Die angeborene Okulomotoriusparese ist eine Erkrankung, bei der der dritte Hirnnerv (Nervus oculomotorius, CN3) von Geburt an geschädigt ist. Der Nervus oculomotorius innerviert fünf äußere Augenmuskeln (Musculus rectus superior, Musculus rectus inferior, Musculus obliquus inferior, Musculus rectus medialis und Musculus levator palpebrae superioris) sowie über parasympathische Fasern (aus dem Edinger-Westphal-Kern) den Schließmuskel der Pupille und die Akkommodation. Eine Schädigung dieses Nervs führt zu Einschränkungen der Augenbewegungen, Ptosis und Pupillenanomalien.
Bei Kindern sind 43–47 % der Okulomotoriusparesen angeboren, 13–23 % traumatisch, 10 % tumorbedingt und 7 % durch Aneurysmen verursacht. Die geschätzte Inzidenz aller angeborenen Paresen des dritten, vierten und sechsten Hirnnervs liegt bei 7,6 pro 100.000 Personen.
Der genaue Mechanismus des Auftretens ist unbekannt, es wird jedoch angenommen, dass es nicht auf eine Entwicklungsstörung im Hirnstamm, sondern auf eine Schädigung des peripheren Nervs durch perinatale schädliche Ereignisse (Geburtstrauma, Hypoxie usw.) zurückzuführen ist.
QWie selten ist die angeborene Okulomotoriusparese?
A
43–47 % der Okulomotoriusparesen bei Kindern gelten als angeboren. Die Inzidenz aller angeborenen Paresen des dritten, vierten und sechsten Hirnnervs beträgt 7,6 pro 100.000 Personen, was eine relativ seltene Erkrankung darstellt.
Bei Neugeborenen und Säuglingen wird es häufig als Ptosis oder Strabismus entdeckt. Da das Kind selbst keine Symptome äußert, ist die Beobachtung der folgenden Auffälligkeiten durch die Eltern der Auslöser für die Diagnose.
Außenschielen + Unterschielen: Durch die ungehinderte Wirkung des M. obliquus superior und M. rectus lateralis steht das Auge in Abduktion und Depression.
Einschränkung der Augenbewegungen: Adduktion, Hebung und Senkung sind alle beeinträchtigt.
Ptosis: Vollständige Lähmung des Musculus levator palpebrae superioris führt zu einer schweren Ptosis.
Mydriasis: Häufig begleitet von einer Pupillenerweiterung aufgrund einer Schädigung der parasympathischen Fasern.
Parese
Das Ausmaß der Bewegungseinschränkung der Augen variiert stark: Die Kombination und der Schweregrad der betroffenen Muskeln sind von Person zu Person unterschiedlich.
Partielle Ptosis: Beschränkt auf eine leichte bis mittelschwere Ptosis.
Pupillenschonende Fälle: In einigen Fällen ist die Pupille nicht betroffen. Eine Miosis tritt im Zusammenhang mit aberranter Regeneration auf.
Zu den charakteristischen Befunden einer angeborenen Okulomotoriusparese gehören:
Okulomotorische Mitbewegungen (aberrante Regeneration): Bei 1/3 bis 1/2 der Patienten zu beobachten. Im Rahmen der Nervenregeneration nach einer Schädigung entstehen fehlerhafte Verbindungen, sodass sich die Augenlider und äußeren Augenmuskeln synchron mit Kieferbewegungen bewegen. Am deutlichsten während der Mahlzeiten. Bei angeborenen Fällen wird in 61–93 % eine ektope Regeneration berichtet.
Zyklische okulomotorische Spasmen: Ein seltener Befund. In regelmäßigen Abständen treten 10–30 Sekunden anhaltende Krämpfe auf, die zu Lidhebung, Adduktion, Miosis und Akkommodationssteigerung führen. Wird als eine Form der abnormen Mitbewegung angesehen.
Kompensatorische Kopfhaltungsanomalie: Neigen des Kopfes zur Förderung der Fusion.
QWas ist eine okulomotorische Mitbewegung (aberrante Regeneration)?
A
Dies ist ein Phänomen, bei dem der geschädigte N. oculomotorius während der Regeneration fehlerhafte Verbindungen zu nicht-zielgerichteten Muskeln bildet. Bei Kieferbewegungen hebt sich das Augenlid oder das Auge bewegt sich. Bei angeborener Okulomotoriusparese tritt dies in 61–93 % der Fälle auf und ist während des Essens (Kauens) am auffälligsten.
