에 의합니다.

Q 황반가성구멍과 황반원공(진짜 구멍)은 어떻게 다른가요?

황반원공은 중심와에 발생한 망막의 **전층 결손(구멍)**으로, 중심 시력 저하와 중심 암점을 유발합니다. 반면, 황반가원공은 황반상막의 수축으로 중심와 가장자리가 솟아올라 원공처럼 ‘보일’ 뿐이며, 망막에 구멍이 뚫리지는 않습니다^{1, 2)}. 따라서 시력은 비교적 유지되며, Watzke-Allen 징후는 음성입니다. OCT를 시행하면 전층 결손이 있는지(황반원공), 조직 결손이 있는지(분층 황반원공), 결손 없이 가장자리만 솟아 있는지(황반가원공)를 명확히 구별할 수 있습니다^{2, 3)}.

3. 원인 및 위험 요인

황반가성구멍의 직접적인 원인은 중심와를 피해 뻗은 황반상막의 구심성 수축입니다. 따라서 위험 요인은 황반상막과 동일합니다^{2, 3)}.

노화 및 후유리체박리(PVD)：특발성 황반전막의 주요 원인.
속발성 황반앞막의 기저 질환: 망막열공, 열공성 망막박리, 안내 수술 후, 포도막염, 망막혈관폐쇄 등.

황반앞막의 역학 및 발생 원인에 대한 자세한 내용은 황반앞막 문서에 정리되어 있습니다.

4. 진단 및 검사 방법

OCT(광간섭단층촬영)

황반가구멍의 진단은 OCT가 결정적입니다²⁾. 진성 황반원공이나 분층 황반원공과의 감별은 OCT를 사용하면 쉽습니다.

OCT의 전형적인 소견은 다음과 같습니다^{2, 3)}.

중심와를 피한 황반앞막: 중심와 바깥쪽에 고휘도 막상 구조가 보이며, 중심와 자체에는 막이 덮여 있지 않습니다.
가파르고 좁은 중심와 함몰: 중심와 가장자리가 수직으로 올라가며(수직화), 함몰의 폭이 좁아집니다.
중심와 가장자리 비후: 견인으로 인해 중심와 주변 망막이 두꺼워집니다.
전층 또는 분층 결손 없음: 중심와 바닥(외층 망막)은 연속적으로 유지되며 조직 결손을 동반하지 않습니다. 이 점이 황반원공 및 분층 황반원공과의 결정적인 차이입니다.

중심와 두께는 정상에서 약간 증가 정도입니다. 한 비교 연구에 따르면, 황반가구멍의 중심와 두께는 233±94 μm로 황반앞막(434±97 μm)보다 얇은 경향을 보였습니다. 이는 황반가구멍에서 가파른 중심와 함몰이 유지되기 때문으로 생각됩니다⁶⁾. 진단 시 단일 단면뿐만 아니라 volume scan으로 연속적으로 확인하여 전층 결손이 없는지 확인하는 것이 중요합니다.

주요 질환과의 감별

황반앞막과 관련하여 중심와가 ‘원공 모양’으로 보이는 병변은 여러 가지가 있으며, 모두 OCT로 구별합니다.

병변	OCT 핵심 소견	중심와 조직 결손
황반가구멍(MPH)	중심와를 피한 ERM + 급경계	없음³⁾
전층황반원공(FTMH)	중심와 전층 결손	전층 결손
층판황반원공(LMH)	불규칙한 윤곽, 함몰 공동, 조직 결손	있음(부분층)³⁾
ERM 중심와분리증(ERM-FS)	ERM + 헨레섬유층 수준의 분리	없음(분리가 주)³⁾

OCT B-스캔을 통한 층판황반원공(a), ERM 중심와분리증(b), 황반가성원공(c)의 비교. 황반가성원공(c)에서는 망막앞막과 망막주름, 수직화된 급경사의 중심와 프로파일이 보이며, 망막에 전층 구멍은 없습니다.

Matoba R, Morizane Y. Epiretinal membrane: an overview and update. Jpn J Ophthalmol. 2024;68(6):603-613. Figure 4. PMCID: PMC11607056. License: CC BY 4.0.

층판황반원공(a), ERM 중심와분리증(b), 황반가성원공(c)의 OCT B-스캔 비교. 본문 “4. 진단과 검사 방법”의 감별에 해당합니다. 황반가성원공(c)에서는 망막의 전층 및 부분층 조직 결손이 없고, 망막앞막과 망막주름(화살표), 그리고 수직으로 솟아오른 급경사의 중심와 프로파일(별표)이 보입니다.

Q 황반가성원공 진단에 가장 중요한 검사는 무엇입니까?

OCT(광간섭단층촬영)입니다. 중심와에 전층 결손(황반원공)이나 부분층 조직 결손(층판황반원공)이 없음을 비침습적으로 확인할 수 있으며, 황반가성원공에 특징적인 “중심와를 피한 망막앞막”과 “급경사로 솟아오른 중심와 가장자리”를 묘사할 수 있습니다^{2, 3)}. 단일 단면 영상뿐만 아니라 볼륨 스캔으로 연속적으로 확인하는 것이 진성 황반원공을 놓치지 않는 데 중요합니다.

