سینکینز چشمی-حرکتی (oculomotor synkinesis) که به آن بازسازی نابجا (aberrant regeneration) یا هدایت نادرست (misdirection) عصب سوم مغزی (عصب حرکتی چشم) نیز گفته میشود، وضعیتی است که در آن به دلیل تحریک عصب حرکتی چشم، عضلاتی غیر از عضله هدف به طور متناقض و همزمان منقبض میشوند. «سینکینز» (synkinesis) به انقباض غیرارادی عضلات همراه با حرکت ارادی اشاره دارد.
عصب حرکتی چشم (اکولوموتور) عضلات مایل تحتانی، راست داخلی، راست فوقانی، راست تحتانی، اسفنکتر مردمک و بالابرنده پلک فوقانی را عصبدهی میکند. هسته آن در تگمنتوم مغز میانی قرار دارد و به سمت شکمی حرکت کرده و از بین شریان مغزی خلفی و شریان مخچهای فوقانی عبور میکند و وارد دیواره جانبی سینوس کاورنوس میشود. رشتههای پاراسمپاتیک در سطحیترین لایه پشتی-داخلی عصب حرکت کرده و در شکاف فوقانی کاسه چشم به شاخههای فوقانی و تحتانی تقسیم میشوند.
بروز بازسازی نابجا پس از آسیب حاد عصب حرکتی چشم حدود ۱۵٪ گزارش شده است1). در فلج مادرزادی عصب حرکتی چشم، بازسازی نابجا در ۶۱ تا ۹۳٪ موارد دیده میشود.
پدیده «رشد فیبرهای عصبی بازسازیشده به درون غلافهای اشتباه» با آزمایش عصب سیاتیک گربه در سال ۱۹۲۸ و توصیف بیلشوفسکی در سال ۱۹۳۵ تثبیت شد.
Qآیا پس از فلج عصب حرکتی چشم ناشی از دیابت یا فشار خون بالا، حرکت همراه (سینکینزی) رخ میدهد؟
A
معمولاً رخ نمیدهد. زیرا فلج عصب حرکتی چشم ایسکمیک نوراپراکسی (بلوک هدایت با حفظ تداوم آکسون) است و با پارگی عصب (نوروتومزیس) که پیشنیاز بازسازی غیرطبیعی است، همراه نیست. برای جزئیات به بخش «پاتوفیزیولوژی» مراجعه کنید.
Report of a Rare Case and Literature Review of Combined Marcus Gunn Jaw Winking Synkinesis and Monocular Elevation Deficiency. Cureus. 2025 Jul 16; 17(7):e88119. Figure 1. PMCID: PMC12267604. License: CC BY.
ارزیابی پیشازعمل MGJWS تصویر A در حالت استراحت گرفته شده است. تصویر B در حین حرکت فعال فک گرفته شده است. MGJWS: سینکینز پلکزدن فکی مارکوس-گان
علائم فلج عصب سوم مغزی: افتادگی پلک چشم مبتلا. فلج جزئی یا کامل عضلات تحت عصبدهی عصب سوم مغزی. ممکن است مردمک درگیر شود یا نشود.
علامت شبه فون گریف (Pseudo Von-Graefe Sign): بالا رفتن پلک فوقانی هنگام نگاه به پایین یا اداکشن. این به دلیل عصبدهی غیرطبیعی عضله بالابرنده پلک فوقانی توسط رشتههای عصبی که عضلات راست داخلی و راست تحتانی را عصبدهی میکنند، رخ میدهد1)2).
ناهنجاری اداکشن: هنگام تلاش برای نگاه به بالا یا پایین، اداکشن رخ میدهد.
فرورفتگی کره چشم و محدودیت حرکتی: محدودیت در بالا و پایین بردن چشم همراه با فرورفتگی کره چشم (retraction of globe) هنگام تلاش برای حرکت عمودی.
نشانه دوآن معکوس (Inverse Duane Sign): فرورفتگی کره چشم و باریک شدن شکاف پلک در هنگام ابداکشن2).
مردمک شبه-آرگیل رابرتسون (Pseudo-Argyll Robertson Pupil): در این حالت، انقباض مردمک در پاسخ به نزدیکبینی نسبت به واکنش به نور غالب است و انقباض مردمک ناشی از حرکات چشم مشاهده میشود2).
Qعلامت شبه فون گریف چیست؟
A
این نشانهای است که در آن پلک فوقانی چشم مبتلا در هنگام نگاه به پایین و چرخش چشم به داخل، به طور متناقض بالا میرود. این پدیده در اثر بازسازی غیرطبیعی عصب حرکتی چشم رخ میدهد که باعث میشود فیبرهای مربوط به عضلات راست داخلی و راست تحتانی، عضله بالابرنده پلک فوقانی را عصبدهی کنند1)2). این یکی از مشخصترین یافتههای حرکات همجهت عصب حرکتی چشم است.
