La sincinesi oculomotoria (oculomotor synkinesis) è anche chiamata rigenerazione aberrante (aberrant regeneration) o reindirizzamento errato (misdirection) del terzo nervo cranico (nervo oculomotore). È una condizione in cui, a causa dell’attivazione del nervo oculomotore, muscoli diversi da quelli normalmente innervati si contraggono simultaneamente in modo paradossale. Il termine ‘sincinesi’ (synkinesis) si riferisce a una contrazione muscolare involontaria che si verifica in associazione a un movimento volontario.
Il nervo oculomotore innerva il muscolo obliquo inferiore, il muscolo retto mediale, il muscolo retto superiore, il muscolo retto inferiore, lo sfintere della pupilla e il muscolo elevatore della palpebra superiore. Il suo nucleo si trova nel tegmento del mesencefalo, decorre ventralmente tra l’arteria cerebrale posteriore e l’arteria cerebellare superiore, quindi entra nella parete laterale del seno cavernoso. Le fibre parasimpatiche decorrono nella parte dorsomediale dello strato più superficiale del nervo e si dividono in ramo superiore e inferiore alla fessura orbitaria superiore.
L’incidenza di rigenerazione aberrante dopo danno acuto del nervo oculomotore è riportata intorno al 15% 1). Nella paralisi congenita del nervo oculomotore, si osserva rigenerazione ectopica nel 61-93% dei casi.
L’esperimento sul nervo sciatico del gatto del 1928 e la descrizione di Bielschowsky del 1935 hanno stabilito il fenomeno per cui ‘le fibre nervose rigeneranti crescono in guaine errate’.
QLe sincinesi si verificano dopo una paralisi del nervo oculomotore dovuta a diabete o ipertensione?
A
Di solito no. La paralisi oculomotoria ischemica è una neuraprassia (blocco di conduzione con continuità assonale preservata) e non comporta una neurotmesi (rottura del nervo), che è il presupposto per una rigenerazione aberrante. Vedere la sezione ‘Fisiopatologia’ per i dettagli.
Report of a Rare Case and Literature Review of Combined Marcus Gunn Jaw Winking Synkinesis and Monocular Elevation Deficiency. Cureus. 2025 Jul 16; 17(7):e88119. Figure 1. PMCID: PMC12267604. License: CC BY.
Valutazione preoperatoria del MGJWS. L’immagine A è stata scattata a riposo. L’immagine B è stata scattata durante il movimento attivo della mandibola. MGJWS: sincinesi di Marcus-Gunn (ammiccamento con movimento della mandibola).
Segni di paralisi del III nervo cranico : ptosi dell’occhio affetto. Paralisi parziale o completa dei muscoli innervati dal III nervo cranico. La pupilla può essere coinvolta o meno.
Segno di pseudo-Von Graefe (Pseudo Von-Graefe Sign) : Elevazione della palpebra superiore durante lo sguardo verso il basso o l’adduzione. Ciò è dovuto a un’innervazione anomala del muscolo elevatore della palpebra superiore da parte delle fibre nervose destinate ai muscoli retto mediale e retto inferiore1)2).
Adduzione anomala : Adduzione durante il tentativo di guardare verso l’alto o verso il basso.
Enoftalmo e limitazione dei movimenti : Limitazione dell’elevazione e dell’abbassamento con enoftalmo (retrazione del globo) durante i tentativi di movimenti verticali.
Segno di Duane inverso (Inverse Duane Sign) : Enoftalmo e restringimento della rima palpebrale durante l’abduzione2).
Pupilla pseudo-Argyll Robertson (Pseudo-Argyll Robertson Pupil) : Miosi predominante nella reazione di vicinanza rispetto al riflesso fotomotore, con costrizione pupillare indotta dai movimenti oculari2).
QCos'è il segno di pseudo-Von Graefe?
A
È un segno in cui la palpebra superiore dell’occhio affetto si solleva paradossalmente durante lo sguardo verso il basso e l’adduzione. Ciò è causato da una rigenerazione anomala del nervo oculomotore, per cui le fibre destinate ai muscoli retto mediale e retto inferiore innervano il muscolo elevatore della palpebra superiore1)2). È uno dei segni più caratteristici della sincinesi oculomotoria.
Le sincinesi oculomotorie sono classificate in «secondarie» e «primarie» in base alla presenza o meno di una precedente paralisi oculomotoria.
