Pseudoburaco Macular
1. O que é pseudoburaco macular?
Seção intitulada “1. O que é pseudoburaco macular?”O pseudoburaco macular (macular pseudohole; MPH) é uma deformação da fóvea causada pela membrana epirretiniana (epiretinal membrane; ERM) que se assemelha a um buraco macular. Como o nome “pseudo” sugere, parece um buraco ao exame oftalmoscópico, mas a retina em si não apresenta um buraco (defeito de espessura total) 1, 2). Em português, às vezes é chamado de “pseudoburaco macular”.
Em 1976, Allen e Gass relataram 4 casos de contração da membrana epirretiniana parafoveal semelhante a um buraco macular, denominando-o pseudoburaco. Todos os 4 casos apresentavam acuidade visual normal a quase normal na primeira consulta; após 3-4 anos, 2 casos permaneceram inalterados, 1 caso evoluiu para pregueamento macular (macular pucker) com maior contração da membrana, e 1 caso teve a membrana descolada espontaneamente, com desaparecimento do pseudoburaco 1).
Atualmente, entende-se que a membrana epirretiniana que se estende evitando a fóvea se contrai centripetamente (tangencial e para dentro), puxando o tecido ao redor da depressão foveal em direção ao centro, fazendo com que a borda da depressão se eleve verticalmente (verticalização) e formando uma depressão foveal estreita e íngreme. Não há defeito tecidual da fóvea ou fenda de espessura total 2, 3).
Posicionamento entre as doenças da interface vitreorretiniana
Seção intitulada “Posicionamento entre as doenças da interface vitreorretiniana”Existem várias alterações morfológicas da fóvea relacionadas à membrana epirretiniana, e em 2020, Hubschman et al. apresentaram uma definição de consenso internacional com base nos achados de OCT. Aqui, o pseudoburaco macular foi claramente distinguido do buraco macular lamelar (LMH) e da foveosquise associada à ERM (ERM foveoschisis; ERM-FS) 3).
- Pseudoburaco macular (MPH): Caracterizado por membrana epirretiniana que evita a fóvea e perfil foveal íngreme (com aumento da espessura macular). Não há defeito tecidual 3).
- Buraco macular lamelar (LMH): Lesão com defeito tecidual, exigindo contorno foveal irregular, cavidade foveal com bordas escavadas e defeito do tecido foveal 3).
- Foveosquise associada à ERM (ERM-FS): Caracterizada por membrana epirretiniana e separação retiniana ao nível da camada de fibras de Henle 3).
O pseudoburaco macular e a ERM-FS são alterações devidas à tração da membrana epirretiniana, enquanto o buraco macular lamelar é uma lesão degenerativa com defeito tecidual, sendo esta a principal diferença fisiopatológica 3). Consulte também os artigos sobre buraco macular, membrana epirretiniana e proliferação pré-retiniana para mais detalhes.
Epidemiologia
Seção intitulada “Epidemiologia”O pseudoburaco macular ocorre em olhos com membrana epirretiniana macular. De acordo com um relatório, entre 369 casos avaliados como membrana epirretiniana macular, 54 casos (cerca de 15%) apresentavam pseudoburaco 4), ocorrendo em uma proporção definida das membranas epirretinianas maculares. A idade de início é geralmente em idosos, assim como na membrana epirretiniana macular, e em um estudo comparativo, a idade média do grupo com pseudoburaco macular foi de 71,1 ± 7,8 anos 6). Para fatores de risco da membrana epirretiniana macular (envelhecimento, descolamento posterior do vítreo, etc.), consulte o artigo Membrana Epirretiniana Macular.
2. Principais sintomas e achados clínicos
Seção intitulada “2. Principais sintomas e achados clínicos”Sintomas subjetivos
Seção intitulada “Sintomas subjetivos”O pseudoburaco macular frequentemente mantém a acuidade visual relativamente boa, e não é raro ser descoberto incidentalmente sem sintomas. Quando sintomático, os sintomas são principalmente devidos à membrana epirretiniana macular subjacente.
