Обследование под общей анестезией (EUA) у детей

Ключевые моменты

Обследование под общей анестезией (EUA) — это метод, при котором офтальмологическое обследование проводится под общей анестезией или седацией у маленьких детей или некооперативных пациентов.
Основными показаниями являются скрининг ретинобластомы, диагностика и наблюдение врожденной глаукомы, а также электрофизиологические исследования, такие как ЭРГ и ВЗП.
Препарация без седации (информированное согласие) является первым выбором, с адаптацией в зависимости от возраста и развития.
Для амбулаторной седации используются трихлорфос натрия (20–80 мг/кг) или хлоралгидрат (30–50 мг/кг), но все седативные средства несут риск угнетения дыхания.
Глазосердечный рефлекс (ГСР) у детей возникает чаще, чем у взрослых, и лечится атропином в дозе 0,02 мг/кг.
После простуды из-за гиперреактивности дыхательных путей следует рассмотреть отсрочку на 2–4 недели.
После седации пациента отпускают домой только после подтверждения проходимости дыхательных путей, восстановления сознания и способности пить.

1. Что такое осмотр под общей анестезией (EUA) у детей?

Осмотр под общей анестезией (EUA) означает проведение офтальмологического обследования под общей анестезией или седацией у маленьких детей или некооперативных пациентов. Младенцы и дети младшего возраста с трудом сотрудничают при осмотре, и для точного измерения внутриглазного давления, осмотра глазного дна и электрофизиологических исследований необходимо полное спокойствие. Поэтому у маленьких детей точная оценка часто затруднительна при обычном амбулаторном осмотре.

В офтальмохирургии общая анестезия требуется детям, пожилым людям, при длительных операциях и пациентам, которых трудно иммобилизовать.

EUA включает два уровня: процедурную седацию с использованием седативных и анальгетических средств для обследования и общую анестезию с полной потерей сознания.

Классификация глубины анестезии/седации:

Седация: сознание сохранено, рефлексы дыхательных путей сохранены. Используются пероральные или ректальные седативные средства, подходит для кратковременных амбулаторных обследований.
Общая анестезия: полная потеря сознания, требующая защиты дыхательных путей. Применяется для длительных и точных исследований в операционной.

Лечащий врач-офтальмолог на этапе запроса общей анестезии должен обобщить проблемы, связанные с анестезией, и при необходимости проконсультироваться с анестезиологом или специалистом другого профиля.

2. Показания и клинические проявления

Измерение внутриглазного давления у ребенка под общей анестезией с помощью портативного тонометра во время осмотра под наркозом (EUA)

Yüksel Elgin C, et al. Validation of iCare IC200 tonometry during natural sleep in children under 3 years with glaucoma: reducing anesthesia dependence in clinical monitoring. BMC Ophthalmol. 2025. Figure 2. PMCID: PMC12797597. License: CC BY.

Ребенок лежит на спине в наркозной маске, а медицинский работник удерживает веко и измеряет внутриглазное давление с помощью портативного тонометра. Это иллюстрирует типичную оценочную процедуру, проводимую под общей анестезией (EUA).

EUA в основном показана для следующих обследований и заболеваний.

Показания к исследованию под наркозом (EUA)

Исследование	Причина / Целевая группа
Исследование глазного дна	Скрининг ретинобластомы, детальное исследование глазного дна у младенцев и неконтактных детей
Измерение внутриглазного давления	Диагностика и наблюдение врожденной глаукомы. Использование тонометра Гольдмана или Tonopen
Рефракционное исследование (под циклоплегией)	Оценка аномалий рефракции при младенческом сходящемся косоглазии и врожденной глаукоме
Ультразвуковая биометрия (измерение длины оси глаза)	Оценка прогрессирования врожденной глаукомы
ЭРГ (электроретинограмма)	Оценка функции сетчатки при ахроматопсии, врожденной стационарной ночной слепоте и др.
ВЗП (зрительные вызванные потенциалы)	Объективная оценка амблиопии и заболеваний зрительного нерва
Измерение диаметра роговицы и гониоскопия	Диагностика и наблюдение врожденной глаукомы

Основные целевые группы заболеваний

Ретинобластома: EUA необходима для регулярного скрининга глазного дна. У детей с высоким риском требуются повторные EUA с раннего возраста¹⁾.
Врожденная глаукома: комплексное проведение тонометрии, измерения диаметра роговицы, гониоскопии и измерения длины оси глаза для диагностики и оценки динамики.
Врожденная катаракта: используется для предоперационной оценки и послеоперационного наблюдения.
Заболевания, требующие ЭРГ/ЗВП: возможна объективная оценка при электрофизиологической диагностике ахроматопсии, врожденной стационарной ночной слепоты и амблиопии.

