Окуломоторная синкинезия (oculomotor synkinesis) также называется аберрантной регенерацией (aberrant regeneration) или ошибочной регенерацией (misdirection) третьего черепного нерва (глазодвигательного нерва). Это состояние, при котором из-за активации глазодвигательного нерва парадоксально одновременно сокращаются мышцы, отличные от тех, которые он обычно иннервирует. Термин «синкинезия» (synkinesis) относится к непроизвольному мышечному сокращению, возникающему в связи с произвольным движением.
Глазодвигательный нерв иннервирует нижнюю косую мышцу, медиальную прямую мышцу, верхнюю прямую мышцу, нижнюю прямую мышцу, сфинктер зрачка и мышцу, поднимающую верхнее веко. Его ядро находится в покрышке среднего мозга, проходит вентрально между задней мозговой артерией и верхней мозжечковой артерией, затем входит в латеральную стенку пещеристого синуса. Парасимпатические волокна проходят в дорсомедиальной части самого поверхностного слоя нерва и разделяются на верхнюю и нижнюю ветви в верхней глазничной щели.
Частота аномальной регенерации после острого повреждения глазодвигательного нерва составляет около 15% 1). При врожденном параличе глазодвигательного нерва эктопическая регенерация наблюдается в 61–93% случаев.
Эксперимент на седалищном нерве кошки в 1928 году и описание Бильшовского в 1935 году установили феномен «врастания регенерирующих нервных волокон в неправильные оболочки».
QВозникают ли синкинезии после паралича глазодвигательного нерва вследствие диабета или гипертонии?
A
Обычно нет. Ишемический паралич глазодвигательного нерва представляет собой неврапраксию (блок проведения с сохранением аксональной непрерывности) и не сопровождается нейротмезисом (разрывом нерва), который является предпосылкой для аберрантной регенерации. Подробнее см. в разделе «Патофизиология».
Report of a Rare Case and Literature Review of Combined Marcus Gunn Jaw Winking Synkinesis and Monocular Elevation Deficiency. Cureus. 2025 Jul 16; 17(7):e88119. Figure 1. PMCID: PMC12267604. License: CC BY.
Предоперационная оценка MGJWS. Изображение A получено в покое. Изображение B получено при активном движении челюсти. MGJWS: синкинезия Маркуса-Ганна (подмигивание при движении челюсти).
Признаки паралича III черепного нерва : птоз пораженного глаза. Частичный или полный паралич мышц, иннервируемых III черепным нервом. Зрачок может быть вовлечен или нет.
Псевдосимптом фон Грефе (Pseudo Von-Graefe Sign) : Поднятие верхнего века при взгляде вниз или при аддукции. Возникает из-за аномальной иннервации мышцы, поднимающей верхнее веко, нервными волокнами, иннервирующими медиальную и нижнюю прямые мышцы1)2).
Аномальная аддукция : Аддукция при попытке взгляда вверх или вниз.
Энофтальм и ограничение движений : Ограничение подъема и опускания с энофтальмом (западением глазного яблока) при попытке вертикальных движений.
Обратный симптом Дуэйна (Inverse Duane Sign) : Энофтальм и сужение глазной щели при абдукции2).
Псевдозрачок Аргайлла Робертсона (Pseudo-Argyll Robertson Pupil) : Преобладание сужения зрачка при реакции на близкое расстояние по сравнению с фотореакцией, а также зрачковое сужение, вызванное движениями глаз2).
QЧто такое псевдосимптом фон Грефе?
A
Это признак, при котором верхнее веко пораженного глаза парадоксально поднимается при взгляде вниз и приведении. Это происходит из-за аномальной регенерации глазодвигательного нерва, когда волокна, предназначенные для медиальной и нижней прямых мышц, начинают иннервировать мышцу, поднимающую верхнее веко1)2). Это один из наиболее характерных признаков глазодвигательной синкинезии.
Окуломоторные синкинезии классифицируются на «вторичные» и «первичные» в зависимости от наличия или отсутствия предшествующего паралича глазодвигательного нерва.
Вторичная (большинство)
Травма: непрямые последствия, такие как образование гематомы, встречаются чаще, чем прямые травмы.
Хирургия : возникает после нейрохирургических операций.
Аневризма задней соединительной артерии: одна из основных причин приобретенного паралича глазодвигательного нерва.
Тромбоз кавернозного синуса (ТКС): также зарегистрирован у детей2).