- Metamorfopsia (distorção): Reflete a deformação da fóvea devido à tração da membrana epirretiniana macular.
- Leve diminuição da acuidade visual ou embaçamento: Em um relatório resumindo casos cirúrgicos, a mediana da acuidade visual pré-operatória foi de 20/63 (variação de 20/32 a 20/860) 5).
- Assintomático: Como a estrutura de espessura total da fóvea é preservada, o escotoma central grave observado no buraco macular verdadeiro geralmente não ocorre 1).
Achados clínicos
Seção intitulada “Achados clínicos”Na oftalmoscopia e lâmpada de fenda, observa-se uma lesão arredondada avermelhada com bordas nítidas na fóvea, circundada por uma membrana epirretiniana macular brilhante, assemelhando-se a um buraco macular. No entanto, ao contrário do buraco macular de espessura total verdadeiro, frequentemente não é acompanhado por um anel de fluido sub-retiniano ou depósitos amarelos ao redor, e a acuidade visual é relativamente preservada 1, 4).
Sinal de Watzke-Allen é útil para diagnóstico diferencial. Ao direcionar a luz de fenda para a lesão, no buraco macular de espessura total verdadeiro, o paciente percebe um estreitamento ou interrupção no centro do feixe de luz (positivo), enquanto no pseudoburaco macular, a luz é percebida como uma linha contínua de largura uniforme (negativo). No entanto, a confirmação final é feita por OCT.
O buraco macular é um defeito de espessura total (buraco) na retina que ocorre na fóvea, causando diminuição da visão central e escotoma central. Por outro lado, o pseudoburaco macular é apenas a aparência de um buraco na fóvea devido à contração da membrana epirretiniana macular que eleva as bordas da fóvea, sem um buraco real na retina 1, 2). Portanto, a acuidade visual é relativamente preservada e o sinal de Watzke-Allen é negativo. Com a OCT, pode-se distinguir claramente entre a presença de um defeito de espessura total (buraco macular), um defeito parcial de tecido (buraco macular lamelar) ou nenhum defeito com apenas bordas elevadas (pseudoburaco) 2, 3).
3. Causas e fatores de risco
Seção intitulada “3. Causas e fatores de risco”A causa direta do pseudoburaco macular é a contração centrípeta da membrana epirretiniana macular que se estende ao redor da fóvea. Portanto, os fatores de risco são compartilhados com os da membrana epirretiniana macular 2, 3).
- Envelhecimento e descolamento posterior do vítreo (DPV): Principal fator da membrana epirretiniana macular idiopática.
- Doenças de base da membrana epirretiniana secundária: Rotura retiniana, descolamento regmatogênico da retina, pós-cirurgia intraocular, uveíte, oclusão vascular retiniana, etc.
Os detalhes da epidemiologia e etiologia da membrana epirretiniana estão resumidos no artigo Membrana Epirretiniana.
4. Diagnóstico e Métodos de Exame
Seção intitulada “4. Diagnóstico e Métodos de Exame”OCT (Tomografia de Coerência Óptica)
Seção intitulada “OCT (Tomografia de Coerência Óptica)”A OCT é decisiva no diagnóstico do pseudoburaco macular 2). A diferenciação do buraco macular verdadeiro e do buraco macular lamelar é fácil com a OCT.
Os achados típicos na OCT são os seguintes 2, 3):
- Membrana epirretiniana poupando a fóvea: Observa-se uma estrutura membranosa hiperrefletiva fora da fóvea, enquanto a fóvea em si não é coberta pela membrana.
- Depressão foveal estreita e abrupta: As bordas da fóvea elevam-se verticalmente (verticalização), e a largura da depressão diminui.
- Espessamento da borda foveal: A retina parafoveal torna-se mais espessa devido à tração.
- Ausência de defeito de espessura total ou lamelar: O assoalho da fóvea (retina externa) permanece contínuo, sem perda tecidual. Este é o ponto crítico que o diferencia do buraco macular e do buraco macular lamelar.
