فحص الأطفال تحت التخدير العام (EUA)

نقاط رئيسية في لمحة

الفحص تحت التخدير العام (EUA) هو إجراء لإجراء فحص عيون تحت التخدير العام أو التخدير لدى الأطفال الصغار أو المرضى غير المتعاونين.
المؤشرات الرئيسية هي فحص الورم الأرومي الشبكي، تشخيص ومراقبة الجلوكوما الخلقية، والفحوصات الفيزيولوجية الكهربية مثل ERG و VEP.
التحضير غير الدوائي (الموافقة المستنيرة) هو الخيار الأول، مع تعديلات حسب العمر والنمو.
للتخدير الخارجي، يُستخدم تريكلوفوس الصوديوم (20-80 ملغم/كغم) أو هيدرات الكلورال (30-50 ملغم/كغم)، ولكن جميع المهدئات تحمل خطر تثبيط التنفس.
يحدث منعكس العين القلبي (OCR) عند الأطفال أكثر من البالغين، ويُعالج بالأتروبين 0.02 ملغم/كغم.
بعد نزلة البرد، يُنظر في تأجيل الإجراء لمدة 2-4 أسابيع بسبب فرط استجابة مجرى الهواء.
بعد التخدير، يُسمح للمريض بالعودة إلى المنزل بعد التأكد من ثلاثة أمور: مجرى الهواء مفتوح، استعادة الوعي، والقدرة على شرب الماء.

1. ما هو الفحص تحت التخدير العام (EUA) للأطفال؟

الفحص تحت التخدير العام (EUA) هو إجراء فحص عيون باستخدام التخدير العام أو المهدئات للأطفال الصغار أو المرضى غير المتعاونين. يصعب تعاون الرضع والأطفال الصغار أثناء الفحص، والهدوء التام ضروري لقياس ضغط العين بدقة، وفحص قاع العين، والفحوصات الفيزيولوجية الكهربية. لذلك، غالبًا ما يكون التقييم الدقيق صعبًا في العيادة الخارجية العادية للأطفال الصغار.

في جراحة العيون، يشمل المرشحون للتخدير العام الأطفال وكبار السن والعمليات الطويلة والمرضى الذين يصعب تثبيتهم.

أثناء EUA، هناك مرحلتان: التخدير الإجرائي (procedural sedation) باستخدام المهدئات والمسكنات بغرض الفحص، والتخدير العام (general anesthesia) مع فقدان كامل للوعي.

تصنيف عمق التخدير/التسكين:

التسكين (sedation): يبقى الوعي موجودًا وتُحفظ ردود فعل مجرى الهواء. تُستخدم المهدئات عن طريق الفم أو التحاميل، ويُطبق في الفحوصات القصيرة في العيادة الخارجية.
التخدير العام: فقدان كامل للوعي مع الحاجة إلى حماية مجرى الهواء. يُستخدم في الفحوصات الطويلة والدقيقة في غرفة العمليات.

يقوم طبيب العيون المعالج بتجميع المشكلات المتعلقة بالتخدير عند طلب التخدير العام، ويستشير أخصائي التخدير أو غيره من الأخصائيين حسب الحاجة.

2. المؤشرات والنتائج السريرية

قياس ضغط العين باستخدام مقياس ضغط العين المحمول أثناء الفحص تحت التخدير العام (EUA) لطفل

Yüksel Elgin C, et al. Validation of iCare IC200 tonometry during natural sleep in children under 3 years with glaucoma: reducing anesthesia dependence in clinical monitoring. BMC Ophthalmol. 2025. Figure 2. PMCID: PMC12797597. License: CC BY.

طفل مستلقٍ على ظهره مع قناع تخدير، ويقوم الطبيب بقياس ضغط العين باستخدام مقياس ضغط العين المحمول مع إمساك الجفن. يوضح هذا الإجراء التقييمي النموذجي الذي يتم إجراؤه أثناء الفحص تحت التخدير العام (EUA).