5. 표준적 치료법

경과 관찰

시력이 유지되고 증상이 가벼운(또는 무증상인) 황반가성원공은 경과 관찰이 기본입니다. 황반가성원공은 비교적 안정적인 경과를 보이는 경우가 많으며, 가장자리가 찢어진 유형이라도 가성원공 상태로 경과하고 진성 층판황반원공으로 이행되기 어렵다고 보고되었습니다⁴⁾. 정기적인 OCT로 중심와의 형태와 시력 변화를 추적합니다.

유리체절제술

변시증이나 시력 저하가 일상생활에 지장을 주는 경우, 망막앞막과 마찬가지로 유리체절제술(경모양체편평부 유리체절제술 + 망막앞막 박리 + 내경계막 박리)을 고려합니다⁷⁾. 수술은 선택적(elective)이며 응급성은 없습니다.

수술 성적은 양호합니다.

황반가성원공을 동반한 망막앞막 50안의 수술에서, 수술 후 시력의 중앙값은 20/40, 2단계 이상의 시력 개선이 62%(31/50안)에서 얻어졌고, 80%(40/50안)가 20/50 이상에 도달했습니다. 가성원공의 유무는 수술 후 시력 예후에 유의한 차이를 주지 않았으며, 수술 후 가성원공이 남은 증례(6개월 시점에서 30%)에서도 시력이 개선되었습니다⁵⁾.
중심와 가장자리의 형태(수직이고 매끄러움/늘어나 찢어짐)에 관계없이 수술로 황반의 형태와 시력이 개선되었다고 보고되었습니다⁴⁾.
최근 비교 연구에서도 황반가성원공의 수술 후 최대교정시력이 logMAR 0.293±0.25에서 0.058±0.17로 개선되었습니다⁶⁾.

Q 황반가구멍은 반드시 수술이 필요한가요?

아니요. 시력이 유지되고 증상이 가볍거나 무증상인 경우 경과 관찰이 기본입니다. 황반가구멍은 비교적 안정적이며 진성 전층 황반원공으로 이행하기 어려운 것으로 알려져 있습니다⁴⁾. 변시증이나 시력 저하가 생활에 지장을 주는 경우에는 황반전막과 마찬가지로 유리체 절제술을 고려하며, 좋은 시력 개선을 기대할 수 있습니다^{5, 6)}. 수술의 필요성은 증상과 생활에 미치는 영향을 바탕으로 판단합니다.

Q 황반가구멍은 나중에 진짜 황반원공이 되나요?

대부분의 경우 황반가구멍은 비교적 안정적인 경과를 보입니다. 중심와 가장자리가 늘어나 찢어진 유형에서도 ‘가구멍’ 상태로 경과하며 진성 전층 황반원공으로 이행하기 어렵다고 보고되었습니다⁴⁾. 그러나 드물게 황반전막의 견인이 진행될 수도 있으므로 정기적인 OCT 경과 관찰이 권장됩니다. 갑자기 왜곡이나 시야 장애가 심해진 경우 조기에 진료를 받으십시오.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

황반가구멍은 중심와를 피해 당겨진 황반전막의 구심성(접선 방향, 안쪽 방향) 수축에 의해 발생합니다. 막이 중심와 주변 조직을 중앙으로 끌어당기면 중심와 오목의 가장자리가 수직으로 올라서고 오목이 좁고 가파르게 됩니다. 동시에 중심와 주변 망막이 두꺼워집니다. 이때 중심와의 전층 구조는 유지되며 조직의 균열이나 결손은 발생하지 않습니다^{2, 3)}.

이 점에서 황반가구멍은 다음 병변과 병태가 다릅니다.

전층 황반원공: 접선 방향에 더해 전후 방향의 견인이 작용하여 중심와에 진성 전층 열개가 발생합니다.
층판 황반원공(퇴행성): 중심와 조직이 소실되는 변성 병변으로, 불규칙한 윤곽, 파인 공동, 조직 결손을 동반합니다³⁾.

황반가구멍의 중심와 가장자리 형태에는 수직으로 매끄러운 유형과 비대칭 견인으로 늘어나 찢어진 유형이 있다고 보고되지만, 모두 조직 결손을 동반하지 않는 가구멍으로 취급됩니다⁴⁾.

7. 최신 연구와 향후 전망

용어·분류 통일

과거에는 가성원공, 층판원공, ERM에 의한 중심와분리가 혼용되어 사용되어 연구 간 대상이 일치하지 않는 문제가 있었습니다. 2020년 Hubschman 등의 OCT 기반 국제 합의 정의는 황반가성원공, 층판황반원공, ERM 중심와분리증을 명확히 구분하여 이후 연구 및 임상 기록의 기준이 되었습니다 ³⁾.

유사 병변과의 비교 연구

합의 정의에 기반하여 황반상막, 황반가성원공, ERM 중심와분리증, 층판황반원공을 동일 기준으로 비교하는 연구가 진행되고 있습니다. 황반가성원공은 이들 중 중심와 구조가 비교적 잘 보존되고 수술 후 시력도 양호한 군에 속합니다 ⁶⁾. 향후 각 병변의 자연 경과와 수술 적응증에 대한 보다 정밀한 구분이 기대됩니다.

8. 참고문헌

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