A espessura foveal varia de normal a ligeiramente aumentada. Em um estudo comparativo, a espessura foveal no pseudoburaco macular foi de 233±94 μm, mais fina do que na membrana epirretiniana (434±97 μm). Acredita-se que isso ocorra porque a depressão foveal abrupta é mantida no pseudoburaco macular 6). No diagnóstico, é importante confirmar a ausência de defeito de espessura total com varredura volumétrica (volume scan) contínua, não apenas em um único corte.
Diagnóstico Diferencial com Principais Doenças
Seção intitulada “Diagnóstico Diferencial com Principais Doenças”Existem várias lesões que parecem um “buraco” na fóvea associadas à membrana epirretiniana, e todas são diferenciadas pela OCT.
| Lesão | Pontos-chave da OCT | Defeito tecidual da fóvea |
|---|---|---|
| Pseudoburaco macular (MPH) | Membrana epirretiniana (ERM) evitando a fóvea + borda abrupta | Ausente3) |
| Buraco macular de espessura total (FTMH) | Defeito de espessura total da fóvea | Defeito de espessura total |
| Buraco macular lamelar (LMH) | Contorno irregular, cavidade escavada, defeito tecidual | Presente (parcial)3) |
| Foveosquise associada a ERM (ERM-FS) | ERM + esquise ao nível da camada de fibras de Henle | Ausente (esquise predominante)3) |
OCT (Tomografia de Coerência Óptica). Pode confirmar de forma não invasiva a ausência de defeito de espessura total na fóvea (buraco macular) ou defeito tecidual parcial (buraco macular lamelar), e pode visualizar a “membrana epirretiniana que evita a fóvea” e a “borda da fóvea abruptamente elevada” características do pseudoburaco macular 2, 3). É importante examinar continuamente com varredura volumétrica, não apenas uma única imagem de corte transversal, para não perder um verdadeiro buraco macular.
5. Tratamento Padrão
Seção intitulada “5. Tratamento Padrão”Observação
Seção intitulada “Observação”Se a visão for preservada e os sintomas forem leves (ou assintomáticos) no pseudoburaco macular, a observação é a base. O pseudoburaco macular geralmente tem um curso relativamente estável, e mesmo o tipo com borda rasgada permanece como pseudoburaco, raramente progredindo para um verdadeiro buraco macular lamelar 4). Acompanhe as mudanças na morfologia da fóvea e na acuidade visual com OCT regular.
Vitrectomia
Seção intitulada “Vitrectomia”Se a metamorfopsia ou a diminuição da acuidade visual interferirem na vida diária, considera-se a vitrectomia (vitrectomia via pars plana + remoção da membrana epirretiniana + remoção da membrana limitante interna), de forma semelhante à membrana epirretiniana7). A cirurgia é eletiva e não urgente.
Os resultados cirúrgicos são bons.
- Na cirurgia de 50 olhos com membrana epirretiniana associada a pseudo-buraco macular, a mediana da acuidade visual pós-operatória foi de 20/40, melhora de 2 ou mais linhas foi obtida em 62% (31/50 olhos), e 80% (40/50 olhos) atingiram 20/50 ou melhor. A presença ou ausência de pseudo-buraco não influenciou significativamente o prognóstico visual pós-operatório, e a acuidade visual melhorou mesmo nos casos com pseudo-buraco residual (30% aos 6 meses)5).
- Independentemente da morfologia da borda da fóvea (vertical e lisa / esticada e rasgada), a cirurgia foi relatada para melhorar a morfologia macular e a acuidade visual4).
- Estudos comparativos recentes também mostraram que a melhor acuidade visual corrigida pós-operatória para pseudo-buraco macular melhorou de logMAR 0,293±0,25 para 0,058±0,176).
Não. Se a visão estiver preservada e os sintomas forem leves ou ausentes, a observação é a base. Sabe-se que o pseudoburaco macular é relativamente estável e raramente progride para um verdadeiro buraco macular lamelar 4). Se a metamorfopsia ou a diminuição da visão interferirem na vida diária, a vitrectomia é considerada, como na membrana epirretiniana, e uma boa melhora visual pode ser esperada 5, 6). A necessidade de cirurgia é determinada com base nos sintomas e no impacto na vida.