Die Ursachen der angeborenen Okulomotoriusparese werden wie folgt klassifiziert.
Perinatale schädliche Ereignisse: Geburtstrauma oder perinatale Komplikationen, die zu einer peripheren Nervenschädigung führen, gelten als häufigste Ursache. Es wird angenommen, dass es sich eher um eine mechanische Schädigung während der Geburt handelt als um eine Entwicklungsstörung des Hirnstamms.
Trauma: Macht 13–23 % aller kindlichen Okulomotoriusparesen aus. Tritt meist im Zusammenhang mit schweren Kopfverletzungen auf.
Entzündung/Infektion: Eine Okulomotoriusparese kann als ophthalmoplegische Migräne auftreten. Sie tritt häufig nach Kopfschmerzen auf, kann aber auch unabhängig davon vorkommen. MRT-Untersuchungen deuten auf eine entzündliche Beteiligung hin, weshalb eine aggressive entzündungshemmende Therapie empfohlen wird. Mit jeder wiederholten Attacke verlängert sich die Dauer, und in einigen Fällen kann die Parese dauerhaft werden.
Tumor: Macht etwa 10 % der kindlichen Okulomotoriusparesen aus. Bei Kindern mit anhaltender Okulomotoriusparese werden jährliche Bildgebungsuntersuchungen empfohlen. Es gibt Berichte über Fälle mit akuter idiopathischer kompletter Okulomotoriusparese ohne Auffälligkeiten in der Bildgebung, bei denen Jahre später ein Okulomotorius-Schwannom diagnostiziert wurde.
Gefäßläsionen: Aneurysmen machen etwa 7 % der kindlichen Okulomotoriusparesen aus.
QIst die angeborene Okulomotoriusparese erblich?
A
Ein eindeutiges Vererbungsmuster der angeborenen Okulomotoriusparese selbst ist nicht etabliert. Allerdings gibt es bei der Gruppe der angeborenen kranialen Nervenmotilitätsstörungen (CCDDs) Formen wie die CFEOM (kongenital-familiäre externe Ophthalmoplegie), die autosomal-dominant (CFEOM1) oder autosomal-rezessiv (CFEOM2) vererbt werden können. Bei einer familiären Vorgeschichte von Schielen ist eine Abgrenzung dieser Erkrankungen erforderlich.
Bei Kindern, die erstmals eine Okulomotoriusparese zeigen, wird aufgrund der Möglichkeit einer zugrunde liegenden neurologischen Erkrankung in allen Fällen eine neuroradiologische Bildgebung empfohlen. Eine Konsultation mit einem pädiatrischen Neurologen wird ebenfalls empfohlen.
MRT/MRA: Dies ist die Bildgebung der ersten Wahl. Die SPGR-Sequenz bietet auch bei dünnen Schichten (2–3 mm) eine hohe Auflösung und stellt Arterien mit hohem Signal dar. Die MRA ist eine nicht-invasive Methode zur Darstellung der Hirnarterien ohne Kontrastmittel, die einfach und von hohem diagnostischem Wert ist.
3D-CT-Angiographie: Auch dreidimensionale Bilder (Volumenrendering) mit Kontrastmittel sind nützlich.
Sehtest: Zur Beurteilung einer Amblyopie wird der Test je nach Alter und Reifegrad sorgfältig durchgeführt.
Pupillenuntersuchung: Überprüfung auf Mydriasis und Miosis. Sie ist nützlich für die Lokalisationsdiagnose von Läsionen, aber das Fehlen von Pupillenzeichen schließt eine Okulomotoriusparese nicht aus.
Augenbewegungstest: Beurteilung der Bewegungseinschränkungen in alle Richtungen, um eine vollständige oder unvollständige Lähmung festzustellen.
Äußere Augenuntersuchung: Beurteilung von MRD1 (Abstand zwischen Oberlidrand und Hornhautreflex), Levatorfunktion und Bell-Phänomen. Diese Informationen sind für die Operationsplanung unerlässlich.
Orbitale Myositis / endokrine Orbitopathie: Im MRT zeigt sich eine Verdickung der äußeren Augenmuskeln, was die Abgrenzung zur Okulomotoriusparese erleichtert.