Целевые пациенты

Основными целевыми пациентами являются некооперативные младенцы и пациенты с нарушениями развития. EUA выбирается, когда при обычном амбулаторном осмотре невозможно обеспечить достаточную точность.

Пункты проверки во время обследования

Систематически оценивайте внутриглазное давление (с учетом снижения под действием анестетиков), диаметр роговицы, глубину передней камеры, состояние угла, данные офтальмоскопии и длину оси. При врожденной глаукоме сравнение с нормальным диаметром роговицы новорожденного (около 10 мм) и в возрасте 1 года (около 11,5 мм) является диагностическим показателем.

3. Предоперационная оценка и обеспечение безопасности

К неотложным состояниям у детей, которые могут возникнуть в офтальмологическом кабинете или операционной, относятся: ① угнетение дыхания и кровообращения вследствие применения седативных и анальгетических препаратов, ② анафилаксия на любой препарат, ③ симптоматическая брадикардия и остановка сердца вследствие глазосердечного рефлекса (ГСР). Перед операцией необходимо оценить каждый риск и провести соответствующую подготовку.

Предоперационная оценка дыхательной системы

Симптомы простуды непосредственно перед операцией повышают гиперреактивность дыхательных путей. Желательно отложить общую анестезию на 2–4 недели после выздоровления от простуды. Особенно у детей гиперреактивность дыхательных путей может вызвать ларингоспазм при интубации или ухудшение дыхательного статуса из-за избыточной секреции. При отсутствии срочности рассмотрите отсрочку после консультации с анестезиологом.

Оценка риска трудной интубации

Хромосомные аномалии, такие как синдром Дауна, которые часто требуют офтальмологического обследования или лечения, имеют высокую частоту осложнений, затрудняющих обеспечение проходимости дыхательных путей и масочную вентиляцию, включая микрогнатию, макроглоссию и ларингеальную трахеомаляцию. Аденоидная гипертрофия и гипертрофия миндалин также повышают риск трудной интубации в экстренных ситуациях. Важно предоставить достаточную информацию анестезиологическому отделению перед операцией.

У пациентов с ожидаемой трудной интубацией необходимо перед операцией систематизировать следующие пункты и проконсультироваться с анестезиологом.

Синдром Дауна: частое сочетание микрогнатии, макроглоссии и ларингеальной трахеомаляции
Другие хромосомные аномалии: оценка риска в зависимости от индивидуальных осложнений
Аденоидная гипертрофия и гипертрофия миндалин: риск затруднения вентиляции из-за сужения дыхательных путей

Критерии голодания

Принимаемая пища/жидкость	Время голодания
Чистая вода	2 часа
Грудное молоко	4 часа
Искусственное молоко	6 часов
Легкая еда	6 часов

Q Следует ли отложить EUA при простуде?

Симптомы простуды повышают гиперреактивность дыхательных путей, что увеличивает риск ларингоспазма и избыточной секреции при интубации. При отсутствии срочности желательно отложить процедуру на 2–4 недели после выздоровления от простуды. Решение принимается после консультации с анестезиологом.

4. Обследования, проводимые под EUA

Измерение внутриглазного давления

Используйте тонометр Гольдмана или Tonopen. Общие анестетики (ингаляционные анестетики, пропофол и др.) снижают внутриглазное давление, поэтому при интерпретации показаний требуется осторожность. При измерении внутриглазного давления при развивающейся глаукоме рекомендуется проводить измерение сразу после пробуждения или под поверхностной анестезией.

Измерение диаметра роговицы

При развивающейся глаукоме увеличение диаметра роговицы является важным показателем для диагностики и наблюдения. Нормальный диаметр роговицы у новорожденного составляет около 10 мм, в возрасте 1 года — около 11,5 мм, что используется в качестве эталона для оценки.

