La paralisi congenita del nervo oculomotore è una condizione in cui il terzo nervo cranico (nervo oculomotore, CN3) è danneggiato dalla nascita. Il nervo oculomotore innerva cinque muscoli extraoculari (retto superiore, retto inferiore, obliquo inferiore, retto mediale e elevatore della palpebra superiore) e, tramite fibre parasimpatiche (dal nucleo di Edinger-Westphal), controlla lo sfintere pupillare e l’accomodazione. Il danno a questo nervo causa limitazione dei movimenti oculari, ptosi e anomalie pupillari.
Le cause della paralisi del nervo oculomotore nei bambini sono: congenita nel 43-47% dei casi, traumatica nel 13-23%, tumorale nel 10% e aneurismatica nel 7%. L’incidenza stimata della paralisi congenita combinata del terzo, quarto e sesto nervo cranico è di 7,6 per 100.000 persone.
Il meccanismo esatto dell’insorgenza non è noto, ma si ritiene che sia dovuto a un danno del nervo periferico causato da eventi avversi perinatali (traumi da parto, ipossia, ecc.) piuttosto che a un disturbo dello sviluppo nel tronco encefalico.
QQuanto è rara la paralisi congenita del nervo oculomotore?
A
Si stima che il 43-47% delle paralisi del nervo oculomotore nei bambini sia congenito. L’incidenza combinata delle paralisi congenite del terzo, quarto e sesto nervo cranico è di 7,6 per 100.000 persone, rendendola una malattia relativamente rara.
Nel periodo neonatale e infantile viene spesso scoperta come ptosi palpebrale o strabismo. Poiché il bambino stesso non può riferire i sintomi, è l’osservazione da parte dei genitori delle seguenti anomalie a costituire l’occasione per la diagnosi.
Ptosi palpebrale: abbassamento della palpebra di un occhio
Deviazione oculare: un occhio è rivolto verso l’esterno
Movimenti anomali delle palpebre e del bulbo oculare durante l’allattamento: dovuti a sincinesi del nervo oculomotore
Reperti clinici (reperti confermati dal medico durante la visita)
Exotropia + ipotropia: a causa dell’azione non contrastata del muscolo obliquo superiore e del retto laterale, l’occhio è in posizione abdotta e depressa.
Limitazione dei movimenti oculari: sono compromessi sia l’adduzione che l’elevazione e l’abbassamento.
Ptosi palpebrale: paralisi completa del muscolo elevatore della palpebra superiore che causa ptosi grave.
Midriasi: spesso accompagnata da dilatazione pupillare dovuta a danno delle fibre parasimpatiche.
Paresi incompleta
Il grado di limitazione dei movimenti oculari è variabile: vi sono differenze individuali nella combinazione e nell’entità dei muscoli coinvolti.
Ptosi palpebrale parziale: limitata a ptosi lieve o moderata.
Casi con risparmio pupillare: in alcuni casi la pupilla non è coinvolta. I casi che presentano miosi sono associati a rigenerazione aberrante.
I reperti caratteristici della paralisi congenita del nervo oculomotore includono quanto segue.
Movimento congiunto del nervo oculomotore (rigenerazione aberrante): osservato in 1/3-1/2 dei pazienti. Durante il processo di rigenerazione nervosa dopo una lesione, si formano connessioni errate, causando movimenti coordinati della palpebra e dei muscoli extraoculari con i movimenti della mandibola. È più evidente durante i pasti. Nei casi congeniti, si riporta una rigenerazione ectopica nel 61-93% dei casi.
Spasmi oculomotori ciclici: reperto raro. Si verificano spasmi che durano 10-30 secondi a intervalli regolari, causando elevazione palpebrale, adduzione, miosi e iperaccomodazione. È considerato una forma di sincinesia anomala.
Anomalia posturale compensatoria: inclinazione del capo per favorire la fusione.
QChe cos'è il movimento congiunto del nervo oculomotore (rigenerazione aberrante)?
A
È un fenomeno in cui, durante la rigenerazione del nervo oculomotore danneggiato, si formano connessioni errate verso muscoli che non sono i bersagli originali. Con il movimento della mascella, la palpebra si solleva o l’occhio si muove. Nella paralisi congenita del nervo oculomotore, si osserva nel 61-93% dei casi ed è più evidente durante i pasti (masticazione).
Le cause della paralisi congenita del nervo oculomotore sono classificate come segue.
Eventi avversi perinatali: il trauma da parto o le complicanze perinatali che causano danno al nervo periferico sono considerati la causa più comune. Si presume un danno meccanico durante il parto, piuttosto che un disturbo dello sviluppo del tronco encefalico.
Traumi: rappresentano il 13-23% di tutte le paralisi del nervo oculomotore nei bambini. Di solito sono associati a gravi traumi cranici.
