Examen sous anesthésie générale (EUA) chez l'enfant
Points clés en un coup d’œil
Section intitulée « Points clés en un coup d’œil »1. Qu’est-ce que l’examen sous anesthésie générale (EUA) chez l’enfant ?
Section intitulée « 1. Qu’est-ce que l’examen sous anesthésie générale (EUA) chez l’enfant ? »L’examen sous anesthésie générale (EUA) désigne la réalisation d’un examen ophtalmologique sous anesthésie générale ou sédation chez les jeunes enfants ou les patients non coopérants. Les nourrissons et les jeunes enfants ont des difficultés à coopérer lors de l’examen, et un calme suffisant est indispensable pour une mesure précise de la pression intraoculaire, un examen du fond d’œil et des examens électrophysiologiques. Par conséquent, chez les jeunes enfants, il est souvent difficile de réaliser une évaluation précise lors d’une simple consultation externe.
En chirurgie ophtalmologique, les personnes nécessitant une anesthésie générale sont les enfants, les personnes âgées, les interventions longues et les patients difficiles à immobiliser.
L’EUA comporte deux niveaux : la sédation procédurale, qui utilise des sédatifs et des analgésiques à des fins d’examen, et l’anesthésie générale, qui implique une perte de conscience complète.
Classification de la profondeur de l’anesthésie/sédation :
- Sédation : la conscience est préservée et les réflexes des voies respiratoires sont maintenus. Des sédatifs oraux ou en suppositoires sont utilisés, adaptés aux examens de courte durée en ambulatoire.
- Anesthésie générale : perte de conscience complète nécessitant une protection des voies respiratoires. Applicable aux examens longs et précis en salle d’opération.
L’ophtalmologiste traitant doit résumer les problèmes liés à l’anesthésie au moment de demander une anesthésie générale et consulter un anesthésiste ou un spécialiste d’une autre discipline si nécessaire.
2. Indications et signes cliniques
Section intitulée « 2. Indications et signes cliniques »
L’EUA est principalement indiquée pour les examens et maladies suivants.
Examen sous anesthésie (EUA)
Section intitulée « Examen sous anesthésie (EUA) »| Examen | Raison / Population cible |
|---|---|
| Examen du fond d’œil | Dépistage du rétinoblastome, examen du fond d’œil détaillé chez les nourrissons et les enfants non coopératifs |
| Mesure de la pression intraoculaire | Diagnostic et suivi du glaucome congénital. Utilisation du tonomètre de Goldmann ou du Tonopen |
| Examen de réfraction (sous cycloplégie) | Évaluation des erreurs de réfraction dans l’ésotropie infantile et le glaucome congénital |
| Biométrie ultrasonore (mesure de la longueur axiale) | Évaluation de la progression du glaucome congénital |
| ERG (électrorétinogramme) | Évaluation de la fonction rétinienne dans l’achromatopsie, la cécité nocturne stationnaire congénitale, etc. |
| VEP (potentiel évoqué visuel) | Évaluation objective de l’amblyopie et des maladies du nerf optique |
| Mesure du diamètre cornéen et gonioscopie | Diagnostic et suivi du glaucome congénital |
Principales maladies cibles
Section intitulée « Principales maladies cibles »- Rétinoblastome : l’EUA est indispensable pour un dépistage régulier du fond d’œil. Chez les enfants à haut risque, des EUA répétés sont nécessaires dès le plus jeune âge1).
- Glaucome congénital : réalisation complète de la tonométrie, de la mesure du diamètre cornéen, de la gonioscopie et de la mesure de la longueur axiale pour le diagnostic et le suivi.
- Cataracte congénitale : utilisée pour l’évaluation préopératoire et le suivi postopératoire.
- Maladies nécessitant ERG/VEP : évaluation objective possible dans le diagnostic électrophysiologique de l’achromatopsie, de la cécité nocturne stationnaire congénitale et de l’amblyopie.
Patients cibles
Section intitulée « Patients cibles »Les principaux patients cibles sont les nourrissons non coopératifs et les patients atteints de troubles du développement. L’EUA est choisie lorsque la précision suffisante ne peut être obtenue lors d’une consultation externe normale.
Points à vérifier pendant l’examen
Section intitulée « Points à vérifier pendant l’examen »Évaluer systématiquement la pression intraoculaire (en tenant compte de la baisse due aux anesthésiques), le diamètre cornéen, la profondeur de la chambre antérieure, l’angle iridocornéen, le fond d’œil et la longueur axiale. Dans le glaucome congénital, la comparaison avec le diamètre cornéen normal du nouveau-né (environ 10 mm) et à 1 an (environ 11,5 mm) est un indicateur diagnostique.