Гониоскопия

Используйте прямой гониоскоп (линза Кеппе и т.д.). Оцените аномалии угла передней камеры при врожденной глаукоме (мембрана Баркана и т.д.).

Исследование глазного дна

Проведите широкоугольное исследование глазного дна под мидриазом с помощью непрямого офтальмоскопа. При ретинобластоме комбинируйте со склеральным вдавлением для осмотра периферической сетчатки.

Ультразвуковая биометрия

Проведите измерение длины оси глаза с помощью А-режима ультразвука. Это важно для оценки прогрессирования врожденной глаукомы; сравнивайте измерения с течением времени для определения прогрессирования заболевания.

ЭРГ (электроретинограмма)

Полноценная ЭРГ позволяет объективно оценить функцию сетчатки. Она незаменима для диагностики ахроматопсии и врожденной стационарной ночной слепоты, а у младенцев, которые не могут сохранять спокойствие, требуется проведение под EUA.

VEP (зрительные вызванные потенциалы)

Используется для оценки функции зрительного пути. Полезен как объективный скрининг при амблиопии и заболеваниях зрительного нерва.

Исследование рефракции

Оценка аномалий рефракции методом скиаскопии под циклоплегией. Применяется для оценки рефракции при младенческой эзотропии и наблюдении за врожденной глаукомой.

5. Методы седации и анестезии

5-a. Подход без седативных средств (первый выбор)

Наиболее эффективный метод профилактики — не использовать седативные препараты. В зависимости от возраста, развития и характера ребенка важно снижать тревогу пациента с помощью семьи (информированное согласие и подготовка).

Подготовка по возрасту:

Новорожденные и ранние младенцы: завернуть в полотенце или пеленку, использовать пустышку
Поздние младенцы: присутствие родителей, отвлечение игрушками со звуком или светом
Школьники: объяснение необходимости и содержания обследования, предложение вариантов

5-b. Седация при амбулаторных процедурах

Если для кратковременного амбулаторного исследования выбрана седация при амбулаторных процедурах, используются следующие препараты.

Препарат	Торговое название	Лекарственная форма	Дозировка
Триклофос натрия	Триклорил®	Сироп	20–80 мг/кг (макс. 2 г)
Хлоралгидрат	Эсклере®	Суппозиторий / клизма	30–50 мг/кг (макс. 1,5 г)
Фенобарбитал	Вакобитал®	Суппозиторий	4–7 мг/кг
Гидроксизин	Атаракс®-P	Инъекция	1 мг/кг
Диазепам	Серцин®	Инъекция	0,3–0,5 мг/кг (макс. 1 мг/кг)
Мидазолам	Дормикум®	Инъекция	0,1–0,3 мг/кг

5-c. Общая анестезия

Общая анестезия выбирается для точных или длительных исследований в операционной, или когда седация недостаточна.

Ингаляционные анестетики :

Используются севофлуран и десфлуран. Основным механизмом является нейрональное подавление за счет усиления сигналов к ГАМК-рецепторам и калиевым каналам.
Противопоказания и меры предосторожности для ингаляционных анестетиков следующие.

Препарат	Противопоказание/Меры предосторожности
Галотан	Заболевание печени неизвестной этиологии в анамнезе
Изофлуран	Тяжелая астма/бронхоспазм
Севофлуран	Нарушение функции почек

Препараты для вводного наркоза:

Используются пропофол, тиопентал, этомидат и др. Они снижают внутриглазное давление.

Закись азота (N₂O):

Противопоказана в течение 4–6 недель после замены внутриглазного газа.

5-d. Критерии выписки после седации

Перед выпиской необходимо проверить следующие три пункта: ① дыхательные пути проходимы, а показатели гемодинамики стабильны, ② уровень сознания вернулся к исходному до седации, ③ прием воды не вызывает проблем. Поскольку возбуждение или неустойчивость могут сохраняться до 24 часов после выписки, проинструктируйте родителей внимательно следить за ребенком, чтобы избежать несчастных случаев дома и вне дома.

Обеспечьте период наблюдения в стационаре не менее 30 минут – 1 часа.

Q Каким детям требуется EUA?