Infiammazioni e infezioni: la paralisi del nervo oculomotore può manifestarsi come emicrania oftalmoplegica. Spesso si verifica dopo un mal di testa, ma può anche presentarsi indipendentemente dal mal di testa. La risonanza magnetica suggerisce un coinvolgimento infiammatorio e si raccomanda una terapia antinfiammatoria aggressiva. Con il ripetersi degli attacchi, la durata si allunga e in alcuni casi la paralisi diventa permanente.
Tumori: rappresentano circa il 10% delle paralisi del nervo oculomotore nei bambini. Nei bambini con paralisi persistente, si raccomanda un esame di imaging annuale. Sono stati riportati casi di paralisi completa acuta del nervo oculomotore senza anomalie all’imaging, che anni dopo si sono rivelati essere schwannomi del nervo oculomotore.
QLa paralisi congenita del nervo oculomotore è ereditaria?
A
Non è stato stabilito un pattern ereditario specifico per la paralisi congenita del nervo oculomotore. Tuttavia, alcune forme di CFEOM (fibrosi congenita dei muscoli extraoculari), che fanno parte del gruppo delle anomalie congenite del movimento dei nervi cranici (CCDDs), presentano modalità di trasmissione autosomica dominante (CFEOM1) o autosomica recessiva (CFEOM2). In presenza di una storia familiare di strabismo, è necessaria una diagnosi differenziale.
Nei bambini che presentano per la prima volta una paralisi del nervo oculomotore, si raccomanda di sottoporli tutti a esami di neuroimaging a causa della possibilità di una patologia neurologica sottostante. Si consiglia inoltre la consultazione con un neurologo pediatrico.
RMN/ARM: è l’esame di imaging di prima scelta. La tecnica SPGR offre un’alta risoluzione anche con fette sottili (2-3 mm) e visualizza le arterie come segnale iperintenso. L’ARM è un metodo non invasivo per la visualizzazione delle arterie cerebrali senza l’uso di mezzo di contrasto, semplice e di alto valore diagnostico.
Angiografia 3D-TC: anche l’imaging tridimensionale (volume rendering) con mezzo di contrasto è utile.
Esame della vista: per la valutazione dell’ambliopia, eseguire con attenzione utilizzando un metodo appropriato all’età e al livello di maturità.
Esame pupillare: verificare la presenza di midriasi o miosi. È utile per la diagnosi topografica della lesione, ma l’assenza di segni pupillari non può escludere la paralisi del nervo oculomotore.
Esame della motilità oculare: valuta le limitazioni del movimento in ogni direzione e determina se si tratta di paralisi completa o incompleta.
Esame del segmento anteriore: valuta MRD1 (distanza tra il margine palpebrale superiore e il riflesso corneale), funzione del muscolo elevatore e fenomeno di Bell. Informazioni essenziali per la pianificazione chirurgica.
Il trattamento della paralisi congenita del nervo oculomotore richiede un approccio complesso che dia la massima priorità alla prevenzione dell’ambliopia, migliorando al contempo la posizione dell’occhio e della palpebra. Se è presente una malattia di base, il suo trattamento è la priorità assoluta.
Terapia occlusiva (occlusion therapy): Per prevenire l’ambliopia, si applica un bendaggio sull’occhio sano dopo aver indossato occhiali con correzione completa. Durante l’occlusione, prestare attenzione alla diminuzione dell’acuità visiva dell’occhio bendato e all’inversione della fissazione.
Prescrizione di occhiali: correzione dei vizi di rifrazione.
Prescrizione di prismi: può essere applicata per deviazioni lievi.
Iniezione di tossina botulinica di tipo A: viene iniettata nei muscoli extraoculari per migliorare la posizione dell’occhio, ma il tasso di successo non è costante.
Lo scopo della chirurgia dello strabismo è di consentire la fusione binoculare in posizione primaria e durante la lettura.
Retrocessione e accorciamento dei muscoli retti orizzontali: poiché la maggior parte dei pazienti presenta exotropia, è la procedura più comunemente eseguita.
Trasposizione dei muscoli orizzontali: eseguita per correggere le deviazioni verticali.
Indebolimento del muscolo obliquo superiore: talvolta utilizzato in combinazione per le deviazioni verticali.
A causa del coinvolgimento di più muscoli e della presenza di movimenti anomali associati, il piano chirurgico è spesso complesso.
Il trattamento della ptosi palpebrale è essenziale per prevenire l’ambliopia e garantire opportunità di visione binoculare. Generalmente, si raccomanda di eseguire la chirurgia dello strabismo prima di quella palpebrale, poiché la chirurgia dei muscoli verticali può alterare la posizione della palpebra.
Sospensione al muscolo frontale
Indicazioni: raccomandato in caso di funzione del muscolo elevatore scarsa (inferiore a 3-4 mm) e ptosi palpebrale grave.
Materiale di sospensione: la fascia lata autologa è il gold standard. Richiede un secondo sito chirurgico per il prelievo dalla coscia laterale. Il tessuto autologo può essere utilizzato a partire dai 3-6 anni di età.