3. Évaluation préopératoire et gestion de la sécurité
Section intitulée « 3. Évaluation préopératoire et gestion de la sécurité »Les urgences pédiatriques pouvant survenir dans la salle d’examen ou la salle d’opération ophtalmologique comprennent : ① la dépression respiratoire et circulatoire due aux sédatifs et analgésiques, ② l’anaphylaxie à tout médicament, ③ la bradycardie symptomatique et l’arrêt cardiaque dus au réflexe oculocardiaque (ROC). Avant l’intervention, chaque risque doit être évalué et une préparation appropriée doit être effectuée.
Évaluation préopératoire du système respiratoire
Section intitulée « Évaluation préopératoire du système respiratoire »Les symptômes de rhume juste avant une intervention chirurgicale augmentent l’hyperréactivité des voies respiratoires. Il est souhaitable de reporter l’anesthésie générale de 2 à 4 semaines après la guérison du rhume. Chez les enfants en particulier, l’hyperréactivité des voies respiratoires peut provoquer un laryngospasme lors de l’intubation ou une détérioration de l’état respiratoire due à une hypersécrétion. En l’absence d’urgence, envisager un report après consultation avec l’anesthésiste.
Évaluation du risque de difficultés d’accès aux voies aériennes
Section intitulée « Évaluation du risque de difficultés d’accès aux voies aériennes »Chez les patients chez qui une difficulté de gestion des voies aériennes est prévue, organiser les points suivants avant l’opération et consulter le service d’anesthésie.
- Syndrome de Down: tendance à associer micrognathie, macroglossie et trachéomalacie laryngée
- Autres syndromes chromosomiques: évaluation des risques en fonction des complications individuelles
- Hypertrophie adénoïdienne et amygdalite: risque de difficulté de ventilation due à une sténose des voies aériennes
Critères de jeûne préopératoire
Section intitulée « Critères de jeûne préopératoire »| Aliment | Durée de jeûne |
|---|---|
| Eau claire | 2 heures |
| Lait maternel | 4 heures |
| Lait maternisé | 6 heures |
| Repas léger | 6 heures |
Les symptômes du rhume augmentent l’hyperréactivité des voies respiratoires, ce qui accroît le risque de laryngospasme et d’hypersécrétion lors de l’intubation. Si l’urgence n’est pas absolue, il est souhaitable de reporter l’intervention de 2 à 4 semaines après la guérison du rhume. La décision doit être prise en concertation avec l’anesthésiste.
4. Examens réalisés sous EUA
Section intitulée « 4. Examens réalisés sous EUA »Mesure de la pression intraoculaire
Section intitulée « Mesure de la pression intraoculaire »Utiliser un tonomètre à aplanation de Goldmann ou un Tonopen. Les anesthésiques généraux (anesthésiques inhalés, propofol, etc.) abaissent la pression intraoculaire, il faut donc interpréter les mesures avec prudence. Pour la mesure de la pression intraoculaire dans le glaucome développemental, il est recommandé de mesurer juste après le réveil ou sous anesthésie légère.
Mesure du diamètre cornéen
Section intitulée « Mesure du diamètre cornéen »Dans le glaucome développemental, l’élargissement du diamètre cornéen est un indicateur important pour le diagnostic et le suivi. Le diamètre cornéen normal d’un nouveau-né est d’environ 10 mm, et à 1 an, d’environ 11,5 mm, servant de référence pour l’évaluation.
Examen de l’angle iridocornéen
Section intitulée « Examen de l’angle iridocornéen »Utiliser un verre de contact direct (lentille de Koeppe, etc.). Évaluer les anomalies de l’angle de la chambre antérieure dans le glaucome congénital (membrane de Barkan, etc.).
Examen du fond d’œil
Section intitulée « Examen du fond d’œil »Réaliser un examen du fond d’œil à grand angle sous mydriase à l’aide d’un ophtalmoscope indirect. En cas de rétinoblastome, associer une indentation sclérale pour examiner la périphérie rétinienne.
Biométrie ultrasonore
Section intitulée « Biométrie ultrasonore »Effectuer une mesure de la longueur axiale par échographie en mode A. Ceci est important pour évaluer la progression du glaucome congénital, en comparant les mesures au fil du temps pour déterminer l’évolution de la maladie.