المؤشرات الرئيسية للفحص تحت التخدير العام (EUA) هي الفحوصات والأمراض التالية:

فحوصات التخدير الموضعي للعين (EUA)

الفحص	السبب/الفئة المستهدفة
فحص قاع العين	فحص قاع العين الدقيق للرضع والأطفال غير المتعاونين، مثل فحص الورم الأرومي الشبكي
قياس ضغط العين	تشخيص ومتابعة الجلوكوما الخلقية. استخدام مقياس غولدمان أو تونوبين
فحص الانكسار (تحت تأثير شلل العضلة الهدبية)	تقييم خطأ الانكسار في الحول الداخلي الطفلي والجلوكوما التطورية
القياس الحيوي بالموجات فوق الصوتية (قياس طول المحور البصري)	تقييم تقدم الجلوكوما التطورية
تخطيط كهربية الشبكية (ERG)	تقييم وظيفة الشبكية في عمى الألوان الكلي والعمى الليلي الخلقي الثابت وغيرهما
VEP (جهد مستثار بصري)	تقييم موضوعي للحول وأمراض العصب البصري
قياس قطر القرنية وفحص زاوية العين	تشخيص ومتابعة الجلوكوما الخلقية

مجموعات الأمراض الرئيسية المستهدفة

ورم أرومة الشبكية: الفحص الدوري لقاع العين تحت التخدير ضروري. يحتاج الأطفال عاليو الخطورة إلى فحوصات متكررة تحت التخدير منذ سن مبكرة ¹⁾.
الجلوكوما الخلقية: يتم إجراء قياس ضغط العين وقياس قطر القرنية وفحص زاوية العين وقياس طول المحور العيني بشكل شامل لتشخيص وتقييم التقدم.
إعتام عدسة العين الخلقي: يُستخدم للتقييم قبل الجراحة ومتابعة ما بعد الجراحة.
الأمراض التي تتطلب تخطيط كهربية الشبكية (ERG) أو الجهد البصري المحرض (VEP): يمكن إجراء تقييم موضوعي في التشخيص الفيزيولوجي الكهربائي لعمى الألوان الكلي، والعمى الليلي الخلقي الثابت، والحول.

المرضى المستهدفون

المرضى المستهدفون هم الرضع غير المتعاونين والمرضى الذين يعانون من إعاقات في النمو. يتم اختيار الفحص تحت التخدير (EUA) عندما لا يمكن تحقيق دقة كافية في الفحص الخارجي المعتاد.

نقاط التأكيد أثناء الفحص

تقييم منهجي لضغط العين (مع مراعاة الانخفاض الناتج عن المخدر الموضعي)، وقطر القرنية، وعمق الغرفة الأمامية، ونتائج فحص الزاوية، ونتائج فحص قاع العين، وطول المحور البصري. في الجلوكوما الخلقية، تكون مقارنة قطر القرنية مع الأطفال حديثي الولادة الطبيعيين (حوالي 10 مم) وعند عمر سنة واحدة (حوالي 11.5 مم) مؤشرًا تشخيصيًا.

3. التقييم قبل الجراحة وإدارة السلامة

تشمل حالات الطوارئ لدى الأطفال التي قد تحدث في عيادة العيون أو غرفة العمليات: ① تثبيط الجهاز التنفسي والدورة الدموية بسبب المهدئات والمسكنات، ② الحساسية المفرطة لأي دواء، ③ بطء القلب المصحوب بأعراض أو توقف القلب بسبب منعكس العين القلبي (OCR). يجب تقييم كل خطر قبل الجراحة والتحضير المناسب.

التقييم قبل الجراحة للجهاز التنفسي

تزيد أعراض البرد قبل الجراحة مباشرة من فرط استجابة الشعب الهوائية. يُفضل تأجيل التخدير العام لمدة 2-4 أسابيع بعد تحسن البرد. خاصة عند الأطفال، قد يؤدي فرط استجابة الشعب الهوائية إلى تشنج الحنجرة أثناء التنبيب أو تدهور الحالة التنفسية بسبب الإفرازات الزائدة. إذا لم تكن الحالة طارئة، يُنظر في التأجيل بعد التشاور مع طبيب التخدير.

تقييم خطر صعوبة تأمين مجرى الهواء

في المرضى المتوقع أن يكون تأمين مجرى الهواء صعبًا، يجب تنظيم النقاط التالية قبل العملية واستشارة طبيب التخدير.