Materiali sintetici: è possibile utilizzare silicone ecc., ma il tasso di recidiva della ptosi è leggermente più alto.
Avanzamento del muscolo elevatore
Indicazioni: comunemente utilizzato quando la funzione del muscolo elevatore è di almeno 5 mm.
Tecnica: l’elevatore viene avanzato sulla superficie anteriore del tarso, accorciando l’aponeurosi per rafforzare l’apertura palpebrale.
Vantaggi: non è necessario un secondo sito chirurgico.
QA che età è meglio operare la ptosi palpebrale?
A
Se la ptosi palpebrale ostruisce l’asse visivo, è necessario un intervento chirurgico precoce per prevenire l’ambliopia. Quando si utilizza la fascia lata autologa per la sospensione al muscolo frontale, l’età indicativa è di 3-6 anni o più, ma anche prima si può operare utilizzando fascia lata da banca o materiali sintetici.
6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati di insorgenza
Il nucleo oculomotore è un nucleo complesso situato nel tegmento mesencefalico e presenta le seguenti suddivisioni nucleari.
Nuclei del retto mediale, retto inferiore e obliquo inferiore: controllo ipsilaterale
Nucleo del retto superiore: controllo controlaterale (decussazione all’interno del nucleo)
Nucleo accessorio del muscolo elevatore della palpebra superiore: situato sulla linea mediana, innerva il muscolo elevatore della palpebra superiore di entrambi i lati (innervazione bilaterale)
Nucleo di Edinger-Westphal: situato rostralmente al gruppo nucleare, innerva lo sfintere pupillare e il muscolo ciliare omolaterali
Decorre ventralmente dal nucleo del tegmento mesencefalico
Esce nello spazio subaracnoideo, passando sopra l’arteria cerebellare superiore e sotto l’arteria cerebrale posteriore
Entra nella parete laterale del seno cavernoso
Attraversa la fessura orbitaria superiore ed entra nell’orbita
Si divide in ramo superiore (retto superiore, elevatore della palpebra superiore) e ramo inferiore (retto mediale, retto inferiore, obliquo inferiore, fibre parasimpatiche)
Nel mesencefalo, le fibre decorrono in ordine rostro-caudale: fibre parasimpatiche → fibre per il retto inferiore e l’obliquo inferiore → fibre per l’elevatore della palpebra superiore e il retto superiore. Le fibre parasimpatiche (pupillari) decorrono nella parte dorsomediale più superficiale del nervo oculomotore, quindi sono facilmente danneggiate da lesioni compressive.
Nella paralisi congenita del nervo oculomotore, si osserva rigenerazione aberrante nel 61-93% dei casi. Durante il processo di rigenerazione del nervo danneggiato, si formano connessioni errate verso muscoli bersaglio diversi da quelli originali. Possono anche formarsi connessioni secondarie con il nervo trigemino omolaterale, manifestandosi clinicamente come sincinesi oculomotoria (movimenti associati di palpebra e muscoli extraoculari durante la masticazione).
Paralisi del nervo oculomotore con contrazioni periodiche
È un fenomeno raro osservato in una parte delle paralisi congenite del nervo oculomotore. Di solito viene notato subito dopo la nascita o entro pochi anni. I muscoli innervati dal nervo oculomotore si contraggono a intervalli regolari, con una durata di 10-30 secondi. Durante la contrazione si osservano elevazione palpebrale, adduzione, miosi e aumento dell’accomodazione, mentre tra una contrazione e l’altra si verifica una paralisi del nervo oculomotore. Il meccanismo causale non è ancora chiaro.
7. Ricerche recenti e prospettive future (studi in fase di ricerca)
La comprensione dei meccanismi molecolari delle anomalie congenite del movimento dei nervi cranici (CCDDs), inclusa la paralisi congenita del nervo oculomotore, sta progredendo.
CFEOM1 (Fibrosi congenita dei muscoli extraoculari tipo 1): È stata identificata una mutazione in KIF21A come causa. KIF21A è un gene che codifica per una proteina motrice chinesina che trasporta sostanze lungo i microtubuli, e la sua anomalia causa un disturbo della guida assonale del CN3.
CFEOM3 (Fibrosi congenita dei muscoli extraoculari tipo 3): È causata da mutazioni in TUBB3 (β-tubulina neuronale specifica) o TUBB2B (un’altra β-tubulina). L’anomalia dei componenti dei microtubuli porta a uno sviluppo anomalo del CN3 e del CN4.
Questi studi approfondiscono la comprensione dei meccanismi molecolari della guida assonale e potrebbero contribuire in futuro a chiarire l’eziologia della paralisi congenita del nervo oculomotore e allo sviluppo di nuovi trattamenti.
Per quanto riguarda l’oftalmoplegia emicranica, una causa di paralisi del nervo oculomotore nei bambini, la risonanza magnetica ha mostrato segni infiammatori intorno al nervo oculomotore, suggerendo l’efficacia di una terapia antinfiammatoria attiva.