Kongenitales Fibrose-Syndrom der äußeren Augenmuskeln (CFEOM): Eine Gruppe von CCDDs. Gekennzeichnet durch Ptosis und eingeschränkte Hebung des Auges, mit autosomal-dominantem oder -rezessivem Erbgang.
Die Behandlung der angeborenen Okulomotoriusparese erfordert einen kombinierten Ansatz, der die Prävention von Amblyopie priorisiert und gleichzeitig die Verbesserung der Augenstellung und Lidposition anstrebt. Falls eine Grunderkrankung vorliegt, hat deren Behandlung höchste Priorität.
Okklusionstherapie: Zur Amblyopieprävention wird nach vollständiger Korrektur mit Brille das gesunde Auge abgedeckt. Dabei ist auf eine Verschlechterung der Sehschärfe oder eine Umkehr der Fixation des abgedeckten Auges zu achten.
Brillenverordnung: Korrektur von Refraktionsfehlern.
Prismenverordnung: Kann bei leichten Abweichungen angewendet werden.
Botulinumtoxin Typ A Injektion: Injektion in die äußeren Augenmuskeln zur Verbesserung der Augenstellung, jedoch ist die Erfolgsrate nicht konstant.
Das Ziel der Schieloperation ist es, binokulares Einfachsehen in Primärposition und beim Lesen zu ermöglichen.
Rücklagerung und Resektion der horizontalen Geraden: Da die meisten Patienten einen Exotropie aufweisen, ist dies der am häufigsten durchgeführte Eingriff.
Transposition der Horizontalmuskeln: Wird durchgeführt, um Höhenabweichungen zu korrigieren.
Abschwächung des Musculus obliquus superior: Kann in Kombination bei Höhenabweichungen eingesetzt werden.
Aufgrund der Beteiligung mehrerer Muskeln und des Vorhandenseins von abnormalen Mitbewegungen ist die Operationsplanung oft komplex.
Die Behandlung der Ptosis ist unerlässlich, um Amblyopie zu verhindern und die Möglichkeit des Binokularsehens zu gewährleisten. Allgemein wird empfohlen, vor der Lidoperation eine Schieloperation durchzuführen, da eine Operation an den vertikalen Muskeln die Lidposition verändern kann.
Stirnmuskelaufhängung
Indikation: Empfohlen bei schwerer Ptosis mit schlechter Levatorfunktion (weniger als 3–4 mm).
Aufhängematerial: Die autologe Fascia lata ist der Goldstandard. Sie wird vom lateralen Oberschenkel entnommen, was eine zweite Operationsstelle erfordert. Ab einem Alter von 3–6 Jahren kann autologes Gewebe verwendet werden.
Synthetische Materialien: Silikon etc. sind verwendbar, jedoch mit etwas höherer Rezidivrate der Ptosis.
Levatorresektion
Indikation: Wird häufig angewendet, wenn die Levatorfunktion 5 mm oder mehr beträgt.
Technik: Der Levator wird an die Vorderfläche des Tarsus vorgelagert und die Aponeurose verkürzt, um die Lidöffnung zu verstärken.
Vorteile: Keine zweite Operationsstelle erforderlich.
QIn welchem Alter sollte eine Ptosis-Operation durchgeführt werden?
A
Wenn die Ptosis die Sehachse blockiert, ist ein frühzeitiger chirurgischer Eingriff zur Vermeidung einer Amblyopie erforderlich. Bei Verwendung der autologen Fascia lata für die Stirnmuskelaufhängung wird ein Alter von 3–6 Jahren als Richtwert angesehen, aber auch früher kann eine Operation mit Fascia lata aus einer Gewebebank oder synthetischen Materialien durchgeführt werden.
6. Pathophysiologie und detaillierter Entstehungsmechanismus
Der Okulomotoriuskern ist ein komplexer Kern im Tegmentum des Mittelhirns und weist folgende Subkernstrukturen auf.