EUA показана младенцам и детям младшего возраста, которые не могут сотрудничать при обычном осмотре, для скрининга глазного дна при ретинобластоме, измерения внутриглазного давления и гониоскопии при врожденной глаукоме, а также для электрофизиологических исследований, таких как ЭРГ или ЗВП.

Q Какие побочные эффекты имеют седативные препараты?

Все седативные препараты несут риск угнетения дыхания. Инъекционные препараты дополнительно оказывают угнетающее действие на кровообращение. Возбуждение или головокружение могут сохраняться до 24 часов после седации; после возвращения домой родителям следует рекомендовать наблюдать за ребенком и избегать несчастных случаев.

Q Возможна ли общая анестезия при наличии семейного анамнеза злокачественной гипертермии?

Ранее злокачественная гипертермия считалась противопоказанием к общей анестезии, но в настоящее время она возможна при соответствующем предварительном планировании, включая избегание триггерных препаратов (суксаметоний, ингаляционные анестетики). Решение должно приниматься после консультации с анестезиологом.

6. Анатомические особенности детей и физиология анестезии

Анатомические особенности дыхательных путей у детей

Дыхательные пути младенцев и детей раннего возраста имеют следующие особенности, что повышает риски при управлении по сравнению со взрослыми.

Узость дыхательных путей: высокий риск обструкции секретом
Западение корня языка: из-за большой головы и короткой шеи легко происходит западение корня языка
Высокое расположение гортани: гортань находится на уровне C3-4, что создает риск аспирации

Из-за этих особенностей при общей анестезии у детей требуется особое внимание к управлению дыхательными путями.

Механизм глазосердечного рефлекса (ГСР)

Сдавление или тракция глазного яблока или орбиты стимулирует тройничный нерв (глазничная ветвь V1) в качестве афферентного пути, образуя рефлекторную дугу, которая через центр блуждающего нерва вызывает угнетение сердца (брадикардию, аритмию, остановку сердца). У детей это происходит чаще и интенсивнее, чем у взрослых.

Для профилактики или лечения вводят атропин в дозе 0,02 мг/кг. Прекращение манипуляций на глазном яблоке или орбите обычно приводит к быстрому восстановлению, но в тяжелых случаях требуется введение атропина. Сообщается, что инъекция бупивакаина под тенонову капсулу может снизить частоту глазосердечного рефлекса.

Влияние общих анестетиков на внутриглазное давление

Препараты для индукции (пропофол, тиопентал, этомидат) и ингаляционные анестетики (севофлуран и др.) снижают внутриглазное давление. Измерение внутриглазного давления при врожденной глаукоме предпочтительно проводить сразу после пробуждения или при поверхностной анестезии из-за этого фармакологического эффекта. Для точной оценки внутриглазного давления важен выбор времени измерения.

Особенности заболеваний, требующих повторных общих анестезий

При заболеваниях, требующих повторных осмотров под наркозом, таких как ретинобластома, необходимо каждый раз проводить наблюдение в стационаре после седации (не менее 30 минут – 1 часа). Важно регулярно обсуждать с анестезиологом кумулятивные риски анестезии.

7. Новейшие исследования и перспективы

Влияние анестетиков на нервно-психическое развитие детей

Обсуждается возможность того, что повторные общие анестезии в раннем детстве могут влиять на нервно-психическое развитие. Это особенно важный вопрос при заболеваниях, требующих повторных EUA, таких как ретинобластома, и требует накопления дополнительных доказательств в будущем.

Прогресс в неседативных подходах

Проводятся исследования по адаптации офтальмологических обследований для пациентов с особыми потребностями, такими как нарушения развития и расстройства аутистического спектра. Разрабатываются поведенческие подходы и учет сенсорной гиперчувствительности для избегания EUA.

Развитие портативного диагностического оборудования

Распространение портативных фундус-камер и портативных ЭРГ-устройств может снизить частоту необходимости в EUA. Возможность более точных амбулаторных обследований позволит снизить риски общей анестезии.

8. Список литературы

American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(4):S1-S126.
Gupta Y, Shanmugam C, K P, Mandal S, Tandon R, Sharma N. Pediatric keratoconus. Surv Ophthalmol. 2025;70(2):296-330. PMID: 39396644.