眼球运动障碍
脑神经炎
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是脑神经炎？
Section titled “1. 什么是脑神经炎？”脑神经炎是脑神经发生炎症，导致神经破坏或脱髓鞘的疾病总称。可累及单条脑神经或多条脑神经同时受累。后者称为多发性脑神经炎。
多发性脑神经炎被视为吉兰-巴雷综合征（GBS）的罕见亚型。在2014年Wakerley等人提出的GBS分类中，多发性脑神经炎被定义为仅表现为眼球运动障碍和球部症状，不伴有肢体无力或共济失调1)。
多发性脑神经炎的文献综述显示，报告的20例患者中位年龄为40岁，男性占75%3)。面肌无力占70%，深腱反射正常占50%3)。当涉及眼球运动的脑神经（第III、IV、VI对）受损时，复视和眼肌麻痹成为主要症状。
Q
脑神经炎和多发性脑神经炎有什么区别？
A
脑神经炎是脑神经炎症的总称。单个脑神经受损时称为脑神经炎，多个脑神经同时受损时称为多发性脑神经炎（polyneuritis cranialis）。多发性脑神经炎被归类为GBS的罕见亚型。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”
Rho J, et al. A Case of Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy with COVID-19. Cureus. 2020. Figure 1. PMCID: PMC7785499. License: CC BY.
双眼彩色眼底照片，右眼（A）显示沿上颞侧血管弓的微动脉瘤和渗出物，以及视盘颞侧苍白，左眼（B）正常。这与本文“2. 主要症状和临床所见”部分讨论的视盘苍白相对应。
脑神经炎的自觉症状因受损的脑神经而异。主要症状如下。
- 复视：由动眼神经（第III、IV、VI脑神经）受损引起。可为水平性、垂直性或旋转性。
- 上睑下垂：由动眼神经麻痹引起。
- 面部不对称/麻木：面神经（第VII脑神经）受损导致面瘫，三叉神经（第V脑神经）受损导致面部感觉减退。
- 吞咽困难/声音变化：由舌咽神经（第IX脑神经）和迷走神经（第X脑神经）受损引起。
- 头晕/耳鸣：由内耳神经（第VIII脑神经）受损引起。
- 构音障碍：由舌下神经（第XII脑神经）受损导致舌运动障碍引起。
- 头痛：作为脑神经炎的伴随症状常见。
临床所见（医生检查确认的所见）
Section titled “临床所见（医生检查确认的所见）”下位脑神经障碍
面神经麻痹（VII）：表现为面部不对称、闭眼不全、味觉障碍。使用House-Brackmann分级评估严重程度2)。
舌下神经麻痹（XII）：可见舌萎缩、偏斜、肌束颤动1)。
球麻痹（IX、X）：引起吞咽困难、声音嘶哑、软腭偏斜。
多发性脑神经炎常出现深腱反射减弱或消失1)3)。若伴有脑膜刺激征，提示存在基础疾病如脑膜炎。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”脑神经炎的病因多种多样。主要病因分类如下。
| 分类 | 代表性病因 |
|---|---|
| 感染性 | 水痘-带状疱疹病毒、EB病毒、莱姆病、结核、梅毒、SARS-CoV-2 |
| 自身免疫性 | GBS/MFS、结节病、SLE、白塞病、MOG-AD |
| 肿瘤性 | 软脑膜肿瘤、转移性肿瘤、免疫检查点抑制剂 |
| 血管性 | 糖尿病、动脉瘤 |
| 特发性 | 特发性多发性脑神经病、肥厚性硬脑膜炎 |
在感染性原因中，莱姆病（伯氏疏螺旋体感染）很重要。神经疏螺旋体病发生在10-15%未经治疗的莱姆病患者中，表现为淋巴细胞性脑膜炎、脑神经炎和神经根炎三联征4)。
SARS-CoV-2感染后的脑神经炎也有报道。两例重症COVID-19肺炎后出现以舌下神经为主的多发性脑神经炎患者，在IVIG治疗后显著改善1)。发病机制提示为免疫介导而非直接神经侵袭1)。
作为GBS亚型的PNC中，血清抗GQ1b IgG抗体检出率为47%3)。最常见的先兆感染是肺炎支原体3)。
也有报道一例16岁患者在接种COVID-19疫苗（BNT162b2）后发生PNC2)。然而，疫苗相关神经并发症的风险远低于COVID-19感染本身2)。
Q
COVID-19与脑神经炎有关联吗？
A