Менингоцеле: сдавление менингоцеле цистерны глазодвигательного нерва. Предполагается связь с идиопатической внутричерепной гипертензией (ИВГ)1).
Опухоль: параселлярная опухоль и др.
Время возникновения: появляется через несколько недель-месяцев после острого паралича.
Первичный (редко)
Медленно прогрессирующее поражение в кавернозном синусе : синкинезия возникает без предшествующего явного паралича глазодвигательного нерва.
Менингиома : медленное сдавление в кавернозном синусе.
Аневризма кавернозного синуса : аневризма в кавернозном синусе.
Шваннома : шваннома в кавернозном синусе.
Механизм : эфаптическая передача (электрический перекрест между нервными волокнами из-за повреждения миелиновой оболочки) считается одним из факторов.
Другие редкие причины включают офтальмоплегическую мигрень, синдром Толоза-Ханта и синдром Миллера-Фишера.
Частота причин паралича глазодвигательного нерва (у взрослых): аневризма и ишемия — около 20% каждая, опухоль — 15%, травма — 10%. У детей: врожденный — 43–47%, травматический — 13–23%, опухолевый — 10%, аневризматический — 7%.
QВ чем разница между первичными и вторичными глазодвигательными синкинезиями?
A
Вторичные синкинезии возникают через несколько недель или месяцев после острого паралича глазодвигательного нерва вследствие аберрантной регенерации. Первичные синкинезии возникают без предшествующего явного паралича и часто вызываются медленно прогрессирующими поражениями в кавернозном синусе (менингиома, аневризма, шваннома).
Клиническая диагностика основана на анамнезе и физикальном осмотре. Ключевым является подтверждение «воспроизводимого паттерна содружественных движений».
Важный анамнез: предшествующее повреждение глазодвигательного нерва вследствие черепно-мозговой травмы или нейрохирургической операции. Острое начало диплопии и птоза с частичным спонтанным регрессом.
Офтальмологическое и неврологическое обследование: сенсомоторное тестирование, оценка птоза и анизокории, зрачковая реакция на свет и в темноте, офтальмоскопия (наличие отека диска зрительного нерва или атрофии зрительного нерва).
Основные дифференциальные диагнозы приведены ниже.
Заболевание
Содружественные движения
Дифференциально-диагностический признак
Миастения гравис
Отсутствуют
Суточные колебания, быстрая утомляемость. Ледяной тест, антитела к AChR
Нейросифилис
Нет
Нарушение реакции зрачка. Серологический тест на сифилис
Зрачок Эди
Нет
Только аномалия зрачка. Паралич цилиарной мышцы
Тиреоидная офтальмопатия / орбитальный миозит
Нет
Утолщение наружных глазных мышц на КТ/МРТ
Ледяной тест (прикладывание холода к верхнему веку на 2 минуты → улучшение ≥2 мм = положительный, чувствительность 80–92%) полезен для дифференциальной диагностики миастении гравис.
Глазная повязка (окклюзионная терапия) : При полном птозе диплопия редко представляет проблему.
Призматическая терапия : Используется как вспомогательное средство после частичного восстановления или операции. Из-за неконкомитантности изменение направления взгляда может легко вызвать диплопию.
Ботулинический токсин (химическая блокада нерва) : Инъекция в мышцу-антагонист, используется как временная мера в ожидании восстановления.
Ишемический паралич глазодвигательного нерва (обычно без содружественных движений) : часто спонтанно разрешается в течение 1–3 месяцев. Применяются витамины группы B и препараты, улучшающие кровообращение, внутрь.
Воспалительный (синдром Толоза-Ханта) : Преднизон® 50–60 мг/сут в течение 3 дней, затем постепенное снижение дозы с контролем рецидивов.
Травматический : восстановление относительно затруднено. Если через полгода улучшения не наступает, рассмотрите хирургическое лечение косоглазия или переднюю транспозицию леватора.
Тромбоз кавернозного синуса (ТКС) : острое лечение системными антибиотиками + антикоагулянтами (эноксапарин). Впоследствии могут сохраняться содружественные движения2).
При планировании операции по косоглазию необходимо учитывать аномальную регенерацию (содружественные движения). Рекомендуется операция на непаралитическом глазу (контралатеральном), выбирается комбинация большой рецессии латеральной прямой мышцы и малой резекции медиальной прямой мышцы. Использование регулируемых швов (adjustable sutures) полезно 2).