متلازمة داون: غالبًا ما ترتبط بصغر الفك، تضخم اللسان، ولين الرغامى والحنجرة
الاضطرابات الصبغية الأخرى: تقييم المخاطر وفقًا للمضاعفات الفردية
تضخم اللحمية وتضخم اللوزتين: خطر صعوبة التهوية بسبب تضيق مجرى الهواء

معايير الصيام قبل الجراحة

المادة المتناولة	مدة الصيام
الماء الصافي	ساعتان
حليب الأم	4 ساعات
حليب صناعي	6 ساعات
وجبة خفيفة	6 ساعات

Q هل يجب تأجيل الفحص تحت التخدير (EUA) إذا كان المريض مصابًا بنزلة برد؟

تؤدي أعراض البرد إلى زيادة فرط استجابة الشعب الهوائية، مما يزيد من خطر تشنج الحنجرة أو الإفرازات المفرطة أثناء التنبيب. إذا لم تكن الحالة طارئة، يُفضل تأجيل الإجراء لمدة 2-4 أسابيع بعد تحسن البرد. يُتخذ القرار بالتشاور مع طبيب التخدير.

4. الفحوصات التي تُجرى تحت التخدير (EUA)

قياس ضغط العين

يُستخدم مقياس توتر العين لغولدمان أو تونوبين. نظرًا لأن أدوية التخدير العام (مثل التخدير الاستنشاقي والبروبوفول) تخفض ضغط العين، يجب توخي الحذر عند تفسير القراءات. يُوصى بقياس ضغط العين فور الاستيقاظ أو تحت التخدير الخفيف في حالات الجلوكوما التطورية.

قياس قطر القرنية

في الجلوكوما التطورية، يُعد توسع قطر القرنية مؤشرًا مهمًا للتشخيص والمتابعة. يبلغ قطر قرنية المولود الطبيعي حوالي 10 مم، وعند عمر سنة حوالي 11.5 مم كمرجع للتقييم.

فحص زاوية العين

استخدم منظار الزاوية المباشر (مثل عدسة كوب). تقييم تشوهات بنية الزاوية في الجلوكوما الخلقية (مثل غشاء باركان).

فحص قاع العين

إجراء فحص قاع العين واسع الزاوية باستخدام منظار العين غير المباشر تحت توسيع الحدقة. في حالة الورم الأرومي الشبكي، يتم استخدام ضغط الصلبة لفحص الشبكية المحيطية بدقة.

القياسات الحيوية بالموجات فوق الصوتية

قياس طول المحور العيني باستخدام الموجات فوق الصوتية من النمط A. مهم لتقييم تطور الجلوكوما الخلقية، ويتم تحديد تقدم المرض من خلال مقارنة القياسات على مر الزمن.

تخطيط كهربية الشبكية (ERG)

يتم تقييم وظيفة الشبكية بشكل موضوعي باستخدام تخطيط كهربية الشبكية لكامل المجال البصري. وهو ضروري لتشخيص عمى الألوان الكلي والعمى الليلي الخلقي الثابت، ويحتاج الرضع الذين لا يستطيعون البقاء هادئين إلى فحص تحت التخدير.

جهد الإثارة البصري

يُستخدم لتقييم وظيفة المسار البصري. وهو مفيد كفحص موضوعي للحول وضعف العصب البصري.

فحص الانكسار

يتم تقييم خطأ الانكسار باستخدام طريقة التظليل تحت تأثير شلل العضلة الهدبية. يُستخدم لتقييم خطأ الانكسار في الحول الداخلي عند الرضع ومتابعة الجلوكوما التطورية.

5. طرق التخدير والتسكين

5-أ. نهج بدون استخدام المهدئات (الخيار الأول)

أكثر طرق الوقاية فعالية هي “عدم استخدام المهدئات”. من المهم تخفيف قلق الطفل حسب العمر والنمو والشخصية، مع التعاون مع الأسرة (الموافقة المستنيرة والإعداد).