ERG (électrorétinogramme)
Section intitulée « ERG (électrorétinogramme) »L’ERG en champ total permet d’évaluer objectivement la fonction rétinienne. Il est indispensable pour le diagnostic de l’achromatopsie et de la cécité nocturne stationnaire congénitale, et est nécessaire sous EUA chez les nourrissons qui ne peuvent rester calmes.
VEP (potentiel évoqué visuel)
Section intitulée « VEP (potentiel évoqué visuel) »Utilisé pour évaluer la fonction de la voie visuelle. Utile comme dépistage objectif de l’amblyopie et des maladies du nerf optique.
Examen de la réfraction
Section intitulée « Examen de la réfraction »Évalue les anomalies de réfraction par skiascopie sous cycloplégie. Utilisé pour l’évaluation de la réfraction dans l’ésotropie infantile et le suivi du glaucome congénital.
5. Méthodes de sédation et d’anesthésie
Section intitulée « 5. Méthodes de sédation et d’anesthésie »5-a. Approche sans sédatif (première intention)
Section intitulée « 5-a. Approche sans sédatif (première intention) »La méthode de prévention la plus efficace est de ne pas utiliser de sédatif. Selon l’âge, le développement et la personnalité de l’enfant, il est important de réduire l’anxiété du patient avec la coopération de la famille (assentiment éclairé et préparation).
Préparation par âge :
- Nouveau-nés et nourrissons précoces : envelopper dans une serviette ou un lange, utiliser une tétine
- Nourrissons tardifs : présence des parents, jouets sonores ou lumineux pour distraire
- Enfants d’âge scolaire : explication de la nécessité et du contenu de l’examen, proposition d’options
5-b. Sédation pour procédure ambulatoire
Section intitulée « 5-b. Sédation pour procédure ambulatoire »Lorsque la sédation pour procédure ambulatoire est choisie pour un examen court en consultation externe, les médicaments suivants sont utilisés.
| Médicament | Nom commercial | Forme galénique | Dosage |
|---|---|---|---|
| Triclofos sodique | Tricloryl® | Sirop | 20 à 80 mg/kg (max 2 g) |
| Hydrate de chloral | Esclere® | Suppositoire / lavement | 30 à 50 mg/kg (max 1,5 g) |
| Phénobarbital | Wakobital® | Suppositoire | 4 à 7 mg/kg |
| Hydroxyzine | Atarax®-P | Injection | 1 mg/kg |
| Diazépam | Cercine® | Injection | 0,3 à 0,5 mg/kg (max 1 mg/kg) |
| Midazolam | Dormicum® | Injection | 0,1 à 0,3 mg/kg |
5-c. Anesthésie générale
Section intitulée « 5-c. Anesthésie générale »L’anesthésie générale est choisie pour les examens précis ou de longue durée en salle d’opération, ou lorsque la sédation est insuffisante.
Anesthésiques inhalatoires :
- Le sévoflurane et le desflurane sont utilisés. Le mécanisme principal est la suppression neuronale par potentialisation des signaux vers les récepteurs GABA et les canaux potassiques.
- Les contre-indications et précautions des anesthésiques inhalés sont les suivantes.
| Médicament | Contre-indication/Précaution |
|---|---|
| Halothane | Antécédent d’hépatite d’origine inconnue |
| Isoflurane | Asthme sévère/bronchospasme |
| Sévoflurane | Insuffisance rénale |
Agents d’induction :
- Le propofol, le thiopental, l’étomidate, etc. sont utilisés. Ils ont un effet de réduction de la pression intraoculaire.
Protoxyde d’azote (N₂O) :
- Il est contre-indiqué pendant 4 à 6 semaines après un échange de gaz intravitréen.
5-d. Critères de sortie après sédation
Section intitulée « 5-d. Critères de sortie après sédation »Assurer une période d’observation minimale de 30 minutes à 1 heure à l’hôpital.
L’EUA est indiquée chez les nourrissons et les jeunes enfants qui ne peuvent pas coopérer à un examen normal, pour le dépistage du fond d’œil dans le rétinoblastome, pour la mesure de la pression intraoculaire et l’examen de l’angle dans le glaucome congénital, et pour les examens électrophysiologiques comme l’ERG ou le VEP.
Tous les sédatifs comportent un risque de dépression respiratoire. Les médicaments injectables ont en outre un effet dépresseur circulatoire. Une excitation ou une instabilité peuvent persister jusqu’à 24 heures après la sédation ; il faut conseiller aux parents de surveiller l’enfant et d’éviter les accidents après le retour à la maison.