آنوریسم داخل سینوس کاورنوس: آنوریسم درون سینوس کاورنوس.
شوانوما (schwannoma): شوانوما درون سینوس کاورنوس.
مکانیسم: تصور میشود که انتقال افساپتیک (تداخل الکتریکی بین رشتههای عصبی ناشی از آسیب غلاف میلین) یکی از عوامل باشد.
سایر علل نادر شامل میگرن چشمی-فلجی، سندرم تولوزا-هانت و سندرم میلر-فیشر گزارش شده است.
فراوانی علل فلج عصب حرکتی چشم (در بزرگسالان) به ترتیب: آنوریسم و ایسکمی هر کدام حدود ۲۰٪، تومور ۱۵٪، تروما ۱۰٪ است. در کودکان: مادرزادی ۴۳-۴۷٪، تروماتیک ۱۳-۲۳٪، تومور ۱۰٪، آنوریسم ۷٪.
Qتفاوت بین سینکینز عصب حرکتی چشمی اولیه و ثانویه چیست؟
A
نوع ثانویه چند هفته تا چند ماه پس از فلج حاد عصب حرکتی چشم و با پیشرفت بازسازی غیرطبیعی رخ میدهد. نوع اولیه بدون فلج واضح قبلی ایجاد میشود و اغلب ناشی از ضایعات پیشرونده آهسته در سینوس کاورنو (مننژیوم، آنوریسم، شوانوم) است.
برای تشخیص افتراقی میاستنی گراویس، تست یخ (قرار دادن کیسه یخ روی پلک فوقانی به مدت ۲ دقیقه → بهبود ۲ میلیمتر یا بیشتر مثبت تلقی میشود، حساسیت ۸۰ تا ۹۲٪) مفید است.
بستن چشم (درمان انسداد): در صورت وجود پتوز کامل، دوبینی به ندرت مشکلساز میشود.
درمان با منشور (پریسم تراپی): به عنوان کمک پس از بهبود نسبی یا جراحی استفاده میشود. به دلیل غیرهمجهتی بودن، با تغییر نگاه، دوبینی به راحتی ایجاد میشود.
سم بوتولینوم (مسدودکننده شیمیایی عصبی) : تزریق به عضله آنتاگونیست، به عنوان یک اقدام موقت در انتظار بهبودی استفاده میشود.
فلج عصب حرکتی چشم ایسکمیک (معمولاً حرکات همراه ایجاد نمیشود): اغلب طی ۱ تا ۳ ماه بهبود خودبهخودی پیدا میکند. از ویتامینهای گروه B و داروهای بهبوددهنده گردش خون به صورت خوراکی استفاده میشود.
التهابی (سندرم تولوزا-هانت): پردنیزون ۵۰-۶۰ میلیگرم در روز به مدت ۳ روز تجویز میشود و با احتیاط از عود، دوز کاهش مییابد.
تروماتیک: بهبود نسبتاً دشوار است. اگر پس از شش ماه بهبودی حاصل نشود، جراحی استرابیسم یا جلو آوردن عضله بالابرنده پلک در نظر گرفته میشود.
ترومبوز سینوس کاورنو (CST): مدیریت فاز حاد با آنتیبیوتیکهای سیستمیک + داروهای ضدانعقاد (انوکساپارین) انجام میشود. پس از آن نیز ممکن است حرکات همزمان باقی بماند2).
در برنامهریزی جراحی استرابیسم، باید بازسازی غیرطبیعی (حرکات همجنب) در نظر گرفته شود. جراحی بر روی چشم غیرفلج (چشم مقابل) توصیه میشود و ترکیبی از عقببرداری بزرگ عضله راست خارجی و کوتاهسازی کوچک عضله راست داخلی انتخاب میگردد. استفاده از بخیههای قابل تنظیم (adjustable sutures) مفید است2).
Qآیا جراحی استرابیسم در بیماران مبتلا به حرکات همجنب عصب حرکتی چشم امکانپذیر است؟
A
ممکن است، اما نیاز به برنامهریزی جراحی با در نظر گرفتن بازسازی غیرطبیعی دارد. از کوتاهسازی عضله مستقیم داخلی طرف مبتلا باید خودداری کرد و جراحی روی چشم غیرفلج (عقببردن عضله مستقیم خارجی + کوتاهسازی عضله مستقیم داخلی) توصیه میشود2). جراحی معمولاً به صورت دو مرحلهای برنامهریزی میشود و اغلب از بخیه قابل تنظیم استفاده میگردد.