الإعداد حسب العمر:

حديثو الولادة والرضع المبكرون: لف الطفل بمنشفة أو بطانية، استخدام اللهاية
الرضع المتأخرون: مرافقة الوالدين، استخدام ألعاب تصدر أصواتًا أو أضواء
الأطفال في سن المدرسة: شرح ضرورة الفحص ومحتواه، تقديم الخيارات

5-ب. التخدير للإجراءات الخارجية

عند اختيار التخدير للإجراءات الخارجية للفحوصات القصيرة في العيادات الخارجية، تُستخدم الأدوية التالية.

الدواء	الاسم التجاري	الشكل الصيدلاني	الجرعة
تريكولوفوس الصوديوم	تريكولوريل®	شراب	20-80 ملغم/كغم (الحد الأقصى 2 غم)
كلورال هيدرات	إسكلير®	تحميلة أو حقنة شرجية	30-50 ملغم/كغم (الحد الأقصى 1.5 غم)
فينوباربيتال	واكوبيتال®	تحميلة	4-7 ملغم/كغم
هيدروكسيزين	أتاراكس®-P	حقن	1 ملغم/كغم
ديازيبام	سيرسين®	حقن	0.3-0.5 ملغم/كغم (الحد الأقصى 1 ملغم/كغم)
ميدازولام	دورميكام®	حقن	0.1-0.3 ملغم/كغم

5-ج. التخدير العام

يتم اختيار التخدير العام للفحوصات الدقيقة أو الطويلة في غرفة العمليات، أو عندما لا يكون التخدير كافيًا.

مخدرات الاستنشاق:

يستخدم سيفوفلوران وديسفلوران وغيرها. الآلية الرئيسية هي التثبيط العصبي من خلال تعزيز الإشارات إلى مستقبلات GABA وقنوات البوتاسيوم.
موانع وملاحظات التخدير الاستنشاقي هي كما يلي:

الدواء	موانع/ملاحظات
هالوثان	تاريخ من اعتلال الكبد غير المفسر
إيزوفلوران	ربو شديد/تشنج قصبي
سيفوفلوران	اختلال وظائف الكلى

أدوية التخدير التمهيدي:

يُستخدم البروبوفول والثيوبنتال والإيتوميديت وغيرها. هذه الأدوية لها تأثير خافض لضغط العين.

أكسيد النيتروز (غاز الضحك):

يمنع استخدامه لمدة 4-6 أسابيع بعد استبدال الغاز داخل الجسم الزجاجي.

5-د. معايير الخروج بعد التخدير

يجب توفير فترة مراقبة داخل المستشفى لمدة 30 دقيقة إلى ساعة على الأقل.

Q ما هي الحالات التي تحتاج إلى فحص تحت التخدير (EUA) لدى الأطفال؟

في حالة الرضع والأطفال الصغار الذين يصعب التعاون معهم في الفحص الروتيني، أو عند الحاجة إلى فحص قاع العين لورم الشبكية، أو فحص ضغط العين وزاوية العين لجلوكوما الطفولة، أو الفحوصات الفيزيولوجية الكهربية مثل ERG و VEP، يكون الفحص تحت التخدير مناسبًا.

Q ما هي الآثار الجانبية للأدوية المهدئة؟

جميع الأدوية المهدئة تحمل خطر تثبيط التنفس. الأدوية الحقنية لها أيضًا تأثير مثبط للدورة الدموية. قد يستمر الشعور بالإثارة أو الدوار لمدة تصل إلى 24 ساعة بعد التخدير، ويجب توجيه الوالدين بعدم ترك الطفل دون مراقبة بعد العودة إلى المنزل لتجنب الحوادث.

Q هل يمكن إجراء التخدير العام إذا كان هناك تاريخ عائلي لفرط الحرارة الخبيث؟

كان فرط الحرارة الخبيث يُعتبر سابقًا موانعًا للتخدير العام، ولكن يمكن إجراؤه حاليًا تحت خطة مناسبة مثل تجنب الأدوية المحفزة (سكساميثونيوم، أدوية التخدير الاستنشاقي). يجب مناقشة الأمر مع طبيب التخدير لتحديد الإجراء المناسب.