L’hyperthermie maligne était auparavant considérée comme une contre-indication à l’anesthésie générale, mais elle est désormais réalisable avec une planification préalable appropriée, notamment en évitant les médicaments déclencheurs (suxaméthonium, anesthésiques par inhalation). La décision doit être prise en concertation avec l’anesthésiste.
6. Caractéristiques anatomiques de l’enfant et physiologie anesthésique
Section intitulée « 6. Caractéristiques anatomiques de l’enfant et physiologie anesthésique »Caractéristiques anatomiques des voies aériennes de l’enfant
Section intitulée « Caractéristiques anatomiques des voies aériennes de l’enfant »Les voies respiratoires des nourrissons et des jeunes enfants présentent les caractéristiques suivantes, ce qui augmente les risques de prise en charge par rapport aux adultes.
- Étroitesse des voies respiratoires : risque élevé d’obstruction par les sécrétions
- Affaissement de la base de la langue : la tête étant grande et la nuque courte, l’affaissement de la base de la langue est fréquent
- Position haute du larynx : le larynx se situe au niveau C3-4, ce qui présente un risque d’inhalation
En raison de ces caractéristiques, une attention particulière à la gestion des voies respiratoires est nécessaire lors de l’anesthésie générale chez l’enfant.
Mécanisme du réflexe oculo-cardiaque (ROC)
Section intitulée « Mécanisme du réflexe oculo-cardiaque (ROC) »La compression ou la traction sur le globe oculaire ou l’orbite stimule le nerf trijumeau (branche ophtalmique V1) comme voie afférente, formant un arc réflexe qui provoque une inhibition cardiaque (bradycardie, arythmie, arrêt cardiaque) via le centre vagal. Chez l’enfant, l’incidence et l’intensité sont plus élevées que chez l’adulte.
En prophylaxie ou en traitement, administrer de l’atropine à 0,02 mg/kg. L’arrêt de la manipulation oculaire ou orbitaire permet généralement une récupération rapide, mais dans les cas graves, l’administration d’atropine est nécessaire. L’injection de bupivacaïne sous la capsule de Tenon pourrait réduire l’incidence du réflexe oculocardiaque.
Effets des anesthésiques généraux sur la pression intraoculaire
Section intitulée « Effets des anesthésiques généraux sur la pression intraoculaire »Les agents d’induction (propofol, thiopental, étomidate) et les anesthésiques inhalés (sévoflurane, etc.) diminuent la pression intraoculaire. La mesure de la pression intraoculaire dans le glaucome congénital est préférable juste après le réveil ou sous anesthésie légère en raison de cet effet pharmacologique. Le choix du moment de la mesure est crucial pour une évaluation précise de la pression intraoculaire.
Considérations pour les maladies nécessitant des anesthésies générales répétées
Section intitulée « Considérations pour les maladies nécessitant des anesthésies générales répétées »Pour les maladies nécessitant des examens sous anesthésie répétés, comme le rétinoblastome, une surveillance hospitalière post-sédation (au moins 30 minutes à 1 heure) doit être effectuée à chaque fois. Il est important de discuter régulièrement avec l’anesthésiste des risques anesthésiques cumulés.
7. Recherches récentes et perspectives futures
Section intitulée « 7. Recherches récentes et perspectives futures »Effets des anesthésiques sur le développement neurologique des enfants
Section intitulée « Effets des anesthésiques sur le développement neurologique des enfants »Il est débattu que des anesthésies générales répétées pendant la petite enfance peuvent affecter le développement neurologique. C’est une question particulièrement importante dans les maladies nécessitant des EUA répétés, comme le rétinoblastome, et des preuves supplémentaires sont nécessaires à l’avenir.
Progrès des approches non sédatives
Section intitulée « Progrès des approches non sédatives »Des recherches sont en cours sur les adaptations des examens ophtalmologiques pour les patients ayant des besoins spéciaux, tels que les troubles du développement et les troubles du spectre autistique. Des approches comportementales et des considérations pour l’hypersensibilité sensorielle sont développées pour éviter l’EUA.
Développement des appareils d’examen portables
Section intitulée « Développement des appareils d’examen portables »La généralisation des caméras de fond d’œil portatives et des appareils d’ERG portables pourrait réduire la fréquence des EUA. La possibilité de réaliser des examens plus précis en consultation externe devrait réduire les risques liés à l’anesthésie générale.
8. Références
Section intitulée « 8. Références »- American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020.
- American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(4):S1-S126.
- Gupta Y, Shanmugam C, K P, Mandal S, Tandon R, Sharma N. Pediatric keratoconus. Surv Ophthalmol. 2025;70(2):296-330. PMID: 39396644.