Secondaria (maggioranza)
Trauma: gli effetti indiretti come la formazione di ematomi sono più frequenti dei traumi diretti.
Chirurgia : si verifica dopo un intervento neurochirurgico.
Aneurisma dell’arteria comunicante posteriore: una delle principali cause di paralisi oculomotoria acquisita.
Trombosi del seno cavernoso (TSC): segnalata anche nei bambini2).
Meningocele: compressione da meningocele della cisterna oculomotoria. È suggerita un’associazione con l’ipertensione endocranica idiopatica (IIH)1).
Tumore: tumore parasellare, ecc.
Tempo di insorgenza: compare da alcune settimane ad alcuni mesi dopo la paralisi acuta.
Primario (raro)
Lesione lentamente progressiva nel seno cavernoso : sincinesi che si verifica senza una precedente paralisi oculomotoria evidente.
Meningioma : compressione lenta nel seno cavernoso.
Aneurisma del seno cavernoso : aneurisma nel seno cavernoso.
Schwannoma : schwannoma nel seno cavernoso.
Meccanismo : la trasmissione ephaptica (diafonia elettrica tra fibre nervose dovuta a danno della guaina mielinica) è considerata un fattore contribuente.
Altre cause rare includono l’emicrania oftalmoplegica, la sindrome di Tolosa-Hunt e la sindrome di Miller-Fisher.
La frequenza delle cause di paralisi del nervo oculomotore (adulti) è: aneurisma e ischemia circa il 20% ciascuno, tumore 15%, trauma 10%. Nei bambini: congenita 43-47%, traumatica 13-23%, tumorale 10%, aneurismatica 7%.
QQual è la differenza tra sincinesie oculomotorie primarie e secondarie?
A
Le sincinesie secondarie si verificano alcune settimane o mesi dopo una paralisi acuta del nervo oculomotore, a causa di una rigenerazione aberrante. Le sincinesie primarie si verificano senza una precedente paralisi evidente e sono spesso causate da lesioni a lenta progressione nel seno cavernoso (meningioma, aneurisma, schwannoma).
La diagnosi clinica si basa sull’anamnesi e sull’esame obiettivo. La conferma di un «pattern di movimenti coniugati riproducibile» è fondamentale.
Anamnesi importante: precedente danno del nervo oculomotore da trauma cranico o neurochirurgia. Diplopia ad esordio acuto e ptosi parzialmente regrediti spontaneamente.
Esami oculistici e neurologici: esame sensomotorio, valutazione di ptosi e anisocoria, riflesso pupillare alla luce e al buio, fundus oculi (ricerca di edema della papilla o atrofia ottica).
Il test del ghiaccio (applicazione di ghiaccio sulla palpebra superiore per 2 minuti → miglioramento ≥2 mm = positivo, sensibilità 80–92%) è utile per la diagnosi differenziale della miastenia grave.
Terapia prismatica : Utilizzata come ausilio dopo recupero parziale o intervento chirurgico. A causa della non concomitanza, uno spostamento dello sguardo può facilmente causare diplopia.
Tossina botulinica (blocco chimico del nervo) : Iniezione nel muscolo antagonista, utilizzata come misura temporanea in attesa del recupero.
Paralisi oculomotoria ischemica (di solito senza movimenti associati) : spesso si risolve spontaneamente in 1-3 mesi. Si somministrano per via orale vitamine del gruppo B e farmaci che migliorano la circolazione.
Infiammatorio (sindrome di Tolosa-Hunt) : Prednisone® 50–60 mg/die per 3 giorni, poi riduzione graduale monitorando le recidive.
Traumatico : il recupero è relativamente difficile. Se dopo sei mesi non si osserva miglioramento, prendere in considerazione un intervento chirurgico per lo strabismo o l’avanzamento del muscolo elevatore.
Trombosi del seno cavernoso (TSC) : gestione acuta con antibiotici sistemici + anticoagulanti (enoxaparina). Possono persistere movimenti associati2).
Nella pianificazione della chirurgia dello strabismo è necessario considerare la rigenerazione aberrante (movimenti coniugati). Si raccomanda un intervento sull’occhio non paralitico (controlaterale), scegliendo una combinazione di una grande recessione del muscolo retto laterale e una piccola resezione del muscolo retto mediale. L’uso di suture regolabili (adjustable sutures) è utile 2).
QÈ possibile un intervento chirurgico per lo strabismo in pazienti con movimenti associati del nervo oculomotore?