已有多个报告描述了SARS-CoV-2感染后发生脑神经炎（尤其是多发性脑神经炎）的病例1)5)。发病机制被认为主要是感染后的免疫介导反应，而非病毒直接入侵。也有COVID-19疫苗接种后发病的报道，但风险低于感染本身2)。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”脑神经炎的诊断需结合临床表现、影像学检查、脑脊液检查和电生理检查。
增强MRI是最重要的检查。脑神经炎的特征性表现是受累脑神经的强化。使用CISS（稳态构成干扰）序列的MRI可以更清晰地显示脑神经。
MRI采集要点如下：
- T1加权像和T2加权像为基础
- 炎症性疾病需结合FLAIR和STIR序列
- 视神经炎采用冠状位脂肪抑制增强T1加权像有用
- 评估脱髓鞘病变时，全脑轴位FLAIR很重要
若怀疑血管性病因，应加做CTA、MRA或导管血管造影。CT可用于紧急筛查。
通过腰椎穿刺进行脑脊液检查对于确定基础疾病至关重要。
- 蛋白细胞分离（蛋白升高，细胞数正常）：提示GBS亚型1)3)
- 淋巴细胞增多：80%以上的莱姆病神经疏螺旋体病可见4)
- 炎症介质：在COVID-19相关病例中，已报道脑脊液中IL-8升高5)
| 检查 | 主要意义 |
|---|---|
| 增强MRI | 受累脑神经的强化 |
| 脑脊液检查 | 蛋白细胞分离，排除感染 |
| 神经传导检查 | 评估脱髓鞘和轴索损伤 |
| 抗体检查 | 检测抗神经节苷脂抗体 |
神经传导速度检查中，F波消失是近端脱髓鞘的早期重要表现2)。瞬目反射检查评估R1和R2反应的异常3)。
抗神经节苷脂抗体（抗GM1、抗GQ1b、抗GD1a等）的测定有助于GBS亚型的诊断3)。但抗体阴性不能排除PNC。
作为感染性病因的检查，酌情进行莱姆病血清学检查、梅毒反应、抗AQP4抗体、抗MOG抗体等检测。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”脑神经炎的治疗以针对病因疾病的个体化治疗为基础。
感染性脑神经炎的治疗
Section titled “感染性脑神经炎的治疗”- 莱姆病（神经疏螺旋体病）：标准治疗为头孢曲松静脉注射14～28天4)。口服多西环素也是一种选择。
- 梅毒：进行青霉素全身给药。若同时使用类固醇，需先排除感染。
- 疱疹病毒：推荐使用阿昔洛韦。
免疫介导性脑神经炎的治疗（作为GBS亚型的PNC）
Section titled “免疫介导性脑神经炎的治疗（作为GBS亚型的PNC）”- 静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：0.4 g/kg/日，连续5天1)3)。是作为GBS亚型的PNC的一线治疗。
- 血浆置换：对IVIG无反应时考虑使用3)。
炎性脑神经炎的治疗
Section titled “炎性脑神经炎的治疗”- 类固醇冲击疗法：甲泼尼龙1000 mg/日静脉滴注，连续3天。伴有视神经炎时尤其有效。
- 类固醇冲击疗法后，开始口服泼尼松龙0.5 mg/kg/日，每3～4天减量5～10 mg。
- 不进行单独口服类固醇治疗，因为会增加视神经炎的复发风险。
在全身使用类固醇之前，必须排除乙型肝炎等感染。
Q
脑神经炎的治疗能否期待恢复？
A
通过确定病因并进行适当治疗，许多病例的神经症状可以得到改善。在GBS亚型PNC中，许多报告显示IVIG给药后有明显改善1)3)。但是，伴有视力障碍的病例中，视功能恢复可能不完全3)。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”脑神经炎的病理生理因病因不同而异，主要机制包括以下内容。
脱髓鞘与轴突损伤
Section titled “脱髓鞘与轴突损伤”脱髓鞘是指有髓神经轴突周围的髓鞘破坏。髓鞘破坏后，跳跃传导无法进行，导致神经传导障碍。在GBS亚型PNC中，以脱髓鞘型为主，电生理学上可见F波消失、传导阻滞、远端潜伏期延长2)5)。另一方面，轴突型的特点是复合肌肉动作电位振幅降低5)。
免疫介导机制
Section titled “免疫介导机制”感染后脑神经炎中，分子模拟是重要的病理机制。由于前驱感染病原体携带的糖脂与脑神经髓鞘中的神经节苷脂结构相似，产生交叉反应性自身抗体3)。
PNC中检测到的主要抗神经节苷脂抗体是抗GQ1b IgG（47%），其次是抗GT1a和抗GD1a IgG抗体3)。这些抗体以脑神经髓鞘为靶点，引发补体介导的脱髓鞘。
SARS-CoV-2相关机制
Section titled “SARS-CoV-2相关机制”COVID-19后脑神经炎的发病机制尚未完全阐明。