Subkern für M. rectus medialis, M. rectus inferior und M. obliquus inferior: ipsilaterale Innervation
Subkern für M. rectus superior: kontralaterale Innervation (Kreuzung innerhalb des Kerns)
Nebenkern des Musculus levator palpebrae superioris: Liegt in der Mittellinie und innerviert den beidseitigen Musculus levator palpebrae superioris (bilaterale Innervation)
Edinger-Westphal-Kern: Liegt rostral der Kernregion und innerviert den ipsilateralen Musculus sphincter pupillae und Musculus ciliaris
Der Verlauf des Nervus oculomotorius ist wie folgt.
Verläuft vom Kern im Tegmentum des Mittelhirns nach ventral
Tritt in den Subarachnoidalraum und verläuft oberhalb der A. cerebelli superior und unterhalb der A. cerebri posterior
Tritt in die laterale Wand des Sinus cavernosus ein
Tritt durch die Fissura orbitalis superior in die Orbita ein
Aufzweigung in einen oberen Ast (Musculus rectus superior, Musculus levator palpebrae superioris) und einen unteren Ast (Musculus rectus medialis, Musculus rectus inferior, Musculus obliquus inferior, parasympathische Fasern)
Im Mittelhirn verlaufen die Fasern von rostral nach kaudal in der Reihenfolge: parasympathische Fasern → Fasern für Musculus rectus inferior und Musculus obliquus inferior → Fasern für Musculus levator palpebrae superioris und Musculus rectus superior. Die parasympathischen (pupillomotorischen) Fasern verlaufen an der oberflächlichsten dorsomedialen Schicht des N. oculomotorius und sind daher besonders anfällig für Kompressionsläsionen.
Bei der angeborenen Okulomotoriusparese wird in 61–93 % der Fälle eine aberrante Regeneration beobachtet. Im Rahmen der Regeneration geschädigter Nerven kommt es zu fehlerhaften Verbindungen mit anderen als den ursprünglichen Zielmuskeln. Es können auch sekundäre Verbindungen mit dem ipsilateralen Nervus trigeminus entstehen, die sich klinisch als Mitbewegungen der Lid- und äußeren Augenmuskeln beim Kauen (okulomotorische Synkinesien) manifestieren.
Okulomotoriuslähmung mit periodischen Kontraktionen
Es handelt sich um ein seltenes Phänomen, das bei einem Teil der angeborenen Okulomotoriuslähmung beobachtet wird. In der Regel wird es kurz nach der Geburt oder innerhalb weniger Jahre bemerkt. Die vom Nervus oculomotorius innervierten Muskeln ziehen sich in regelmäßigen Abständen zusammen, wobei die Kontraktion 10 bis 30 Sekunden anhält. Während der Kontraktion kommt es zu einer Anhebung des Augenlids, einer Adduktion des Auges, einer Pupillenverengung und einer Zunahme der Akkommodation. In den Intervallen zwischen den Kontraktionen besteht eine Okulomotoriuslähmung. Der zugrunde liegende Mechanismus ist nicht geklärt.
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte aus dem Forschungsstadium)
Die Aufklärung der molekularen Mechanismen kongenitaler kranialer Nervenbewegungsstörungen (CCDDs), einschließlich der kongenitalen Okulomotoriusparese, schreitet voran.
CFEOM1 (Kongenitales Fibrose-Syndrom der äußeren Augenmuskeln Typ 1): Mutationen in KIF21A wurden als Ursache identifiziert. KIF21A kodiert für ein Kinesin-Motorprotein, das den Transport entlang von Mikrotubuli vermittelt; seine Störung führt zu einer Axonleitungsstörung des CN3.
CFEOM3 (Kongenitales Fibrose-Syndrom der äußeren Augenmuskeln Typ 3): Ursache sind Mutationen in TUBB3 (neuronenspezifisches β-Tubulin) oder TUBB2B (ein weiteres β-Tubulin). Anomalien der Mikrotubuli-Komponenten führen zu Entwicklungsstörungen des CN3 und CN4.
Diese Studien vertiefen das Verständnis der molekularen Mechanismen der Axonleitung und könnten zukünftig zur Aufklärung der Pathogenese der kongenitalen Okulomotoriusparese und zur Entwicklung neuer Therapien beitragen.
Bei der ophthalmoplegischen Migräne, einer Ursache der Okulomotoriusparese bei Kindern, wurden in der MRT entzündliche Veränderungen um den N. oculomotorius nachgewiesen, was auf die Wirksamkeit einer aktiven antiinflammatorischen Therapie hindeutet.