6. الخصائص التشريحية للأطفال وفسيولوجيا التخدير

الخصائص التشريحية للمجرى التنفسي للأطفال

تتميز مجاري الهواء لدى الرضع والأطفال الصغار بالخصائص التالية، مما يزيد من مخاطر إدارتها مقارنة بالبالغين.

ضيق المجرى التنفسي: خطر انسداد بالإفرازات مرتفع
انخفاض قاعدة اللسان: بسبب كبر حجم الرأس وقصر الرقبة الخلفية، يسهل حدوث انخفاض قاعدة اللسان
ارتفاع الحنجرة: تقع الحنجرة عند مستوى الفقرات الرقبية C3-4، مما يشكل خطر الشفط

نظرًا لهذه الخصائص، تتطلب إدارة مجرى الهواء عناية خاصة أثناء التخدير العام للأطفال.

آلية منعكس العين القلبي (OCR)

يشكل الضغط أو الجر على مقلة العين أو الحجاج عصبًا ثلاثي التوائم (الفرع العيني V1) كمسار وارد، مما يحفز مركز العصب المبهم ويسبب تثبيطًا قلبيًا (بطء القلب، عدم انتظام ضربات القلب، توقف القلب) عبر قوس منعكس. يحدث هذا بشكل أكثر تواترًا وشدة لدى الأطفال مقارنة بالبالغين.

كإجراء وقائي، يُعطى الأتروبين بجرعة 0.02 مغ/كغ قبل الجراحة أو عند حدوث المنعكس. عادةً ما يزول المنعكس بسرعة عند إيقاف التلاعب بمقلة العين أو الحجاج، ولكن في الحالات الشديدة قد يحتاج إلى إعطاء الأتروبين. هناك تقارير تشير إلى أن حقن البوبيفاكايين تحت محفظة تينون يساهم في تقليل معدل حدوث منعكس العين والقلب.

تأثير أدوية التخدير العام على ضغط العين

تخفض أدوية التخدير الوريدي (بروبوفول، ثيوبنتال، إيتوميدات) وأدوية التخدير الاستنشاقي (سيفوفلوران وغيره) ضغط العين. يعود السبب في تفضيل قياس ضغط العين فور الاستيقاظ أو تحت التخدير الخفيف في حالات الجلوكوما الخلقية إلى هذا التأثير الدوائي. لذلك، يعد اختيار توقيت القياس أمرًا مهمًا لتقييم دقيق لضغط العين.

اعتبارات للأمراض التي تتطلب تخديرًا عامًا متكررًا

في الأمراض التي تتطلب فحصًا تحت التخدير بشكل متكرر مثل الورم الأرومي الشبكي، يجب إجراء مراقبة داخل المستشفى بعد التخدير (لمدة 30 دقيقة على الأقل إلى ساعة) في كل مرة. من المهم مناقشة مخاطر التخدير المتراكمة بانتظام مع طبيب التخدير.

7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية

تأثير أدوية التخدير على النمو العصبي للأطفال

يناقش إمكانية تأثير التخدير العام المتكرر في مرحلة الطفولة المبكرة على النمو العصبي. هذا موضوع يجب مراعاته بشكل خاص في الأمراض التي تتطلب تخديرًا متكررًا مثل الورم الأرومي الشبكي، وهناك حاجة إلى تراكم الأدلة في المستقبل.

التقدم في النهج غير المهدئ

يجري البحث في طرق فحص العيون للمرضى ذوي الاحتياجات الخاصة مثل اضطرابات النمو واضطراب طيف التوحد. تتقدم الجهود لتجنب الفحص تحت التخدير العام من خلال الأساليب السلوكية ومراعاة الحساسية الحسية.

تطور أجهزة الفحص المحمولة

قد يؤدي انتشار كاميرات قاع العين المحمولة وأجهزة تخطيط كهربية الشبكية المحمولة إلى تقليل الحاجة إلى الفحص تحت التخدير العام. من المتوقع أن يتيح الفحص الدقيق في العيادات الخارجية تقليل مخاطر التخدير العام.

8. المراجع

American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(4):S1-S126.
Gupta Y, Shanmugam C, K P, Mandal S, Tandon R, Sharma N. Pediatric keratoconus. Surv Ophthalmol. 2025;70(2):296-330. PMID: 39396644.