De Gennaro等人（2021）报告了2例重症COVID-19肺炎后多发性脑神经炎。两例均在感染后约1个月出现神经症状，SARS-CoV-2 PCR检测已转为阴性。IVIG给药后观察到明显改善，因此得出结论，主要原因是感染后免疫介导机制，而非直接神经侵入1)。
可能的机制如下1)。
- 通过ACE2受体的神经侵入：SARS-CoV-2的刺突蛋白与中枢神经系统和周围神经系统表达的ACE2受体结合，可能从神经末梢逆行侵入。
- 免疫介导反应：发生与GBS和MFS类似的迟发性异常免疫反应。
- 细胞因子级联反应：据报道脑脊液中IL-8升高，提示炎症性细胞因子的参与5)。
Q
为什么感染后脑神经会受损？
A
感染后脑神经炎的主要机制被认为是分子模拟。病原体的糖脂与脑神经髓鞘的神经节苷脂结构相似，导致产生交叉反应性自身抗体，引发脑神经脱髓鞘3)。对IVIG的良好反应也支持这种免疫介导机制1)。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”COVID-19相关的脑神经多发性神经炎
Section titled “COVID-19相关的脑神经多发性神经炎”Manganotti等人（2021）报告了5例COVID-19患者合并GBS/PNC。其中4例接受了IVIG（0.4 g/kg，5天）治疗，神经症状得到改善。3例患者脑脊液中IL-8升高，提示存在与SARS-CoV-2感染相关的免疫介导性周围神经病变5)。
COVID-19疫苗与PNC
Section titled “COVID-19疫苗与PNC”Kulsirichawaroj等人（2022）报告了一名16岁泰国女性在首次接种BNT162b2 mRNA疫苗3小时后出现PNC的病例。她表现为右侧第V、VII、IX、X脑神经功能障碍，F波消失，右侧面神经强化。IVIG治疗后，除面瘫外所有症状在4周内恢复2)。
PNC合并视神经炎
Section titled “PNC合并视神经炎”Li等人（2023）报告了一例54岁男性PNC合并视力障碍的罕见病例。血清抗GM1和抗GD1a IgG抗体阳性，IVIG治疗后神经症状迅速改善。视力恢复需要额外使用类固醇，但一个月后双眼视力完全恢复至6/63)。文献综述显示，在32例GBS合并视神经炎的病例中，视力预后不良占47%，而神经症状预后总体良好。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- De Gennaro R, Gastaldo E, Tamborino C, et al. Selective cranial multineuritis in severe COVID-19 pneumonia: two cases and literature review. Neurol Sci. 2021;42(5):1643-1648.
- Kulsirichawaroj P, Sanmaneechai O, Wittawatmongkol O, et al. Polyneuritis cranialis associated with BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccine in a healthy adolescent. Vaccines. 2022;10(1):134.
- Li H, Li Z, Huang B, et al. Co-occurrence of polyneuritis cranialis and visual impairment: a case report and literature review. Neurol Sci. 2023;44(5):1563-1574.
- Omotosho YB, Sherchan R, Ying GW, et al. A unique case of Bannwarth syndrome in early disseminated Lyme disease. Cureus. 2021;13(4):e14680.
- Manganotti P, Bellavita G, D’Acunto L, et al. Clinical neurophysiology and cerebrospinal liquor analysis to detect Guillain-Barré syndrome and polyneuritis cranialis in COVID-19 patients: a case series. J Med Virol. 2021;93(2):766-774.