پس از قطع عصب، آکسونهای بازسازیشده وارد غلافهای عصبی داخلی متفاوتی شده و عضلات مختلفی را عصبدهی میکنند. در نتیجه، تحریک یک فیبر عصبی باعث انقباض همزمان چندین عضله میشود.
در سینکینزی عصب حرکتی چشمی اولیه، «انتقال اپتاپتیک (ephaptic transmission)» نیز به عنوان یک مکانیسم مورد بحث قرار گرفته است. آسیب میلین ناشی از ضایعات پیشرونده آهسته در سینوس کاورنوس ممکن است باعث تداخل الکتریکی (کراستاک) بین رشتههای عصبی منفرد شود.
در افزایش فشار داخل جمجمه ایدیوپاتیک (IIH)، مایع مغزی-نخاعی به عنوان مکانیسم جبرانی بر اساس فرضیه مونرو-کلی (ثابت بودن حجم داخل جمجمه: بافت مغز، مایع مغزی-نخاعی و خون) بازتوزیع میشود. این امر منجر به برآمدگی غلاف عصب بینایی، سلای خالی، تنگی سینوس عرضی و تشکیل مننگوسل میشود. مسیری وجود دارد که در آن مننگوسل حفره عصب حرکتی چشمی، عصب حرکتی چشمی را فشرده کرده و از فلج به سمت حرکت همجهت پیش میرود 1). تا ۱۰٪ از بیماران IIH مننگوسل دارند.
مکانیسم مولکولی حرکت همزمان مادرزادی عصب حرکتی چشم
جهش هموزیگوت میسسنس در گیرنده کموکاین ACKR3 (CXCR7) در انسان شناسایی شده است که باعث ایجاد یک حرکت همجنب عصب حرکتی چشمی منفرد با افتادگی پلک و بالا رفتن پلک همان طرف در هنگام ابداکشن میشود. ACKR3 به CXCL12 (که لیگاند CXCR4 نیز هست) متصل میشود. عقبرفتگی چشم در سندرم عقبرفتگی دوئن نیز نوعی حرکت همجنب عصب حرکتی چشمی در نظر گرفته میشود.
7. تحقیقات جدید و چشماندازهای آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)
Walker و همکاران (2026) مردی 29 ساله را گزارش کردند که به دلیل مننگوسل در سیسترن عصب حرکتی چشم، دچار فلج عصب حرکتی چشم و سینکینز شده بود1). یافتههای تصویربرداری IIH (سلای خالی، تنگی سینوس عرضی، برآمدگی و پیچخوردگی غلاف عصب بینایی، BMI بالای 40) به صورت گذشتهنگر مشاهده شد. در توالی CISS، مننگوسل و آتروفی عصب حرکتی چشم نمایان شد. پس از 5 ماه، علائم پس از بهبودی خفیف به حالت پایدار رسید و محدودیت حرکتی و دوبینی مداوم باقی ماند. اگرچه تا 10% از بیماران IIH مننگوسل دارند، این اولین گزارش از مننگوسل سیسترن عصب حرکتی چشم است که منجر به سینکینز شده است.
حرکت همجنب عصب حرکتی چشم پس از ترومبوز سینوس کاورنو در کودکان (2021)
Lalwani و همکاران (2021) یک پسر ۴ ساله را گزارش کردند2). سیر بیماری از جوش چرکی در نوک بینی → سینوزیت اتموئید → سلولیت اربیتال چپ → ترومبوز سینوس کاورنوس و ورید فوقانی چشم را طی کرد. با وانکومایسین + سفتازیدیم (آنتیبیوتیک وریدی) و انوکساپارین (ضدانعقاد) حرکات چشم بهبود یافت، اما ۶ ماه پس از درمان، نشانه شبه فون گریف، نشانه معکوس دوآن و مردمک شبه آرگیل رابرتسون ظاهر شد. سینکینز عصب حرکتی چشم ثانویه به ترومبوز سینوس کاورنوس در کودکان بسیار نادر است.
جهش ACKR3 (CXCR7) در انسان شناسایی شده است (Whitman et al. 2019) و سه مدل موش نیز گزارش شده است. انتظار میرود که تحلیلهای آینده عملکرد ژن، مکانیسم ناهنجاریهای مادرزادی را روشن کند.
Walker B, Modi KA, Freitas LF, Shekhrajka N. Oculomotor synkinesis secondary to meningocele: report of a rare case. Indian J Radiol Imaging. 2026;36:128-131.
Lalwani S, Kekunnaya R, Sheth J. Oculomotor synkinesis: an uncommon sequela of paediatric cavernous sinus thrombosis. BMJ Case Rep. 2021;14:e239819.