QВозможна ли хирургия косоглазия у пациентов с содружественными движениями глазодвигательного нерва?
A
Да, но необходим план операции с учетом аномальной регенерации. Следует избегать укорочения медиальной прямой мышцы на пораженной стороне, рекомендуется операция на непарализованном глазу (задняя транспозиция латеральной прямой мышцы + укорочение медиальной прямой мышцы) 2). Операция часто планируется в два этапа, и часто используются регулируемые швы.
После разрыва нерва регенерирующие аксоны проникают в эндоневральные трубки, отличные от исходных, и иннервируют разные мышцы. В результате разряд одного нервного волокна вызывает одновременное сокращение нескольких мышц.
При врожденных глазодвигательных синкинезиях также обсуждается «эфаптическая передача» как механизм. Повреждение миелиновой оболочки вследствие медленно прогрессирующего поражения в кавернозном синусе может вызвать электрический перекрестный разговор между отдельными нервными волокнами.
При идиопатической внутричерепной гипертензии (ИВЧД) происходит перераспределение цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) как компенсаторный механизм, основанный на гипотезе Монро-Келли (постоянный внутричерепной объем: ткань мозга, ЦСЖ, кровь). Это приводит к выбуханию оболочки зрительного нерва, пустому турецкому седлу, стенозу поперечного синуса и образованию менингоцеле. Существует путь, при котором менингоцеле цистерны глазодвигательного нерва сдавливает глазодвигательный нерв, что приводит к параличу → синкинезиям 1). У 10% пациентов с ИВЧД обнаруживается менингоцеле.
Молекулярный механизм врожденной глазодвигательной синкинезии
У человека была идентифицирована гомозиготная миссенс-мутация хемокинового рецептора ACKR3 (CXCR7), вызывающая изолированную глазодвигательную синкинезию с птозом и ипсилатеральным поднятием века при отведении. ACKR3 связывается с CXCL12 (который также является лигандом CXCR4). Ретракция глазного яблока при синдроме Дуэйна также считается формой глазодвигательной синкинезии.
7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчеты на стадии исследований)
Walker и соавт. (2026) сообщили о 29-летнем мужчине с параличом глазодвигательного нерва и содружественным движением, вызванным менингоцеле цистерны глазодвигательного нерва1). Ретроспективно были выявлены визуализационные признаки идиопатической внутричерепной гипертензии (пустое турецкое седло, стеноз поперечного синуса, расширение и извитость оболочки зрительного нерва, ИМТ > 40). Последовательность CISS визуализировала менингоцеле и атрофию глазодвигательного нерва. В течение 5 месяцев симптомы незначительно улучшились, затем достигли плато, с сохраняющимися ограничениями движений и диплопией. До 10% пациентов с идиопатической внутричерепной гипертензией имеют менингоцеле, но это первый зарегистрированный случай содружественного движения вследствие менингоцеле цистерны глазодвигательного нерва.
Содружественное движение глазодвигательного нерва после тромбоза кавернозного синуса у ребенка (2021)
Lalwani и соавт. (2021) сообщили о 4-летнем мальчике2). Течение: гнойничок на кончике носа → этмоидит → левосторонняя орбитальная флегмона → тромбоз кавернозного синуса и верхней глазной вены. Лечение ванкомицином + цефтазидимом (внутривенные антибиотики) и эноксапарином (антикоагулянтная терапия) улучшило движения глаз, но через 6 месяцев после лечения появились псевдосимптом фон Грефе, псевдосимптом Дуэйна и псевдозрачок Аргайла Робертсона. Содружественное движение глазодвигательного нерва после тромбоза кавернозного синуса у детей встречается крайне редко.
Генетика врожденного содружественного движения глазодвигательного нерва
Мутация ACKR3 (CXCR7) была идентифицирована у человека (Whitman и соавт. 2019), также сообщалось о трех моделях на мышах. Будущий функциональный анализ генов, как ожидается, прояснит механизм врожденных аномалий.
Walker B, Modi KA, Freitas LF, Shekhrajka N. Oculomotor synkinesis secondary to meningocele: report of a rare case. Indian J Radiol Imaging. 2026;36:128-131.
Lalwani S, Kekunnaya R, Sheth J. Oculomotor synkinesis: an uncommon sequela of paediatric cavernous sinus thrombosis. BMJ Case Rep. 2021;14:e239819.