Na maioria dos casos, o pseudoburaco macular tem um curso relativamente estável. Mesmo no tipo em que a borda da fóvea é esticada e rasgada, permanece como pseudoburaco e raramente progride para um verdadeiro buraco macular lamelar 4). No entanto, raramente a tração da membrana epirretiniana pode progredir, portanto, a observação periódica com OCT é recomendada. Se a distorção ou visão turva piorar repentinamente, consulte um médico precocemente.
6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de ocorrência
Seção intitulada “6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de ocorrência”O pseudoburaco macular ocorre devido à contração centrípeta (tangencial, para dentro) da membrana epirretiniana que se estende evitando a fóvea. Quando a membrana puxa o tecido perifoveal para o centro, a borda da depressão foveal se eleva verticalmente, tornando a depressão estreita e íngreme. Simultaneamente, a retina parafoveal se espessa. Nesse momento, a estrutura de espessura total da fóvea é preservada, sem fenda ou defeito tecidual 2, 3).
Nesse aspecto, o pseudoburaco macular difere fisiopatologicamente das seguintes lesões:
- Buraco macular de espessura total: Além da tração tangencial, a tração anteroposterior atua, causando uma verdadeira fenda de espessura total (deiscência) na fóvea.
- Buraco macular lamelar: Lesão degenerativa com perda de tecido foveal, acompanhada de contorno irregular, cavidade escavada e defeito tecidual 3).
A forma da borda foveal no pseudoburaco macular foi relatada como tipo vertical liso ou tipo esticado e rasgado devido à tração assimétrica, mas ambos são tratados como pseudoburaco sem defeito tecidual 4).
7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras
Seção intitulada “7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras”Unificação de terminologia e classificação
Seção intitulada “Unificação de terminologia e classificação”No passado, os termos pseudo-buraco, buraco lamelar e separação foveal por MER eram usados de forma intercambiável, causando falta de uniformidade entre os estudos. Em 2020, Hubschman et al. estabeleceram uma definição de consenso internacional baseada em OCT que distingue claramente pseudo-buraco macular, buraco macular lamelar e foveosquise por MER, tornando-se o padrão para pesquisas e registros clínicos subsequentes 3).
Estudos comparativos com lesões relacionadas
Seção intitulada “Estudos comparativos com lesões relacionadas”Com base na definição de consenso, estão em andamento estudos que comparam membrana epirretiniana macular, pseudo-buraco macular, foveosquise por MER e buraco macular lamelar sob os mesmos critérios. O pseudo-buraco macular é classificado entre esses como aquele que preserva relativamente a estrutura foveal e apresenta melhor acuidade visual pós-operatória 6). Espera-se que, no futuro, haja uma definição mais precisa da história natural e das indicações cirúrgicas para cada lesão.
8. Referências
Seção intitulada “8. Referências”- Allen AW Jr, Gass JD. Contraction of a perifoveal epiretinal membrane simulating a macular hole. Am J Ophthalmol. 1976;82(5):684-691. doi:10.1016/0002-9394(76)90002-7. PMID:998690.
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- Hubschman JP, Govetto A, Spaide RF, Schumann R, Steel D, Figueroa MS, Sebag J, Gaudric A, Staurenghi G, Haritoglou C, Kadonosono K, Thompson JT, Chang S, Bottoni F, Tadayoni R. Optical coherence tomography-based consensus definition for lamellar macular hole. Br J Ophthalmol. 2020;104(12):1741-1747. doi:10.1136/bjophthalmol-2019-315432. PMID:32107208.
- Gaudric A, Aloulou Y, Tadayoni R, Massin P. Macular pseudoholes with lamellar cleavage of their edge remain pseudoholes. Am J Ophthalmol. 2013;155(4):733-742.e4. doi:10.1016/j.ajo.2012.10.021. PMID:23312734.
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