A
Sì, ma è necessario un piano chirurgico che tenga conto della rigenerazione aberrante. Si deve evitare l’accorciamento del muscolo retto mediale sul lato affetto, e si raccomanda un intervento sull’occhio non paretico (retroposizione del muscolo retto laterale + accorciamento del muscolo retto mediale) 2). L’intervento è spesso pianificato in due tempi e si utilizzano suture regolabili.
6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati di insorgenza
Dopo la sezione nervosa, gli assoni in rigenerazione penetrano in guaine endoneurali diverse da quelle originali e innervano muscoli differenti. Di conseguenza, la scarica di una singola fibra nervosa provoca la contrazione simultanea di più muscoli.
Nelle sincinesie oculomotorie congenite, anche la «trasmissione efastica» è discussa come meccanismo. Una lesione della guaina mielinica dovuta a una lesione lentamente progressiva nel seno cavernoso potrebbe causare un diafonia elettrica tra le singole fibre nervose.
Nell’ipertensione endocranica idiopatica (IIH), il liquido cerebrospinale (LCS) viene ridistribuito come meccanismo compensatorio basato sull’ipotesi di Monro-Kellie (volume intracranico costante: tessuto cerebrale, LCS, sangue). Ciò provoca rigonfiamento della guaina del nervo ottico, sella vuota, stenosi del seno trasverso e formazione di meningoceli. Esiste un percorso in cui un meningocele della cisterna oculomotoria comprime il nervo oculomotore, portando a paralisi → sincinesie 1). Fino al 10% dei pazienti con IIH presenta un meningocele.
Meccanismo molecolare della sincinesi oculomotoria congenita
Una mutazione missenso omozigote del recettore delle chemochine ACKR3 (CXCR7) è stata identificata nell’uomo, causando sincinesi oculomotoria isolata con ptosi e sollevamento palpebrale ipsilaterale durante l’abduzione. ACKR3 si lega a CXCL12 (che è anche un ligando di CXCR4). La retrazione del bulbo nella sindrome di Duane è anch’essa considerata una forma di sincinesi oculomotoria.
7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)
Walker et al. (2026) hanno riportato un uomo di 29 anni con paralisi del nervo oculomotore e movimento sinergico causati da un meningocele della cisterna del nervo oculomotore1). Sono stati osservati retrospettivamente reperti di imaging di ipertensione intracranica idiopatica (sella vuota, stenosi del seno trasverso, rigonfiamento e tortuosità della guaina del nervo ottico, BMI > 40). La sequenza CISS ha visualizzato il meningocele e l’atrofia del nervo oculomotore. I sintomi sono migliorati lievemente in 5 mesi e poi si sono stabilizzati, con persistente limitazione motoria e diplopia. Fino al 10% dei pazienti con ipertensione intracranica idiopatica presenta un meningocele, ma questo è il primo caso riportato di movimento sinergico da meningocele della cisterna del nervo oculomotore.
Movimento oculare sinergico dopo trombosi del seno cavernoso pediatrica (2021)
Lalwani et al. (2021) hanno riportato un bambino di 4 anni2). Il decorso è stato: pustola purulenta sulla punta del naso → etmoidite → cellulite orbitaria sinistra → trombosi del seno cavernoso e della vena oftalmica superiore. Il trattamento con vancomicina + ceftazidime (antibiotici endovenosi) ed enoxaparina (anticoagulazione) ha migliorato i movimenti oculari, ma 6 mesi dopo il trattamento sono comparsi un pseudo-segno di von Graefe, un pseudo-segno di Duane e una pseudo-pupilla di Argyll Robertson. Il movimento oculare sinergico dopo trombosi del seno cavernoso pediatrica è estremamente raro.
Genetica del movimento oculare sinergico congenito del nervo oculomotore
Una mutazione di ACKR3 (CXCR7) è stata identificata nell’uomo (Whitman et al. 2019), e sono stati riportati anche tre modelli murini. Le future analisi funzionali dei geni dovrebbero chiarire il meccanismo delle malformazioni congenite.
Walker B, Modi KA, Freitas LF, Shekhrajka N. Oculomotor synkinesis secondary to meningocele: report of a rare case. Indian J Radiol Imaging. 2026;36:128-131.
Lalwani S, Kekunnaya R, Sheth J. Oculomotor synkinesis: an uncommon sequela of paediatric cavernous sinus thrombosis. BMJ Case Rep. 2021;14:e239819.
